懸吊法X-Cone單孔腹腔鏡與傳統三孔腹腔鏡行膽囊切除的對比研究▲

包 川 祖 存

(1 四川省大邑縣人民醫院普外一科，大邑縣 611330；2 中國人民解放軍西部戰區總醫院第一門診部，成都市 610011)

腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)因其創傷小、恢復快等優點，已成為治療膽囊良性疾病的金標準。傳統腹腔鏡膽囊切除術會在腹壁留下多個明顯瘢痕，經自然腔道內鏡手術(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)及單孔腹腔鏡手術(laparoendoscopic single-site surgery，LESS)是目前研究與臨床應用的熱點[1-2]。實施LESS難度較高，需要術者具有豐富的腹腔鏡手術經驗，而膽囊底部縫線懸吊可更好地暴露術野，降低手術操作難度。X-Cone系專為LESS所設計的穿刺鞘，本研究對懸吊法X-Cone單孔腹腔鏡和傳統三孔腹腔鏡進行對比分析。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月至2018年3月收治的膽囊息肉或膽囊結石患者170例為觀察對象，隨機分為觀察組和對照組，各85例。觀察組男48例，女37例；年齡(51.3±9.2)歲；膽囊結石56例，膽囊息肉29例。對照組男53例，女32例；年齡(52.2±8.6)歲；膽囊結石52例，膽囊息肉33例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：術前均經彩超或CT檢查確診；經本院倫理委員會批準，患者知情同意；術前麻醉評估均能耐受氣管插管全身麻醉。排除標準：既往有上腹部手術史；合并膽道梗阻性疾病；近1個月有膽囊炎急性發作，膽囊周圍炎癥重，膽囊壁厚>5 mm；膽囊有可能癌變；合并嚴重心肺疾病無法耐受手術；有麻醉及手術禁忌證。

1.2 器械 單孔X-Cone、加長5 mm腹腔鏡、可彎曲腹腔鏡器械(德國，STORZ公司)及普通腹腔鏡器械(德國，WOLF公司)。

1.3 手術方法 兩組均采用氣管內插管靜吸復合麻醉，CO2氣腹壓為11～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。手術主刀均為具有20年以上腹腔鏡手術經驗的同一術者。麻醉師、扶鏡手、巡回護士、手術護士隨機分配。術者、扶鏡者位于患者左腹側，顯示器位于患者右側。患者體位取仰臥位，操作時體位為頭高20°～30°，左傾20°。

1.3.1 觀察組 予懸吊法X-Cone單孔腹腔鏡行膽囊切除。患者仰臥位，于臍部做一2 cm弧形切口，逐層進腹，置入單孔X-Cone腹腔鏡操作通道后，建立氣腹，從下通道置入加長5 mm腹腔鏡，右側工作通道置入常規直分離鉗或加長預彎型電鉤，左側工作通道置入彎曲的無創抓鉗。改變為操作體位，經操作孔用持針器將7號絲線送入腹腔，鏡下“8”字縫合膽囊底部漿肌層，用腹膜縫合器從右鎖骨中線肋緣下刺入腹腔，將腹腔內縫線帶出固定于腹壁，使膽囊底部懸吊于右上方，牽拉膽囊肝緣，顯露膽囊區，術者向右上方提抓膽囊，暴露膽囊三角區，解剖膽囊三角，游離膽囊管、膽囊動脈，于中央工作通道置入生物夾鉗將其分別夾閉并切斷，逆順結合游離完整切除膽囊，膽囊床創面電凝徹底止血。經臍部切口取出膽囊，切口逐層用可吸收線縫合。

1.3.2 對照組 予傳統三孔腹腔鏡行膽囊切除。分別經臍上緣、劍突下和右側鎖骨中線肋緣下切口穿刺置入腹腔鏡操作器械，解剖膽囊三角，游離結扎，離斷膽囊管及膽囊動脈，切除膽囊。

1.4 觀察指標 記錄兩組手術時間、術中出血量、標本取出時間、術后疼痛評分、術后胃腸道功能恢復時間、并發癥及切口美容滿意度評分。術后疼痛采用視覺模擬評分法(VAS)評估：在紙上劃出一條長為10 cm的橫線，橫線的一端為0表示沒有疼痛，另一端加10表示劇烈疼痛。

1.5 統計學方法 采用SPSS 19.0統計學軟件處理數據，計數資料用例數(n)或百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料用均數±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 術中情況比較 兩組患者術中出血量比較，差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組手術時間長于對照組，標本取出時間明顯短于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術中情況比較 (x±s)

2.2 術后情況比較 觀察組術后VAS評分低于對照組，胃腸功能恢復時間短于對照組，切口美容滿意度評分高于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后情況比較 (x±s)

2.3 并發癥情況 兩組患者均成功完成手術，術中均未出現膽道、胃腸道損傷。術后隨訪0.5～2年均未發生膽漏、腹腔大出血、胃腸道損傷等嚴重并發癥。

3 討 論

單孔腹腔鏡手術是目前較前沿的微創手術，手術器械及設備經臍部進入腹腔后，可利用臍部天然皮膚皺褶隱藏手術切口瘢痕。由于臍是人體天然的瘢痕，所以又被稱為“無瘢痕手術”。單孔腹腔鏡手術具有突出的微創性、美觀性等特點，減少了患者心理創傷，是一種有前景的新技術。但微創必須保證手術安全，若犧牲手術安全，冒險行微創手術是不值得的。傳統三孔腹腔鏡行膽囊切除術時，術者左手拿鉗子經患者右肋緣下腋前線穿刺孔夾持膽囊，將膽囊及肝臟上抬，可充分暴露術野并使組織保持一定張力，有利于局部組織的分離。單孔腹腔鏡膽囊手術由于所有器械經臍部同一通道進入腹腔，器械間相互影響限制，無法將膽囊及肝臟有效上抬，術野暴露差，如遇膽囊粘連或肝葉肥大時操作十分困難，易造成副損傷[3]。改良單孔手術使其可以有效暴露術野，增加手術的可操作性，這一直是我們研究的課題。我科先后到齊魯醫院等多家單孔腹腔鏡開展較早的醫院參觀學習，發現采用膽囊底部縫線懸吊技術可解決這一問題，手術操作較安全、容易，同時不增加手術切口、創傷較小、經濟且易于掌握。

本研究結果顯示，觀察組手術時間長于對照組(P<0.05)，究其原因可能是單孔腹腔鏡技術1個通道、3個器械，相互之間平行，易對手術操作造成干擾；操作方向與既往的操作方向存在差異[4-6]。筆者使用德國KARL STORZ型單孔腹腔鏡設備，其彎型器械較傳統直型腹腔鏡器械在使用和操作過程中具有一定的差異，仍需不斷摸索、熟悉和掌握，特別在解剖膽囊三角，游離膽囊動脈、結扎膽囊管和膽囊動脈等精細操作中消耗了大量的時間[7]。但隨著單孔腹腔鏡手術量的增加，主刀者臨床操作逐步熟練，手術時間會逐漸縮短[8]。本研究中，兩組術中出血量比較，差異無統計學意義(P>0.05)。因臍部切口較大，觀察組術中取出標本時間明顯短于對照組，觀察組術后切口VAS評分低于對照組，術后胃腸功能恢復較快，術后切口美容滿意度評分高于對照組(P<0.05)。由此可見，單孔腹腔鏡雖較傳統腹腔鏡手術時間增加了，但在取標本時間、術后疼痛、術后胃腸功能恢復以及術后切口美容等方面更具優勢。

綜上所述，經臍單孔腹腔鏡技術是追求腹腔鏡向“超微創”甚至“無創化”過渡的產物，該技術較傳統的腹腔鏡膽囊切除更具微創性[9-10]。隨著臨床經驗的不斷積累，單孔腹腔鏡技術也會不斷優化和改進，其創傷小、恢復快、切口美容等優勢更加明顯，具有極高的應用推廣價值。