腹腔鏡下經肛全直腸系膜切除術的臨床應用價值

張 陳 魏 健 付召君 馮會和 田小軍 王鄧超 胡 楠

(四川省自貢市第四人民醫院普外一科，自貢市 643000)

我國直腸腫瘤的發病率不斷攀升，且低位直腸癌占比較高[1-2]，達60%～70%。隨著醫學的進步與患者需求的增加，臨床對低位直腸癌的根治和保肛處理提出了更高的要求。直腸癌的主要治療方式以手術為主，目前廣泛開展的腹腔鏡直腸癌手術，是在傳統的腹腔鏡下，進行低位直腸癌遠端直腸分離，該操作常常會因盆腔空間狹小而導致操作困難，不能進行淋巴結的徹底清掃，甚至需要在下腹部行輔助切口協助完成。目前開展的經肛全直腸系膜切除術(transanal total mesorectal excision，Ta-TME)具有其獨特優勢，根據有無腹腔鏡的輔助，Ta-TME可分為完全Ta-TME和腹腔鏡輔助Ta-TME，后者又稱為經腹經肛TME，這種腹腔鏡輔助的Ta-TME，腹部沒有輔助切口，且手術方式安全可靠，具有一定的優越性[3-5]。本研究對兩組各25例低位直腸癌患者分別采用傳統腹腔鏡下輔助切口的直腸前切除術與腹腔鏡輔助下Ta-TME進行治療，對兩組術中、術后、隨訪結果進行對比分析。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年10月至 2018年6月我科收治的50例低位直腸癌患者的臨床資料。納入標準：(1)低位直腸癌(術前病理確診為直腸癌，腫瘤距齒狀線≤5.0 cm)；(2)腫瘤的TNM分期：T1-T2N0-N1M0，T3期腫瘤超過直腸周徑1/2周，患者及家屬拒絕術前新輔助放化療；(3)患者及家屬同意參與本研究；(4)患者能夠耐受腹腔鏡手術。50例患者中男34例，女16例，年齡(52.94±2.52)歲，術前常規進行腸鏡及病理檢查發現，病灶均距離肛門4～5 cm，均為腺癌，TNM分期Ⅰ期3例，Ⅱ期 27例，Ⅲ期20例。將患者隨機分為研究組和對照組，各25例，對照組采取傳統腹腔鏡下直腸前切除術，研究組采取腹腔鏡輔助Ta-TME手術。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法 兩組患者均于全麻氣管插管下實施奧林巴斯3D腹腔鏡手術，采用 5孔法手術，于臍下建立1 cm觀察孔，右側腹、右下腹、左側腹、左下腹分別建立0.5 cm、1.0 cm、1.0 cm、0.5 cm操作孔。女性患者常規懸吊子宮，術中先進行腸系膜下血管解剖， 分離夾閉后切斷，視長度需要決定是否游離松解脾曲。腹部區域操作者在腔鏡下采用超聲刀分離直腸全系膜與直腸后間隙，直至直腸全系膜游離。

1.2.1 研究組 應用TAMIS-TME平臺技術，患者取截石位，消毒肛門，擴肛后置入固定器，先在直視下測量腫瘤下緣距離，確定荷包縫合位置， 行全層荷包縫合，將國產康威單孔通道置入肛管，縫合固定，連接CO2，壓力為15 mmHg，使用5 mm的30°腹腔鏡，提起荷包縫合的線尾，在縫線下方0.5～1 cm處，使用電鉤銳性分離骶前間隙，然后向側方分離，最后分離直腸前壁，分離到達腹膜返折水平與經腹組的分離相延續，去除單孔通道。將游離的直腸、乙狀結腸拉出肛門外，在距腫瘤10～15 cm處切斷直腸和/或部分乙狀結腸，移去標本。沖洗盆腔，近端結腸消毒后置入康迪公司的28.5 mm吻合器，釘座荷包縫合以備吻合使用，直腸殘端在肛門處以可吸收縫線行荷包縫合，術區再次沖洗消毒后，自肛門放入吻合器，旋出連接桿，連接釘座后檢查無扭轉，擊發完成吻合。

1.2.2 對照組 同樣采用超聲刀游離直腸后間隙，并使直腸全系膜游離，遠端直腸的切斷方法有兩種：(1)使用腹腔鏡下切割閉合器閉合切斷；(2)在下腹正中做輔助小切口，使用開腹用切割閉合器閉合。近端的處理：均通過在下腹正中做一長5～6 cm輔助小切口，使用保護套保護切口，拖出直腸癌段標本，待吻合的乙狀結腸斷端置入釘座后，做荷包縫合，經肛門置入吻合器身，使中心桿從做荷包縫合的直腸斷端中央穿出，使中心桿及釘座對接，檢查無扭轉，擊發完成吻合。兩組患者均使用溫鹽水4 000 mL沖洗腹盆腔后，于盆腔置引流管，縫合穿刺孔及輔助小切口 。

1.3 觀察指標 (1)對比兩組手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目；(2)對比兩組術后肛門排氣時間、術后早期活動時間、術后住院時間、總住院費用；(3)比較兩組術后外周靜脈血栓、肺部感染、切口感染、吻合口漏、腸梗阻等并發癥發生情況；(4)術后通過門診、電話、微信隨訪記錄半年、1 年內復發率及生存率。

1.4 統計學方法 采用SPSS 14.0統計學軟件對數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差(x±s)表示， 組間比較采用t檢驗；計數資料以例數(n)或百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 手術總體情況 所有患者均成功完成手術，其中TNM分期Ⅲ期中有3例(對照組2例、研究組1例)患者術中發現腸管有較嚴重充血水腫，行末段回腸雙腔預防性造瘺術，其余患者均行一期吻合。

2.2 術中情況比較 研究組手術時間、術中出血量均少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組淋巴結清掃數目比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.3 術后情況比較 研究組術后肛門排氣時間、術后下床活動時間、術后住院時間、住院費用均短于或少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者術中觀察指標比較 (x±s)

表2 兩組患者術后觀察指標比較 (x±s)

2.3 手術并發癥比較 研究組并發癥發生率為12.00%(3/25)，低于對照組的48.00%(12/25)，兩組比較，差異有統計學意義(χ2=7.714；P=0.006)。見表3。

表3 兩組患者手術并發癥比較 [n(%)]

2.5 手術預后比較 研究組術后1年復發率為0，對照組為8.00%(2/25)，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者的術后1年死亡率均為0。

3 討 論

隨著腹腔鏡在直腸癌手術中的廣泛運用，其獨特的優勢更為突顯，首先表現在手術視野圖像的放大作用上，這使得解剖結構更易辨別，手術操作入路更精準，能更好地識別和保護盆腔神經叢；其次，腹腔鏡手術器械的更新換代，也為腹腔鏡直腸癌手術提供了有力的幫助。文獻[6-7]顯示，標準的腹腔鏡結直腸癌手術符合腫瘤根治的原則。本研究中對照組患者采用傳統的腹腔鏡手術方式，會因為患者盆腔狹窄在分離腫瘤、超低位切除，甚至吻合時，存在操作困難的問題。而研究組患者采用腹腔鏡下腹腔內游離，經肛分離拖出式的手術方式 ，更容易進行直腸切除閉合，而且超低位吻合更容易保留肛門，解決因盆腔狹窄導致的手術操作困難，并且拖出后在直視下操作處理，更確切地保證腫瘤切緣的陰性，提高了腫瘤切除率。再者，在低位、超低位直腸癌遠端分離操作中，經肛入路協同分離，提高了保肛率[8]。對照組采用傳統的腹腔鏡下直腸前切除術，如腫瘤位置位于極低位，術中無法使用內鏡閉合器切斷遠端直腸，則需在下腹部做一長5～6 cm輔助性小切口，輔助施行手術；而研究組采取經肛門拖出式切斷吻合法，結果顯示，研究組的手術時間、術后下床活動時間、肛門排氣時間、術后住院時間更短，術中出血量更少，術后外周靜脈血栓、切口感染、肺部感染、吻合口漏、腸梗阻等并發癥相對更少，術后隨訪其復發率更低。

研究組的腹腔鏡輔助下Ta-TME手術能更好地區分解剖層次，保護盆腔神經叢和肛門括約肌，提高了操作過程中的準確性、安全性[9]。腹腔鏡下和經肛分離完成后，經肛門做荷包縫合，在縫線下方環形切斷直腸，對端全層吻合，手術中視野顯露清晰，在直視下進行吻合，縫合效果確切；而對照組的傳統方式在盆腔內暴露不佳，吻合時操作空間狹小，容易發生吻合不佳。研究組25例中僅一例發生吻合口漏。若為超低保肛手術時，Ta-TME優勢更明顯，當吻合口在齒狀線附近時，Ta-TME吻合能確保吻合完整、均勻；而對照組采用傳統的腹腔鏡下直腸前切除術術式，由于直腸腫瘤下端過于靠近齒狀線，游離通常不充分，吻合時易發生吻合環不完整，或出現吻合的薄弱區，從而增高吻合口漏的發生率。腹腔鏡輔助下Ta-TME使用經肛門拖出吻合術，手術標本經自然腔道-肛門取出，符合經自然腔道的外科手術，腹部無輔助切口，手術創傷更小、恢復更快，患者可更早進入放化療的治療單元，更好地提高術后生存率[10]。研究組經過肛門將腸管及腫瘤拖出后判定癌灶位置，更好確定切緣，充分保證腫瘤遠端切緣的陰性，必要時還可以進行術中冰凍病理檢查確認切緣陰性，更能得到高質量的組織標本，為診斷提供更準確的病理分期，而且可增加保肛概率。傳統腹腔鏡下直腸前切除手術在做輔助切口時，由于氣腹反復建立與消除，導致輔助切口及穿刺切口發生腫瘤細胞種植轉移的概率增加，而Ta-TME經肛門拖出式吻合則不存在此種情況[11]。腹腔鏡輔助下Ta-TME在切斷遠端直腸時不使用切割閉合器，而傳統腔鏡下直腸前切除手術在狹窄骨盆內通常會使用兩顆或多顆切割閉合釘，因而對照組的住院費用明顯更高。腹腔鏡輔助下Ta-TME可以由兩組人員經腹、經肛同時進行手術，明顯縮短手術時間，更利于患者恢復。

腹腔鏡輔助下Ta-TME操作需要較長的學習曲線。Ta-TME手術對操作者解剖知識的熟悉程度要求較高，對初學者難度較大[12]。有人提出Ta-TME經肛門區操作，取出標本會增加吻合口附近感染率和腫瘤細胞的種植率[13]。我們的處理對策：(1)對吻合段腸管常規使用稀釋的碘伏、溫鹽水沖洗，以減少術后種植轉移的概率，并在拖出前使用腔鏡保護套先套住該腸段。(2)對腫瘤體積較大不易拖出者，則選擇在下腹部切口取出標本。

綜上所述，腹腔鏡輔助下Ta-TME治療低位直腸癌較傳統腹腔鏡下直腸前切除術更具有優勢，表現為患者手術和住院時間縮短、術后恢復快、并發癥少、治療費用更低，并且安全可靠，具有較高的應用價值和推廣意義。