影響剖宮產瘢痕妊娠發生的危險因素分析▲

劉一萍 黃建邕 莫 堅 鄭惠冰

(廣西醫科大學第五附屬醫院暨南寧市第一人民醫院婦科，南寧市 530022)

剖宮產瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)發生于曾接受剖宮產分娩的女性，是指再次妊娠時，受精卵著床于子宮下段原行剖宮產的部位，并繼續生長與發育[1]。由于瘢痕處的子宮內膜較薄，隨著受精卵發育以及妊娠周期延長，極有可能發生瘢痕破裂，進而誘發大出血[2]。CSP是臨床上較為少見的異位妊娠，屬于剖宮產后的遠期不良事件。瘢痕妊娠的概念最早是由Larsen首次提出。有學者提出瘢痕妊娠在臨床上的發生率約為6.1/10 000，且其診斷率亦隨著臨床超聲檢查儀器設備的改良和醫生診斷水平的提高而提高[3]。CSP的發病原因及病理機制尚未明確，一般認為與種植于瘢痕組織處的絨毛物質相關，而該絨毛組織常表現出較強的破壞子宮肌層及侵襲血管的能力，從而使機體發生動靜脈瘺，最終誘發子宮破裂，引起機體大出血，更有甚者會威脅患者的生命健康[4]。但是，目前臨床上尚未形成一套科學及合理的瘢痕妊娠預警機制，故早期實施相應的介入干預手段，以降低瘢痕妊娠及相關并發癥的發生率，能節省醫療資源以及減輕患者的軀體痛苦。筆者本次擬設計病例對照研究，在全面收集多維度資料的基礎上，篩選CSP的相關危險因素，以便為CSP的防治提供理論依據。現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2016年6月至2018年6月我院收治的48例CSP患者為研究組，納入標準：(1)均經腹腔鏡或宮腔鏡手術以及對手術標本行病理活檢確診為CSP，診斷依據參照人民衛生出版社發行的第8版《婦產科學》教材中關于該病的診斷標準；(2)有2次及以上的瘢痕妊娠患者以第1次瘢痕妊娠為主；(3)病歷資料完整，信息包括既往手術史、年齡、職業、學歷、切口類型及剖宮產次數、初次妊娠年齡、人工流產次數、距末次剖宮產或流產時間、本次妊娠期是否出現過陰道出血情況。根據病例對照研究的設計要求，選取51例同期有剖宮產史但再次妊娠未出現瘢痕妊娠者作為對照組，納入標準：(1)患者曾有過剖宮產史，但本次屬于正常妊娠；(2)病史資料與研究組相對應，且各方面信息均完整。研究組年齡19～45(32.8±4.1)歲；職業：公務員12例、企事業單位13例、個體職業11例、農民9例、無業3例。對照組年齡19～45(33.3±5.2)歲；職業：公務員11例、企事業單位14例、個體職業14例、農民10例、無業2例。兩組在年齡和職業方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 分組標準 在本次調研中，根據我國教育部所推行的學歷制度，將高學歷定義為具有大專及以上文憑者，將低學歷者定義為高中及以下者。本次調研將盆腹腔手術史的手術內容歸納為：涉及腹腔臟器相關手術；卵巢、輸卵管手術；子宮縱隔、黏膜下肌瘤及宮腔息肉手術。

1.3 調查表的設定 通過萬方、知網、維普等國內數據庫以及PubMed國外數據庫查找有關瘢痕妊娠可能的危險因素，并據此設計剖宮產瘢痕妊娠發生的危險因素調查表，調查信息包括生育史、患者基本信息、既往剖宮產手術史、本次瘢痕妊娠情況。

1.4 調查方法 以摘抄的形式將病歷中相關信息予以摘錄，一般涉及患者的聯系方式、地址，并通過電話溝通的方式來獲取患者病歷中所缺失的信息，同時了解其在發病之前的相關生活方式。

1.5 統計學方法 利用SPSS 19.0軟件對所收集的數據進行處理，連續型資料以均數±標準差(x±s)表示，組間比較采取t檢驗；離散型資料以例數(n)或百分率(%)表示，組間比較采取χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 單因素分析 兩組剖宮產次數、初次妊娠年齡、皮膚切口類型方面差異無統計學意義(P>0.05)；而兩組患者在流產次數、距末次剖宮產/流產時間、學歷、盆腹腔手術史、妊娠早期陰道出血方面差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者相關危險因素的單因素分析

2.2 多因素Logistic回歸分析 對單因素分析中存在統計學差異的項目，如流產次數、距末次剖宮產/流產時間、學歷、盆腹腔手術史、妊娠早期陰道出血，予以賦值，賦值：CSP(研究組=1，對照組=2)；流產次數(1次=1，2～3次=2，3次以上=3)；學歷(低=1，高=2)；盆腹腔手術史(有=1，無=2)；妊娠早期陰道出血(有=1，無=2)；距末次剖宮產/流產時間以連續變量納入。對其實施多因素Logistic回歸分析，發現CSP與妊娠早期陰道出血、距末次剖宮/流產時間密切相關。見表2。

表2 兩組多因素Logistic回歸分析

3 討 論

CSP是一類較為少見的婦產科疾病，其具體的發病機制未得到闡明，且目前仍缺乏大樣本數據進行相關危險因素驗證[5]。從病理學的發病機制來說，由于剖宮產會對瘢痕處的組織造成損傷，導致瘢痕處的肌肉組織出現滋養層細胞[6]。也有文獻指出[7]，若受精卵在剖宮產瘢痕處著床，則發育中的胎盤組織周圍僅僅存在結締組織，而不會出現子宮肌層組織及底蛻膜。當前有很多學者認為，CSP的致病機制主要在于剖宮產部位的瘢痕組織愈合不良，使子宮內膜與瘢痕之間出現裂隙或微管通道。本研究結果顯示，研究組患者在妊娠早期出現陰道出血的概率高于對照組(P<0.05)，其可能致病原因在于瘢痕組織本來就屬于病變組織，該組織會導致受精卵著床不穩，故在胚胎生長發育過程中將會出現先兆流產的表現[8]。另有學者發現，剖宮產后近遠期又多次進行人工流產，會明顯破壞子宮內膜結構的完整性，進一步誘發子宮間質蛻膜脫落或者功能障礙，使受精卵更容易在瘢痕處著床[9]。還有一部分學者認為，CSP與子宮內膜纖毛功能亢進，受精卵發育不良或進入子宮內膜速度過快，子宮瘢痕部位宮腔內膜不良愈合相關[10]。有學者曾做過一項調研，發現如果宮腔鏡手術操作次數增多，或者患者接受多次人工流產術、子宮肌瘤剝離術、體外受精-胚胎移植術等，均會增加CSP的發生率[11]。

本研究中，研究組患者流產次數多于對照組(P<0.05)，但多因素回歸分析結果發現，流產次數增多并不是CSP的獨立危險因素。分析其原因，CSP除了與子宮等內部環境發生改變有關，可能還跟受精卵本身質量以及某種缺陷有所關聯。有學者將CSP劃分為2類，一類是受精卵著床于原來的子宮瘢痕處淺表，且隨著妊娠時間的延長，會逐步向宮腔內或者子宮峽部發育，最終受精卵極有可能發育成正常胎兒而分娩，但是植入部位發生大出血的概率明顯増大[12]；另一類是受精卵著床于瘢痕深部組織，伴隨著妊娠時間的延長，在早期即可引發子宮破裂或大出血[13]。

目前， CSP的發病原因與剖宮產次數的關系尚存在爭議。本研究48例CSP患者中，曾行2次及以上剖宮產的患者有32例，占66.7%；51例對照組中曾行2次及以上剖宮產的患者有14例，占27.5%，兩組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。有學者發現75%的CSP多發生于有2次及以上剖宮產史者，且剖宮產次數越多，發生子宮纖維化及瘢痕妊娠的可能性越大，以及局部血管形成將會越差，即瘢痕愈合狀況與該處異位妊娠相關[14]。高齡是孕產婦的高危因素，所以本研究將年齡作為其中的一項自變量進行分析，結果發現兩組在年齡方面差異無統計學意義(P>0.05)，表明CSP的發生與年齡無相關性。

本研究中，筆者發現CSP的發生與距末次剖宮產或流產時間、流產次數相關，其中研究組末次剖宮產或流產與本次瘢痕妊娠的間隔時間為(23.5±3.1)個月，而對照組的間隔時間為(44.1±7.2)個月。這表明CSP的發生與剖宮產術后子宮切口愈合不良、距離末次剖宮產/流產時間短相關。另外，本研究對兩組患者的學歷層次進行比較，發現研究組大學及以下學歷者占63.5%，而對照組為40.2%，差異有統計學意義(P<0.05)，表明學歷層次低、生育年齡早等因素，均會使妊娠的可能性增加，與此同時亦會增加流產次數，對子宮內膜的傷害也會越大，所以CSP的發生率也會有所增加。本研究發現采取皮膚橫切口或者縱切口與瘢痕妊娠的發生率無明顯相關性。通過Logistic回歸分析發現，妊娠早期陰道出血和距末次剖宮產/流產時間是CSP的獨立危險因素。從兩組患者的病例資料發現，若患者的學歷水平較低，既往有導致盆腹腔粘連的手術史，比如闌尾切除術、膽囊切除術、異位妊娠手術、卵巢囊腫剝除術及子宮縱隔切除術，均要提醒患者引起重視，并盡早實施彩超檢查以明確診斷。除了上述因素外，流產間隔時間、再次妊娠距離前次剖宮產時間、妊娠早期陰道流血、子宮修復時間短等，均會增加受精卵著床不穩的可能性，這將大大增加CSP的發生率。

由于本研究所收集的病例數較少，且采取回顧性分析的方法，可能會導致結果存在一定偏倚。在后續研究中，需采取前瞻性、對照的科研設計思路，以進一步剖析及驗證CSP的相關危險因素。

綜上所述，發生CSP的獨立危險因素可能包括距末次剖宮/流產時間、早孕期陰道流血，臨床醫生應引起重視，并在早期實施相應干預。