關于醫保結算管理的實踐探討

王瑩

摘要：隨著新形勢的發展，醫院醫保結算方面也在不斷進行相應的改革。尤其隨著信息化手段的發展，并在醫保結算方面的廣泛使用，使得醫保結算面臨一定的問題與挑戰，這就需要醫院在發展中要能夠緊跟時代發展，在醫院管理和醫院財務核算上，不斷做出相應的更新和改革。本文先闡述醫院醫保結算管理概念的含義，接著分析醫院醫保結算管理的具體流程，最后提出對醫院醫保結算進行管理的實踐分析，以此更好的促進醫保結算各項流程的順利實施。

關鍵詞：醫院醫保 ?結算管理 ?實踐

相關衛生醫療組織提出要注重構建高效的醫療保障制度，基本實現省級范圍內的醫保統籌，全國范圍內的聯網結算，將基礎醫保和大病保險、救助、健康保險等一站式的結算成為可能。醫保支付制度實現醫療機構的規范行為，對成本進行相應的控制，構建更加完善的激勵和相應的約束機制。此外，還要注重通過互聯網的方式實現相關概念和技術的滲透，在醫院實施多種支付手段，以此更好的為患者服務。在這種形勢下，使得醫院在醫保結算方面存在一定的問題，一是由于醫保患者支付醫療的方式較多，這樣就導致在繳費、退費、對賬、記賬、核算等方面變得相對復雜。此外，隨著醫保方面的業務量增大，醫院為其墊付的資金越來越大，但是由于醫保機構自身的回購周期比較長，醫院應收醫療款逐漸增加，也就使得現金流受到一定的影響。醫保在支付方式以及監管方面的轉變，都對醫院自身的內部管理提出了更高的要求和挑戰，醫院面臨的風險也會越來越多。為此，要注重對醫院醫保結算管理方式進行規范，構建更加健全的內部管理制度，以此促進醫院的持續健康發展。

一、醫院醫保結算管理概念解讀

當前形勢下醫保結算管理方面存在很多問題和挑戰，對醫保結算進行相應的管理，完善相關的機制，以此更好的防范可能存在的風險。醫保付款的方式存在多樣化，這樣也就使得醫保結算工作存在一定的復雜化，醫保方面業務量的提升使得醫院墊付的資金比較多。醫保結算規定的不斷改革，也使得拒付風險相對較大。為了更好的做好醫保結算管理的相關工作，要首先對其內涵和思路進行相應的闡述，并對當前發展的形式進行分析，采取相關的對策，以此更好的促進醫保結算管理工作的開展。隨著醫保制度的不斷構建和完善，各個醫保政策也逐漸進行調整，醫保結算方面的工作一直在不斷進行變化。在這種形勢下，醫院醫保結算管理會涉及到很多部門和崗位。其中主要內容是進行門診收費和出院時的繳費、結算等，特別是后期醫保對賬、數據管理、財務核算等也更是重中之重。為此，醫院醫保結算方面的管理可以說是提供更加完善的服務同時，避免可能出現的財務風險，以此更好對做好醫保結算管理的相關工作。對醫保結算的認識可以將其管理主要定義為三大目標，一是在醫保結算中主要是以患者為中心，通過借助互聯網的方式對醫保進行結算，以此更好的解決當前醫院患者排隊時間比較長，墊付壓力比較大和報銷存在困難的問題。此外，以降低存在的財務風險為目標，應用現代化的管理方式和方法，為醫院發展構建相對完善的規避風險的措施，以更好的減少醫院運行中存在的經濟損失。最后是為了更好的提升醫保效率，采用相對完善的信息化手段，以此更好的提升醫院管理水平。

二、醫院醫保結算在財務管理的具體流程

隨著新醫改的推進，當前醫院醫保結算方面主要面臨以下幾方面的任務，醫院在發展中首先要重視對外部的形式進行分析，對內部工作進行相應的設計，要定期對醫保結算管理方面的工作進行梳理，明確每個科室自身職能的劃分，使得各個部門做好自己份內的事情。此外，各個部門根據自身需要設置相應的崗位和人員，以此更好的滿足醫保結算管理各項工作的需要。醫保結算管理工作要能夠從整體工作流程出發，結合可能存在的風險，從管理制度、流程、標準等方面構建相對完善的機制。要注重進行信息化的建設，通過信息化手段的應用，提升醫保方面的結算能力，盡可能的減少醫保拒付情況的發生，以此更好的強化風險防控。此外，要注重大數據分析手段，開發相關的醫保費用管理，對醫保結算管理方面的查詢能力進行提升。要能夠認識到醫保結算管理在醫院工作中所發揮的重要性，以此進行積極的探索，促進醫院各項服務能力的提升。

三、醫院醫保結算管理的實踐分析

（一）崗位設置

醫保結算管理工作涉及財務科、醫保科、門診辦公室、網絡管理等部門的協調合作。為了更好的推進醫保結算管理各項工作的開展，在醫院發展中要注重崗位設置規范化、科學化、系統化，既要符合管理需要，又要符合內部控制需要。如，財務科在醫保方面主要負責核算、核銷、數據管理等方面的工作。可以設置結算稽核崗位，與社保信息進行對賬，以此保證醫院每筆交易的金額、賬戶支付等與社保信息存在一致性。每日進行收入對賬、醫保回款追蹤、醫保拒付管理和相關的結算管理工作，做到準確、及時。再如，醫保科可以設置政策解答崗位，主要是對相關的醫保政策進行宣傳、對醫保結算方面的問題進行解答。門診辦公室設置服務崗位，對退費問題進行協調和指導。網絡管理科設置數據維護管理崗，幫助醫院做好相關的管理工作等。

（二）操作規范

首先醫師診斷和開單不規范會成為醫保拒付的高風險點。這需要醫保科不斷對醫師進行培訓，將現行的醫保政策傳達到位。其次在藥房取藥環節，針對不符合醫保要求的高風險點進行關。

（三）溝通機制

由于醫保政策方面出現不定期的調整，醫院HIS系統自身存在不穩定，一些特殊患者身份識別存在的問題，等等諸多復雜情況頻繁出現。這就需要醫院及時做出應對措施和反饋。可以根據需要建立的門診收費、結算的微信工作群，在財務科、信息科等部門也要根據其職能做出分析報告。這種溝通機制方面的設計可以有利于醫保結算的管理，以此更好的提升醫保結算方面的工作效率。

（四）稽核制度

為了更好的保證醫保結算方面的準確和可靠性，醫保結算稽核崗位和會計崗位工作人員要做到對收回款相關的數據進行相應的核對。由于醫院收款方式多渠道，繳費退費情況復雜多樣等諸多因素，會產生醫保結算付款與醫院應收醫保回款之間產生差異。這也就必須要對當日的醫保上傳情況、收款情況及時核對清點。醫院應設立專崗專人，對每天的收款、退費、醫保上傳數據、應收醫保結算回款等數據，進行核對。對拒付進行原因分析，以此更好的促進醫保結算工作的持續健康發展。

（五）財務管理

為了更好的滿足當前形勢下醫院發展的需要，對醫保業務量和資金進行相應的反映，醫院要能夠根據結算工作的具體情況，結合自身的發展需求，逐漸完善相應的財務管理。首先，進行會計科目調整。根據醫院自身的需求將收入分為醫保類、非醫保類;將醫保機構考核預留金、超標金額、拒付款等進行相應的核算。根據每個類型制定不同的核算制度，以此更好的根據每個類型進行結算審核，以此更好的促進醫保報銷的順利開展。其次，按照醫保協議年度分別設立會計科目，以便進行年度清算核對。對會計科目的設立要注重按照醫保協議年度劃分，而不是按照傳統的自然財年劃分，以此滿足醫保對賬的需求。第三，建立醫保盤點制度，在每個醫保協議年度終了進行醫保回款清查工作。通過做好醫保盤點工作，可以清晰的了解到醫院醫保結算回款情況，為醫院各項工作的提升提供相應的改進措施，促進醫保各項工作的更好進行。

（六）信息系統功能設計

要注重借助信息化的手段方式對醫院自身的醫保結算流程進行相應的優化，為實現閉環式的管理提供一定的支持。在診療方面，對門診方面慢性疾病范圍和用藥量進行相應的提示和控制，以此更好的避免醫保方面的違規現象。在自助繳費方面，可以實現微信、支付寶或者自助機的方式進行支付，通過多樣化支付方式更加方便患者進行就醫，也能夠更好的推進醫保結算效率的提升。在人工窗口方面，可以實現對不同診斷、支付類型的處方進行相應的控制，以免出現一定的錯誤。在退費環節方面，為了更好的避免存在的風險，可以通過信息化手段的方式對收費流程進行控制，以此減少對紙質方面的依賴。在醫保方面的對賬環節，可以應用自動系統對功能，工作量進行減輕，以此更好的提升其工作效率。在控費環節方面，要注重開啟醫保方面的管理功能，通過對信息系統方面都提示，利用控制功能將相關的醫保檢測數據反饋給相應的科室，進行一定的提醒和相應的干預，此外，要注重對數據進行相關的統計，以此更好的促進醫院的精細化管理發展。通過在多個環節采用多種方式進行醫保結算以此更好的提升醫院的服務質量，以此完善醫保結算環節，促進醫院自身的持續健康發展。

當前形勢下醫保結算管理方面存在很多問題和挑戰，對醫保結算進行相應的管理，完善相關的機制，以此更好的防范可能存在的風險。當前醫保結算方面存在一定的問題和挑戰，醫保付款的方式也存在多樣化這樣也就使得醫保結算工作存在一定的復雜化，醫保方面業務量的提升使得醫院墊付的資金比較多，應收醫保回款也比較多，在醫保結算方式的不斷改革也使得拒付風險相對較大。為了更好的做好醫保結算管理的相關工作，要首先對其內涵和思路進行相應的闡述，并對當前發展的形式進行分析，采取相關的對策，在醫院發展中要注重在財務科、門診服務等科室設置會計、咨詢、門診退費等相關的崗位。在財務科、信息科等部門也要根據其職能做出分析報告，這種溝通機制方面的設計可以有利于醫保結算問題，以此更好的提升醫保結算方面的工作效率。在醫保結算管理工作的開展中還要不斷探索相關的措施，以此更好的促進醫保結算管理工作的開展。

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（作者單位：天津中醫藥大學）