早期胰島素強(qiáng)化治療降低2 型糖尿病患者大血管并發(fā)癥的療效分析

蔡宇，彭啟華，何光倫

武警北京總隊醫(yī)院，北京 100027

糖尿病是一種以持續(xù)高血糖為主要特征的疾病，2 型糖尿病在糖尿病患者中占比較大， 該病若持續(xù)進(jìn)展可引起心腦血管疾病、腎病、周圍神經(jīng)病變以及眼部病變等并發(fā)癥，對患者的健康安全造成較大的威脅，增加了家庭與社會的負(fù)擔(dān)[1]。 因此如何有效控制疾病的進(jìn)展，從而降低糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率是臨床醫(yī)學(xué)需要解決的重要問題。糖尿病是以動脈粥樣硬化為主要病理特征的慢性代謝性疾病，可導(dǎo)致大血管和重要臟器病變，其中心腦血管不良事件是造成患者死亡的重要原因， 因此需要盡早采取有效的措施來減少大血管并發(fā)癥的發(fā)生[2]。 臨床針對2 型糖尿病主要是采取藥物治療， 其中主要包括胰島素及其類似物、磺酰脲類促泌劑、二甲雙胍類、α-葡萄糖苷酶抑制劑等[3-6]。 胰島素是由胰島β 細(xì)胞分泌的一種蛋白質(zhì)激素，胰島素抵抗與胰島β 細(xì)胞功能下降是2 型糖尿病的主要發(fā)病原因，因此外源性胰島素使用能夠胰島素抵抗，保護(hù)胰島β 細(xì)胞功能。 為了進(jìn)一步探討早期胰島素強(qiáng)化治療的效果， 文章選取2018 年1—12 月醫(yī)院收治的200 例2型糖尿病患者進(jìn)行觀察，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取醫(yī)院收治的200 例2 型糖尿病患者，隨機(jī)分為觀察組（100 例）和對照組（100 例）。 觀察組100 例患者中有男性57 例，女性43 例；年齡為45～78 歲，平均為（60.1±4.1）歲；病程為1～9 年，平均為（3.3±0.7）年。 對照組100 例患者中有男性56 例，女性44 例；年齡為44～79 歲，平均為（60.3±3.5）歲；病程為1～10 年，平均為（3.5±0.9）年。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合WHO 關(guān)于2 型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]的首次確診患者，患者及家屬均對該次研究知情并簽署同意書。 該次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ型糖尿病、繼發(fā)性糖尿病以及合并嚴(yán)重肝腎功能損傷、 自體免疫疾病的患者。 兩組患者在一般資料方面的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)降糖藥物治療， 主要使用二甲雙胍治療，口服二甲雙胍（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20080072）0.5 g/次，3 次/d。觀察組采用早期胰島素強(qiáng)化治療，主要是采用門冬胰島素與甘精胰島素治療， 三餐前皮下注射門冬胰島素（注冊證號：國藥準(zhǔn)字J20100124），每日睡前皮下注射甘精胰島素（注冊證號：國藥準(zhǔn)字J20090113），根據(jù)患者的體重與血糖值確定用藥劑量， 治療期間根據(jù)患者血糖變化調(diào)整藥量。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的血糖控制效果、 胰島β 細(xì)胞功能以及大血管并發(fā)癥發(fā)生率等方面的差異。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（±s）表示，組間差異、組內(nèi)差異采用t 檢驗，計數(shù)資料比較用n 和（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血糖控制效果比較

觀察組治療后空腹血糖、餐后2 h 血糖以及糖化血紅蛋白均明顯低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者血糖控制效果比較（±s）

表1 兩組患者血糖控制效果比較（±s）

組別 空腹血糖（mmol/L） 餐后2 h 血糖（mmol/L）糖化血紅蛋白（%）觀察組對照組t 值P 值4.5±0.5 5.9±0.8 6.458 0.046 6.3±0.4 7.9±0.7 5.421 0.032 6.6±1.4 7.9±1.5 4.635 0.028

2.2 兩組患者胰島β 細(xì)胞功能差異

觀察組治療后胰島β 細(xì)胞功能明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者胰島β 細(xì)胞功能比較（±s）

表2 兩組患者胰島β 細(xì)胞功能比較（±s）

組別 空腹胰島素（IU/L）餐后2 h 胰島素（IU/L） 分泌指數(shù)觀察組對照組t 值P 值21.5±1.4 18.2±1.5 5.487 0.046 22.7±3.6 18.6±4.4 5.214 0.041 49.0±6.6 40.5±6.2 6.485 0.049

2.3 兩組患者大血管并發(fā)癥發(fā)生率差異

觀察組大血管并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者大血管并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

2 型糖尿病患者存在較高的大血管并發(fā)癥發(fā)生率，心血管疾病是糖尿病患者高發(fā)合并癥， 可導(dǎo)致2 型糖尿病患者的死亡風(fēng)險升高[8]。 動脈粥樣硬化是引起大血管病變的重要基礎(chǔ)，早期改變?yōu)檠軆?nèi)膜-中膜增大，從而產(chǎn)生粥樣硬化斑塊。 頸動脈作為連接心臟與大腦的重要血管，容易出現(xiàn)動脈粥樣硬化改變， 當(dāng)頸部動脈發(fā)現(xiàn)粥樣硬化斑塊，可以推斷心腦血管病變的存在[9-10]。 臨床研究[11]發(fā)現(xiàn)通過觀察頸部血管內(nèi)膜-中膜能夠評估患者的心腦血管風(fēng)險事件發(fā)生率。 2 型糖尿病患者與其他疾病患者相比，頸動脈病變的發(fā)生率明顯較高。 臨床醫(yī)學(xué)指出[12]，冠心病患者的血管內(nèi)膜-中膜厚度明顯增加，且在預(yù)測冠心病中的敏感性較高，同時2 型糖尿病是人體頸部血管內(nèi)膜-中膜增厚獨(dú)立危險因素[13]。 頸部動脈內(nèi)膜-中膜與大血管并發(fā)癥存在密切的相關(guān)性，健康人群頸部動脈內(nèi)膜-中膜增厚超過1 mm，心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險顯著升高。

2 型糖尿病患者由于血糖控制效果不佳，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞受損從而出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，血糖水平與氧化應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)以及動脈粥樣硬化的發(fā)生存在密切的相關(guān)性[14]。因此， 通過控制患者的血糖水平能夠有效改善高血糖對組織器官細(xì)胞的損傷。 目前臨床常用的糖尿病治療藥物有很多。 二甲雙胍被國外許多糖尿病診療指南推薦為一線治療藥物，該藥物自1950 年被應(yīng)用于糖尿病的治療中，一直是糖尿病治療的重要藥物。 二甲雙胍具有改善內(nèi)皮細(xì)胞功能、凝血狀態(tài)、炎癥反應(yīng)，從而減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)，同時能夠有效改善心肌缺血和動脈粥樣硬化， 達(dá)到保護(hù)血管的效果。 胰島素抵抗是2 型糖尿病的重要特征，血糖控制過程中需要提高胰島素敏感性， 二甲雙胍能夠有效提高胰島素敏感性，其主要是通過以下幾方面實現(xiàn)的：①降低肝糖表達(dá)水平：2 型糖尿病患者肝糖表達(dá)水平是正常人的2 倍， 肝糖異常表達(dá)被認(rèn)為是糖尿病發(fā)生機(jī)制中起到重要作用。 臨床研究發(fā)現(xiàn)二甲雙胍在肥胖2 型糖尿病中的應(yīng)用能夠明顯改善患者的血糖及糖化血紅蛋白水平，同時能夠顯著降低肝糖表達(dá)水平。 ②提高外周組織敏感性：二甲雙胍能夠有效改善外周組織葡萄糖利用率，從而降低外周血糖水平。 ③該細(xì)胞作用機(jī)制：人體研究指出，二甲雙胍能夠增加受體信號傳導(dǎo)速度， 主要是通過提高酪氨酸激酶活性實現(xiàn)。 酪氨酸激酶參與血糖調(diào)節(jié)，在運(yùn)動過程中能夠改善血糖水平。 二甲雙胍在體內(nèi)實驗和體外實驗中都表現(xiàn)出較好的激活酪氨酸激酶的效果。 但是二甲雙胍作為一種化學(xué)藥物，存在一定的禁忌證，無法適用于糖尿病酮癥酸中毒、肝腎功能不全、心力衰竭以及妊娠和哺乳期婦女，限制了其在臨床中的推廣應(yīng)用。 同時長期服用可能引起多種不良反應(yīng)，包括惡心嘔吐、腹痛腹瀉、消化不良等癥狀。 因此，需要尋找更加高效、安全的治療方法[15]。

胰島素作為一種蛋白激素， 是機(jī)體內(nèi)唯一具有降血糖效果的激素，同時能夠加速糖原、脂肪以及蛋白質(zhì)的合成，外源性胰島素是糖尿病臨床治療的常用藥物。 內(nèi)源性胰島素具有調(diào)節(jié)糖代謝的作用， 主要是促進(jìn)葡萄糖的吸收與利用，抑制糖異生，從而降低血糖，同時能夠促進(jìn)脂肪酸合成。 外源性胰島素能夠通過加速組織器官細(xì)胞對葡萄糖的利用率，從而促進(jìn)脂肪與蛋白質(zhì)的合成。 早期胰島素強(qiáng)化治療能夠有效改善頸部動脈內(nèi)膜-中膜厚度，從而減少動脈粥樣硬化的發(fā)生。 有研究在觀察發(fā)現(xiàn)，早期胰島素強(qiáng)化治療與口服降糖藥物相比， 能夠有效降低動脈粥樣硬化的發(fā)生。2 型糖尿病大血管并發(fā)癥的前兆征象為動脈粥樣硬化加速，這與氧化應(yīng)激反應(yīng)、胰島素抵抗以及糖脂代謝異常有關(guān)。 早期胰島素強(qiáng)化治療能夠有效改善患者的炎癥反應(yīng)，從而預(yù)防動脈粥樣硬化的進(jìn)一步進(jìn)展；同時能夠避免持續(xù)高血糖對機(jī)體組織器官的損傷， 保護(hù)胰島β 細(xì)胞功能，從而提高患者的胰島素敏感性，從而改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能。 當(dāng)胰島素分泌過多時，血糖迅速下降，引起低血糖事件，可導(dǎo)致暈厥、昏迷；反之，胰島素分泌不足，血糖水平異常升高，若持續(xù)時間過長，可引起高血壓、冠心病以及腦卒中等疾病。 因此在實際用藥的過程中需要根據(jù)患者的實際情況來確定胰島素用量，避免低血糖的現(xiàn)象發(fā)生。 王子木等人[16]的研究顯示，應(yīng)用早期胰島素強(qiáng)化治療，可有效改善患者的頸動脈內(nèi)膜中層厚度與低密度脂蛋白水平，且患者的大血管并發(fā)癥發(fā)生率1.42%明顯小于應(yīng)用常規(guī)降糖藥治療的對照組患者5.71%。 該研究贊成這一觀點，研究結(jié)果顯示，觀察組與對照組空腹血糖為（4.5±0.5）mmol/L 和（5.9±0.8）mmol/L、餐后2 h 血糖為（6.3±0.4）mmol/L 和（7.9±0.7）mmol/L，糖化血紅蛋白為 （6.6±1.4）%和 （7.9±1.5）%（t=6.458、5.421、4.635，P=0.046、0.032、0.028），觀察組血糖控制效果以及胰島β 細(xì)胞功能均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），觀察組大血管并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），這說明早期胰島素強(qiáng)化治療在2 型糖尿病治療中的應(yīng)用能夠改善患者的血糖水平和胰島β 細(xì)胞功能，從而降低大血管并發(fā)癥發(fā)生率（3.0% vs 9.0%），值得在臨床中推廣使用。

綜上所述， 早期胰島素強(qiáng)化治療提高2 型糖尿病患者的血糖控制效果，同時能夠保護(hù)胰島β 細(xì)胞功能，有助于緩解動脈粥樣硬化， 從而降低大血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，能夠改善患者的預(yù)后情況與生活質(zhì)量。