探討空洞型肺結核患者行胸腔鏡手術治療臨床效果

胡家喜

黑龍江省傳染病防治院胸外一科，黑龍江哈爾濱 150500

臨床肺結核疾病中較為常見的一種類型則為空洞型肺結核[1]，給予藥物治療，其療程長，且給藥劑量較大，患者肝腎功能受到影響，依從性低。 所以，近年來不少學者倡導給予手術治療，因醫學界各項技術逐步改進，胸腔鏡逐步在各疾病診治中取得一定地位， 空洞型肺結核疾病也不例外。 數據統計顯示[2]，大約有80%以上的肺葉切除術為胸腔鏡輔助肺葉切除術。此狀況下，大量研究均指出[3]，胸腔鏡手術治療空洞型結核病療效明顯。 現納入84 例空洞型結核病患者 （于2016 年4 月—2018 年12 月到院診治）展開研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究方案經醫院倫理會批準后實施。 按治療方式分組84 例空洞型結核病患者。 入選標準：①患者術前均接受抗結核治療6 個月或以上； ②均同意此次手術治療方式；③病例資料齊全。 排出標準：①合并其他疾病者；②精神、智力障礙影響，無法配合此次治療者；③中途脫落研究者。對照組：男性25 例，女性17 例，年齡31～68 歲，平均為（33.6±1.2）歲，病程時間5 個月～23 個月，平均為（12.4±0.6）個月，空洞位置：10 例右下肺背段，6 例右上肺后段，4例右上肺尖段，9 例左下肺背段，6 例左上肺后段，7 例左上肺尖段。研究組：男性26 例，女性16 例，年齡32～69 歲，平均為（33.8±1.1）歲，病程時間6 個月～24 個月，平均為（12.8±0.5）個月，空洞位置：11 例右下肺背段，5 例右上肺后段，5 例右上肺尖段，8 例左下肺背段，5 例左上肺后段，8 例左上肺尖段。 基本資料比較差異無統計學意義 （P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

研究組患者均接受胸腔鏡手術治療，氣管插管全麻，全胸腔鏡協助下實施操作。 在腋后線和腋前線第9 肋間和第4 肋間部位做操作孔， 腋中線第7 肋間部位做觀察孔。 大部分患者胸腔中存在粘連，將粘連分離后，再按照空洞狀況確定采用肺葉切除術、 肺段切除術、 楔形切除術。 病灶在葉支氣管附近的給予肺葉切除術治療，病灶在段血管、段支氣管部位的給予肺亞段或肺段切除術，病灶在肺附近的給予楔形切除術。 病灶切除時，需切除病灶之外2 cm 部位。 切除組織送往病理檢查，排除癌變。

對照組接受開胸肺葉切除術治療， 第4 或第5 肋做15～20 cm 切口。 按照冰凍病理結果和操作術中觀察狀況確定手術方式：①病灶在肺門附近，無法實施楔形切除或切除后殘留肺組織較少，則實施肺葉切除術；②病灶在肺組織邊緣部位，則給予楔形切除術。

術后引流，若引流量＜100 mL/d 時，則將胸腔引流管拔除。 術后可靜脈滴注異煙肼，術后1 d，可服用乙胺丁醇、利福平等藥物。

1.3 指標判定

記錄患者并發癥（支氣管胸膜瘺、 血胸、 切口感染等）、住院時間、置管時間、瘤體大小、出血量、手術時間等。

1.4 統計方法

數據分析使用SPSS 13.0 統計學軟件，其中計量資料以（±s）表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料以[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 并發癥

研究組并發癥4.76%低于對照組26.19%（P＜0.05），見表1。

表1 并發癥比較[n(%)]

2.2 圍術期指標

研究組手術時間、出血量、置管時間、瘤體大小、住院時間低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 圍術期指標比較（±s）

表2 圍術期指標比較（±s）

組別手術時間（min）出血量（mL）置管時間（d）瘤體大小（mL） 住院時間（d）研究組（n=42）對照組（n=42）t 值P 值152.32±58.21 195.63±55.32 3.495 0.001 112.21±48.21 333.54±107.21 12.202 0.000 4.21±1.21 6.72±2.32 6.217 0.000 3.45±1.02 4.12±0.75 3.430 0.001 7.42±2.32 11.42±2.65 7.360 0.000

3 討論

臨床治療肺結核疾病與胸外科醫學技術發展有密切關系。 20 世紀中葉階段，大部分患者均接受保守治療，此時外科方式在肺結核疾病治療中地位不高[4]。 但近年來，因保守治療療程長、患者耐藥性高等缺陷，外科手術再次在肺結核疾病中顯示出作用。 隨著胸腔鏡技術快速改進和發展， 胸腔鏡在診治胸部疾病中取得了一定地位和認可，且應用范圍日益廣泛。 已發展為近年來治療肺疾病的主要手術方式之一。

空洞型肺結核疾病病灶部位會有大量結核菌不斷繁殖，損壞局部組織，進而出現壞死性干酪樣液化[5-6]，支氣管將其排出后，腔內進入大量空氣，進而出現空洞。 鄰近肺組織會因排出壞死組織而發生感染[7-8]，引發雙肺結核散播，也可能發展為新傳染源，并寄生霉菌，引發大咯血，甚至危及其生命。 該研究認為空洞型肺結核患者接受手術指標需滿足以下幾方面：①接受抗結核治療后，病灶局限或完全吸收；②反復咯血；③巨大空洞直徑高于3 cm；張力性空洞；壁厚＞0.3 cm，厚壁型空洞；④多次感染；⑤存在癌性空洞者；⑥空洞位置在肺門部位置，可能會侵蝕到大支氣管、大血管，或病灶處于肺周圍位置，可能會破潰，引發支氣管胸膜瘺、膿胸等癥狀。

胸腔鏡手術治療空洞肺結核疾病需確保在保留肺功能的基礎上，徹底將病灶清除。 保證肺斷面不存在活動病灶，盡量在小范圍中將肺葉或病灶切除，降低并發癥。 若患者合并營養不良、糖尿病等癥狀，需控制營養穩定、血糖穩定后，再接受手術治療[9-10]。麻醉時，做好吸痰工作，雙腔插管，以免結核病灶傳播至對側肺部。 往往結核病變存在胸腔粘連癥狀，且粘連處比其他部位較為緊密，給予電凝鉤將其做分離處理時， 需盡量游離， 避免發生胸腔污染。 術中勿擠壓、鉗夾病灶，降低胸腔污染率[11-12]。 術后需多次沖洗胸腔，因長時間受炎性刺激，縱膈側、肺門部位血管增多增粗，術中進行支氣管、血管解剖時，先將迂曲、增粗的支氣管動脈離斷，降低術中出血量。 若發生肺動脈誤傷，出血量少、破口小的狀況，可用海綿鉗止血。 若大量出血，可在胸腔鏡協助下進行處理，出血得到控制后，可將其轉為開胸止血。此外，胸腔鏡手術因其具備視野清晰、創傷性小等優勢，患者接受程度高。 若患者并發大咯血癥狀，給予栓塞治療無效時，可考慮給予急診手術治療[13]。術前準確判定患者出血位置，通過胸部CT、體檢、詢問病史、纖支鏡等檢查，判定出血部位。 手術需適當補充血容量、糾正休克。

該研究結果顯示， 研究組并發癥4.76%低于對照組26.19%（P＜0.05）。 研究組手術時間（152.32±58.21）min、出血量（112.21±48.21）mL、置管時間（4.21±1.21）d、瘤體大小（3.45±1.02）mL、 住 院 時 間 （7.42±2.32）d 低 于 對 照 組（195.63±55.32）min、 （333.54±107.21）mL、 （6.72 ±2.32）d、（4.12±0.75）mL、（11.42±2.65）d（P＜0.05），提示胸腔鏡手術比開胸肺葉切除術更具優勢。 有關此點，劉寶帥等學者[13]曾在研究中共討論了空洞型肺結核患者160 例， 分組治療后，觀察組并發癥1.25%、引流置管時間（5.21±1.25）d、手術時間（57.23±11.25）min、術中出血量（347.45±21.22）mL均 低 于 對 照 組8.75%、（5.52±1.54）d、（97.26±20.07）min、（482.12±13.45）mL（P＜0.05），表明胸腔鏡手術可行性和安全性更高。 該研究結果與之相符。

綜上所述，空洞肺結核患者接受胸腔鏡手術治療，按照結核空洞位置、肺血管、葉段支氣管與空洞的關系給予相應手術方式治療，有效且安全。