可植入鞘內藥物輸注系統置換術后出現嗎啡戒斷癥狀1例*

毛 鵬 鄭春英 樊碧發△

（1中日友好醫院疼痛科 全國疼痛診療研究中心，北京100029；2福建省立醫院疼痛科，福州350000）

可植入鞘內藥物輸注系統(implanted intrathecal drug delivery system, IDDS)已廣泛用于癌痛、非癌痛和肌痙攣的治療[1～3]。隨著病人應用IDDS時間的延長，與鞘內給藥相關的不良反應也日益增多[4,5]，目前鞘內鎮痛藥物輸注越來越多用于控制非癌性疼痛，由于病人生存周期長，故植入式鞘內泵電池壽命問題越來越值得大家關注，然而國內外因電池耗竭而需要更換新泵的報道很少[6]本研究在臨床上遇到1例鞘內長期輸注低劑量嗎啡，因電池耗竭更換新系統后出現嗎啡戒斷的病例，經治療后痊愈，現報告如下。

1.病例報告

任某，男，58歲，因“硫化氫、一氧化碳、氨氣、甲烷混合氣體中毒后全身疼痛19年”，于 2007年5月在我科植入IDDS (Medtronic 8627L-18)，術后長期鞘內嗎啡輸注治療，日用量自0.1 mg漸增至0.3 mg，后因疼痛緩解明顯又漸減至0.18 mg維持治療。2014年10月，病人IDDS電池耗竭報警，于2014年10月16日在局麻下行“IDDS置換術”，術中保留鞘內導管，更換二代IDDS (Medtronic 8637-40)，嗎啡濃度及輸注參數未變（嗎啡2 mg·ml-1，0.18 mg·d-1）。2014年10月26日，病人突發疼痛加重并伴上身灼熱感、出汗、低熱(37.1～37.4℃)、下肢不自主抖動和雙足底蟻行感，查體未見神經系統陽性體征，白細胞計數正常，診斷“嗎啡戒斷狀態”。經Medtronic 8840程控儀檢測，IDDS工作正常。2014年10月27日，經IDDS“急救孔”回抽清亮腦脊液3 ml送檢，同時注射造影劑（歐乃派克）3 ml行導管造影，見導管接口處及鞘內段顯影清楚，未見造影劑外漏或缺如（見圖1）。造影后，設置“清空”導管（泵內導管容積0.196 ml，泵外導管容積0.199 ml），時間 30 min，維持 0.18 mg·d-1持續輸注不變。2 h后，病人戒斷癥狀消失。抽取的腦脊液標本送腦脊液常規、生化和細菌培養。

2014年10月28日下午，病人再次出現嗎啡戒斷癥狀。此時獲知10月16日置換IDDS時，在配制嗎啡過程中，擬鹽酸嗎啡注射液8支（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，共計8 ml，80 mg）+滅菌注射用水32 ml = 40 ml，但不慎多抽取滅菌注射用水2 ml，灌注量仍為40 ml，考慮戒斷癥狀系嗎啡濃度偏低所致，遂重新IDDS再灌注，恢復嗎啡濃度 2 mg·ml-1并將日輸注量增至 0.2 mg·d-1，同時給予simple Bolus 0.05 mg。10日后，病人戒斷癥狀逐漸消失，先前送檢的腦脊液檢查結果回報無異常，病人順利出院。

2.討論

嗎啡戒斷的產生主要與阿片受體廢用性增敏有關。阿片受體長期阻斷后，出現廢用性增敏，導致停藥期間阿片受體敏感性過高，出現戒斷癥狀甚至痛覺過敏[7,8]。阿片類藥物停藥5～6 h后即可出現戒斷癥狀，表現為頭痛、全身寒顫、發冷、打哈欠、流涕、抑郁、恐懼和肢體抖動等。鞘內應用嗎啡停藥后，可出現低熱、疼痛加重、惡心、嘔吐、共濟失調和嗅覺改變等[9,10]。IDDS出現嗎啡戒斷癥狀的原因包括：①導管相關：導管打折、脫落、破裂、完全或不全堵塞、移位、前端肉芽腫形成等；②泵相關：電池耗竭或泵內組件故障致藥物輸注停止；③藥物相關：藥品質量、再灌注藥物濃度改變等；④手術相關：泵囊積液、感染、腦脊液漏、出血等[11～13]。本例病人經8840程控儀檢查，未見組件故障；經導管造影和腦脊液檢查，未見導管堵塞和泄露；查體未見泵囊積液等手術因素，故考慮藥物因素可能性大。如前所述，術者在配制嗎啡時不慎多抽取了滅菌注射用水2 ml，此時IDDS初始灌注的嗎啡濃度已非原濃度2 mg·ml-1，而是1.9 mg/ml (80/42 = 1.9)，嗎啡日輸注仍維持0.18 ml·d-1不變，則嗎啡用量日減少0.01 mg，術后10天共計減少0.1 mg。對低嗎啡用量 (＜ 1 mg·d-1)病人，減少 0.1 mg（原日用量的56%）足以出現嗎啡戒斷癥狀。病人10月27日經“急救孔”回抽腦脊液并造影檢查后，泵外導管(0.199 ml)充滿造影劑，無嗎啡，而泵內導管(0.196 ml)充滿嗎啡，劑量為1.9×0.196 = 0.37 mg，故清空導管時以30 min時間鞘內泵注了嗎啡0.37 mg，因此病人戒斷癥狀消失。考慮到病人日常嗎啡日用量只有0.18 mg，鞘內驟然泵入嗎啡0.37 mg存在較大安全隱患。該例病人給我們的警示是：①對低嗎啡用量(＜ 1 mg·d-1)病人，泵內嗎啡濃度一定要準確，過高則超出病人日需要量，可能導致嗜睡、呼吸抑制等嚴重后果；過低，則可能嗎啡劑量不足而引發戒斷癥狀；②在進行導管操作（造影、抽取腦脊液等）后或泵內藥物濃度改變，要注意泵內導管和泵外導管內容物的不同，注意精準橋接；③低劑量長期鞘內應用嗎啡者，從嗎啡用量減少至出現戒斷癥狀，可能耗時較長，再灌注后建議至少隨訪2周。

圖1 IDDS導管造影