醫用臭氧水注射治療關節突源性腰痛的療效及安全性分析*

楊 勇 周友龍 王雷生

（1河南中醫藥大學第三附屬醫院疼痛科，鄭州450003；2河南中醫藥大學，鄭州450008；3河南省中醫藥研究院附屬醫院疼痛科，鄭州 450004）

腰椎的力學結構使腰椎關節突關節容易出現應力失衡，進而使關節突周圍的韌帶、肌肉等軟組織出現功能失調，誘發局部產生無菌性炎性滲出，出現關節突關節源性腰痛[1]。目前腰痛的研究多集中于椎間盤源性的疼痛，但研究表明10%～40%的腰痛來源于腰椎關節突關節[2]。臨床上采用腰椎脊神經后內側注射、射頻毀損、脊柱內鏡切斷等[3～5]方法進行治療，均取得了較好的臨床療效。其中注射類方法采用消炎鎮痛液、復合液等較多[2,6]，該方法都需要不同程度的加入曲安奈德、復方倍他米松等激素類藥物，糖皮質激素類藥物對人體的副作用較大，有部分病人出現異常反應；射頻毀損、脊柱內鏡治療屬于介入微創的治療范疇，病人的接受程度相對較差。本研究采用經腰脊神經后內側支注射醫用臭氧水治療該病，病人的接受程度和臨床療效均較好，且副作用也較少，安全性較高，現報告如下：

方 法

1.一般資料

選取2015年3月至2017年8月在我院收治的腰痛病人，經診斷性腰椎關節突關節神經阻滯結果陽性[6]，明確為關節突關節源性腰痛病人60例，其中男性36例，女性24例，年齡40～75歲，平均年齡(60.9±8.0)歲，病程1月～98月，左側癥狀者25例，右側35例。采用隨機數字表法將納入病人分成兩組，每組30例。A組為醫用臭氧水注射方法，B組為消炎鎮痛液注射方法，B組有3例隨訪時缺失。兩組間的一般情況見表1，試驗方案經醫院醫學倫理委員會審查通過，所有病人及家屬均簽署知情同意書。

診斷標準：符合腰椎關節突關節源性腰痛臨床癥狀及體征[7]等診斷標準：腰部疼痛，常伴有臀部及大腿的放射痛，但不過膝關節，腰部在晨起或者未活動時有僵硬感；變換體位及姿勢疼痛可緩解；腰椎關節突關節區有壓痛；下肢神經系統檢查陰性；X線檢查無特異性；CT可見關節突肥大、增生，雙側關節突關節不對稱、關節間隙變窄、“真空征”等，也可無特異性表現。診斷性腰椎關節突關節神經阻滯結果為陽性[8]：阻滯選用藥物為2%利多卡因與0.5%布比卡因（0.2～0.5 ml/點），在X線影像引導下進行，相應腰椎脊神經后支2次阻滯（隔天）均有效，且后者有效時間長于前者，可以確診為腰椎關節突源性腰痛。

納入標準：癥狀及體征符合上述診斷標準；單側單個關節突關節/神經支癥狀者；視覺模擬評分法 (visual analog scale, VAS) 評分4～9分者；同意參與本研究，簽署知情同意書。

排除標準：合并腰椎間盤突出、腫瘤、結核、畸形者；腰椎間盤突出癥術后疼痛綜合征者；妊娠及哺乳期婦女；合并精神疾病者。

2.方法

A組：注射醫用臭氧水，由濟南三氧科技有限公司生產的臭氧治療儀制備濃度為23 μg/l的醫用臭氧水。病人俯臥位，腹下墊枕，局部消毒，鋪無菌巾，用8G，長度為10 cm的穿刺針，采用后入路穿刺。在腰椎正位透視下確定目標點（L3、L4支分別位于L4、L5上關節突與相應橫突的交點處，L5支位于S1上關節突與骶骨翼交點處），經皮垂直穿刺至關節突關節，在C形臂下可看到針尖達到關節突關節骨質，再將針尖斜面轉向下方，滑過橫突上緣。此時用 C 形臂機進行腰椎正位攝片，顯示針尖位于上關節突外緣與橫突上緣交界處；側位片可見穿刺針進針深度針尖不抵達椎間孔（見圖1A-C），回抽無血液及腦脊液注射醫用臭氧水3 ml。治療時均注射本節神經支及上一節段神經支。輕者治療1次，重者1周后再次行注射治療。

圖1 腰椎脊神經后支的上、下兩個節段定位方法

B組：注射消炎鎮痛液，消炎鎮痛液為2%利多卡因2.5 ml +復方倍他米松注射液2 mg + 0.9%生理鹽水7 ml，總量約10 ml。穿刺操作同上，每個點注射消炎鎮痛液2 ml。治療時均注射本節神經支及上一節段神經支。輕者治療1次，重者1周后再次行注射治療。

3.觀察指標

分別在治療前和治療后7天、1月、3月復診或電話隨訪對治療效果進行評價，A組全部回訪，B組回訪時有3例缺失。

（1）疼痛評分：采用視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)，用10 cm長的直線，兩端標以0和10。0表示無痛，10表示最痛，讓病人標出其目前疼痛的位置，測量該距離的長度，用以表示疼痛的程度。

（2）不良反應評定：根據病人治療后1周內的不良反應癥狀進行統計，統計遵循兩個原則：①復合癥狀分開計，②按人次進行統計。如病人既有頭暈又有失眠，則各計1次；治療2次均有不良反應者，則計2次。

4.統計學分析

數據經統計學處理，根據數據的性質，計數資料采用X2檢驗，計量資料采用t檢驗，不同時間點間比較采用重復測量方差分析，P＜ 0.05認為差異有統計學意義。

結 果

1.兩組病人治療前年齡、性別比例、VAS評分、責任節段比較差異無統計學意義（P＞ 0.05，見表1）。

2.兩組病人VAS治療后三個時間點與治療前相比明顯好轉，差異有統計學意義(P＜ 0.01)，但治療后7天和治療后1月與治療后3月相比均有統計學意義(P＜ 0.05)；兩組間VAS在治療后三個時間點相比，無統計學差異（P＞ 0.05, 見表2）。

3.兩組不良反應發生率除注射痛外，消炎鎮痛液治療組病人均高于醫用臭氧水治療組病人（P＜0.01，見表3）。

討 論

日常工作和生活中腰椎較大、較頻繁的活動度，使關節突關節經常受到不易覺察的牽拉性刺激，由量變到質變，產生積累性損傷，在關節突關節處形成無菌性炎性引起疼痛。經過關節突關節處的腰脊神經后支是傳遞腰痛的主要結構[9]，腰椎椎間關節疼痛的原因主要源于脊神經后支的內側分支。脊神經的后內側支經骨纖維管下行2個椎體，在中線附近穿深筋膜到皮下。因此理論上治療時應將骨纖維管作為靶點，但該點不宜辨別，因此選擇在上關節突外緣與橫突基底部交匯處為注射治療的靶點[10]，在C形臂下操作以增加注射部位的準確性。每個脊神經的后內側支均下行2個椎體[11]，在治療時我們采用阻滯該節段及其上位節段的方法。參考周友龍團隊治療其他疾病[12,13]的方法結合我們的臨床觀察，我們將局部注射醫用臭氧水的量定為3 ml。

臭氧氣體具有很強的氧化能力，但是極不穩定，通過醫用臭氧水制備儀，臭氧在強高壓的作用下溶解于水中，在一定程度上減緩了臭氧的分解，醫用臭氧水作用于關節突關節，能夠更長時間使其相互接觸，更加充分的發揮作用。醫用臭氧水以生理鹽水作為載體，極大地增加了其安全性，臭氧氣體注入血管會引起氣體栓塞的危險，而注入硬膜會因為臭氧的強氧化作用而引起中樞神經的損傷，醫用臭氧水則較大可能的避免此類風險的存在。醫用臭氧水作為臭氧和水的結合體，在增加安全性的同時，也起到了臭氧的作用。臨床中有部分學者采用臭氧氣體與蒸餾水瓶中結合等的方法配置醫用臭氧水用于疼痛性疾病的診療中，均取得較好的臨床療效[14,15]，并認為醫用臭氧水具有如下功能：①抗炎作用；②鎮痛作用；③增加局部組織供氧[12,13]等。因此通過關節突關節注射醫用臭氧水具有明顯的緩解疼痛的作用。

關節突源性腰痛的發病多在60歲左右，此類病人多有高血壓、糖尿病等基礎疾病，使用醫用臭氧水注射治療，可以起到與消炎鎮痛液一樣的效果，但是盜汗、潮紅、頭暈等不良反應卻明顯少于消炎鎮痛液的注射治療。但是我們發現有兩例未絕經女性病人注射醫用臭氧水后，出現經停復行的現象，未予處理自行恢復正常，考慮此現象可能與醫用臭氧水引起的應激反應有關。醫用臭氧水注射時出現疼痛考慮與醫用臭氧水的刺激引起，是否在注射時加入利多卡因是我們考慮的問題，醫用臭氧水和利多卡因的相互作用有待我們進一步研究發現，在以后的系列研究中進一步完善。隨著時間的推移，兩組病人的臨床療效均呈下降趨勢，治療后3個月時VAS較前的統計學出現差異，提示該兩種方法的短期療效相對較穩定，激素的長期療效一直存在爭議[16,17]，而醫用臭氧水更長期的臨床觀察有待進一步的臨床觀察以明確。

表1 兩組病人的一般資料比較

表2 兩組VAS比較

綜上所述，注射醫用臭氧水能夠較好的改善關節突關節源性腰痛病人的臨床癥狀，且較激素的副作用小。