同樣是肝癌，療效有不同

肝臟是人體最大的實質性器官，醫學上把原發于肝臟的腫瘤稱為原發性肝癌，包括肝細胞肝癌和膽管細胞癌。還有一種肝臟腫瘤被稱為轉移性肝癌，是指其他部位的惡性腫瘤，包括結直腸癌、肺癌、胰腺癌、胃癌等轉移到肝臟形成的。通常所說的肝癌是指原發性肝癌，我國大部分肝癌的發生與乙肝病毒感染和飲酒有關。肝癌在男性患者中發病率偏高，這可能和男性朋友的生活習慣，比如常飲酒、熬夜、過度勞累有關系。

肝臟分為肝左葉和肝右葉，肝左葉比肝右葉要小一些，而肝臟腫瘤在右葉的發生率要高于左葉。不同的肝癌患者，治療方法和治療效果不同，這取決于肝癌的生物學特性。我們首先要對腫瘤進行分級、分期、分型，分析其在治療之后會如何發展，外科醫生和腫瘤科醫生會針對這些不同特性的肝癌采取不同的治療方法，但即使是相同的治療方法也會有不同的結果。

我們先來看兩個案例：

案例一：切除腫瘤后病情穩定

劉某，中年男性，患慢性乙肝多年，體檢發現肝臟左葉一處2cm（厘米）占位，通過影像學檢查和腫瘤標志物確診為肝癌。肝癌的腫瘤標志物主要是甲胎蛋白（AFP），其特異性高，但敏感性不夠。很多肝癌患者甲胎蛋白在手術之前非常高，但也有部分患者甲胎蛋白正常。

這位患者肝臟腫瘤大小2cm，沒有血管侵犯，沒有周圍淋巴結轉移，病灶相對局限。我們采用幾個非常小的切口，借助腹腔鏡進行微創手術，將腫瘤連同周圍的肝臟完整切除。患者手術后沒有進行化療和其他特殊藥物治療，AFP降至正常。目前已定期隨訪8年多，患者一直非常健康，堅持口服抗乙肝病毒藥物，腫瘤沒有復發，治療效果非常好。

案例二：切除腫瘤半年后復發

同樣是50多歲的中年男性，李某因為雙腿水腫于當地醫院就診，發現肝臟上有一個直徑3cm的腫瘤。腫瘤雖然不算大，但其生長位置靠近下腔靜脈，而且腫瘤沿著肝臟的血管一直蔓延到下腔靜脈，伸入心臟，導致血液回流障礙，出現下肢水腫。這種情況提示腫瘤生物學特性比較差，手術后非常容易出現復發轉移。

由于腫瘤侵犯了重要血管，很多醫院都認為無法手術，患者才輾轉來到我院。通過多學科評估和術前準備，聯合心外科進行胸腹聯合切口手術，在體外循環下打開心臟，摘除血管里的腫瘤，又切掉部分肝臟，經過將近一天的手術，肝臟腫瘤完全被清除了。

該患者在術后進行了階段性介入治療及抗腫瘤藥物治療等，但是半年后仍然出現腫瘤復發，并且再次長在血管里。后來又進行局部放療，放療之后腫瘤暫時穩定了一段時間，患者帶瘤生存一年多。

腫瘤大小和數目對治療方法及治療效果存在影響

腫瘤的大小和數量是決定手術方式的最主要因素。醫學上把單個腫瘤直徑不超過3cm（有的定義為5cm）的肝臟腫瘤歸為早期肝癌（淋巴結轉移和血管侵犯除外）。通常根據腫瘤的直徑判斷肝癌能不能切除，以前認為小于5cm的腫瘤可以切除，但是很多腫瘤發現的時候就已經7cm、8cm，甚至超過10cm。對于這樣的腫瘤，大小并不能成為手術的決定性因素。如果腫瘤集中在肝臟的一個葉，即使腫瘤很大，也可以通過手術把它完整地拿掉。

有的肝癌是單個腫瘤，有的是多個腫瘤；有的只局限在一個肝葉上，有的分散在肝臟的左右兩葉。從數量來講，多個的腫瘤惡性程度高于單個腫瘤。如果腫瘤有很多個，零散分布在肝臟的左右兩葉，那么即使每個腫瘤都不大（1cm、2cm），但數量太多，也沒有辦法切除。

肝癌的根治性切除就是要規則性地切除肝臟。第一位患者雖然腫瘤不大，只在肝左外葉，但手術中還是把肝臟的左外葉作為一個整體完整地切除了，這樣可以確保腫瘤的安全邊界，就是手術切除的邊緣離腫瘤還有一定的距離，可以防止手術當中遺漏微小病灶。第二位患者雖然腫瘤只有3cm，但是由于侵犯血管，而且順著血管長到了心臟里面，因此除了需要切除肝臟腫瘤，還需要去除大血管里的腫瘤。從手術范圍和手術復雜程度來講，雖然兩個腫瘤大小比較接近（2cm與3cm），但是第二例手術明顯要困難很多。

肝癌發生血管侵犯后，手術難度高很多

對于原發性肝癌來說，很多患者在發現的時候都有不同程度的血管侵犯，除了剛才提到的下腔靜脈，門靜脈作為腸道血液進入肝臟的通道，同樣容易受到腫瘤侵犯，肝癌比較大的時候就可能長到門靜脈里面去。長在血管里面的腫瘤又叫癌栓。

臨床上常發現，體積較大的腫瘤在治療前可能就已經通過肝臟內的血管轉移到了其他地方。有的患者腫瘤不是很大，但是順著血管長到了肝臟的很多個角落里，這個時候往往認為腫瘤可能拿不干凈了。合并血管癌栓的腫瘤手術，難度比沒有血管侵犯的腫瘤要高很多。如果腫瘤合并有小血管或大血管的侵犯，往往提示腫瘤容易發生轉移，因此手術后要酌情考慮配合其他的抗腫瘤治療。

早發現早手術，復發率就低

癌癥復發是所有肝癌患者都關心的問題，決定肝癌術后復發的最主要因素還是肝癌在診斷時的分期，越早發現的肝癌，手術治療效果就越好，復發率就越低，這也是為什么要強調早期發現、早期診斷、早期治療的原因所在。按照中國肝癌分期標準，肝臟儲備功能良好的Ia期、Ib期和Ⅱa期肝癌是手術切除的首選適應證，在部分Ⅱb期和Ⅲa期肝癌患者中，手術切除有可能獲得比其他治療方式更好的效果，如果腫瘤數目>3枚，即使已手術切除，在多數情況下其療效也并不優于TACE（介入）等非手術治療。

總之，腫瘤越大、數量越多、血管侵犯、分化程度差等，都是導致肝癌術后容易復發的因素。針對這樣的患者，術后預防復發顯得尤為重要，這需要患者及家屬與醫護人員的密切配合。

本期專家

王東 主任醫師，教授。2008年在美國頂尖的醫學中心——加利福尼亞大學洛杉磯分校（UCLA）、紐約紀念斯隆凱瑟琳癌癥中心（MSKCC）、克利夫蘭醫學中心訪問交流。現為北京大學醫學博士、碩士研究生導師、國際肝癌協會（ILCA）會員。自1992年進入外科領域，長期工作在臨床一線，在肝癌、胰腺癌、膽管癌等消化道腫瘤治療領域經驗豐富，尤其擅長腹腔鏡微創肝切除術、射頻消融技術、原發性肝癌及各種轉移性肝癌的外科手術和綜合性治療，以及免疫治療等基礎研究。