腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術聯合生精膠囊治療原發性精索靜脈曲張合并不育癥的臨床觀察

王敏捷，王秀琴，姜 新，金玉明，李 蓉，吳春陽 （.南部戰區海軍第一醫院泌尿外科，廣東湛江 524009；2.廣東醫科大學附屬醫院，廣東湛江 52400）

原發性精索靜脈曲張的臨床表現主要是陰囊墜痛不適，可致男性精子密度、精子活力，睪酮的下降，從而導致男性不育。手術治療是該病的有效方式，目前隨著腔鏡技術的發展，腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術已經成為治療原發性精索靜脈曲張的重要術式之一[1]。近年研究發現生精膠囊可以通過促進精子成熟、增強其活力來改善少精、弱精等患者的精液質量以及睪酮水平[2]。本文觀察了腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術聯合生精膠囊對原發性精索靜脈曲張合并不育的療效，結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 病例與分組

收集2016年9月－2017年9月南部戰區海軍第一醫院泌尿外科收治的原發性精索靜脈曲張合并不育癥的患者78 例，均符合以下入選標準和排除標準。入選標準：符合2014 版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》中原發性精索靜脈曲張的診斷標準，以陰囊彩超和站立位查體確診，且婚后1 a未育或備孕二胎1 a未育。同時具備以下手術指征：精索靜脈曲張臨床癥狀嚴重，影響生活及工作；合并性激素水平下降，精液質量下降、不育、睪丸質地柔軟、體積縮小者。排除標準：繼發性精索靜脈曲張；其他疾病所致的不育癥；近期服用過改善精液藥物的患者；存在精神心理障礙的患者，合并腫瘤或其他臟器原發疾病的患者；由于伴侶原因導致未育的患者。78例按隨機數字表法分為觀察組及對照組，兩組的一般資料差異均無統計學意義(P>0.05)，詳見表1。入組前已將分組情況及治療方式充分告知患者，術前簽署知情同意書。該臨床試驗經南部戰區海軍第一醫院倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料的比較

1.2 治療方法

對照組：手術方式采用改良臍下腹中線三通道腹腔鏡精索靜脈高位結扎術，麻醉采用靜吸復合全麻，患者平臥頭部略低，于臍下緣1 cm切口，巾鉗提拉置入氣腹針建立氣腹，維持腹腔壓力14 mmHg，將10 mm Trocar經該切口置入，再將30 ℃腹腔鏡目鏡由此Trocar置入，分別在直視下經腹中線臍下4、8 cm處置入10 mm Trocar和5 mm Trocar，然后將中間Trocar作為目鏡通道，兩側Trocar作為器械通道。以內環口、輸精管及精索血管束作為解剖標志，用超聲刀距內環口近心端約 2 cm 處切開后腹膜，游離精索內靜脈，兩個5 mm Hem-o-lok 雙重結扎。雙側手術方式同單側。觀察無漏扎及出血后撤除氣腹及Trocar，可吸收線分層縫合切口。觀察組術式同對照組，術后第2天給予口服生精膠囊，1.6 g，3次/d，連續服用6個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 精液質量 所有患者分別于術前、術后6個月采集精液進行檢驗，采集前常規禁欲1周，以手淫方式采集，計算機輔助技術進行分析。檢測精子總數、精子密度、a級精子數、精子前向運動率、精子總活力等指標。

1.3.2 性激素 所有患者分別于術前、術后6個月采血進行檢驗，計算機輔助技術進行分析。檢測睪酮(testosterone，T)、卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，FTH)、黃體生成素(luteinizing hormone，LH)等指標。

1.3.3 性功能 所有患者分別于術前、術后6個月用國際早泄評分指數-5(CIPE-5)，勃起功能指數-5(IIEF-5)調查問卷表進行性功能評估。

1.3.4 受孕率 所有患者于術后1 a進行配偶受孕率統計。

1.4 統計學處理

以SPSS19.0軟件進行統計學處理。計量資料用均數±標準差表示，采用(配對)t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 精液質量

觀察組和對照組手術前的精子總數、精子密度、a級精子數、精子前向運動率、精子總活力差異均無統計學意義(均P>0.05)。術后6個月，兩組的精子總數、精子密度、a級精子數、精子前向運動率、精子總活力差異均有統計學意義(均P<0.05)，觀察組各項精液質量觀察指標高于對照組。詳見表2。

表2 兩組術前、術后6個月精液質量的比較(±s)

表2 兩組術前、術后6個月精液質量的比較(±s)

與對照組治療后比較：aP<0.05

組別對照組治療前治療后觀察組治療前治療后6精子總數/(×10)41.36±18.62 77.28±24.20 43.45±22.77 a 89.57±22.92 6精子密度/(×10/mL)21.10±7.31 27.59±8.64 19.30±7.23 a 31.82±8.14 a級精子數/%10.55±6.71 17.47±6.57 10.10±6.57 a 20.82±6.53向前運動/%18.36±9.26 26.35±10.16 18.05±8.10 a 31.07±7.14精子總活力/%40.21±2.50 50.45±14.50 40.62±2.85 a 56.98±11.96

2.2 性激素

兩組所有患者手術前T、FTH、LH比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，術后6個月兩組的T、FTH、LH差異均有統計學意義(均P<0.01)，觀察組各項性激素觀察指標均優于對照組，詳見表3。

2.3 性功能

兩組手術前CIPE-5、IIEF-5評分比較差異均無統計學意義(均P>0.05)；術后6個月兩組的CIPE-5、IIEF-5評分差異均有統計學意義(均P<0.01)，觀察組CIPE-5、IIEF-5評分均高于對照組，詳見表3。

表3 兩組患術前、術后6個月性激素水平及性功能評分的比較(±s)

表3 兩組患術前、術后6個月性激素水平及性功能評分的比較(±s)

與對照組治療后比較：a P<0.01

組別對照組治療前治療后觀察組治療前治療后T/(μg/L)10.15±2.01 14.23±2.65 10.67±1.79 a 18.20±3.14 FSH/(IU/L)13.05±1.41 9.78±1.52 12.90±1.49 a 8.32±1.09 LH/(IU/L)8.08±1.19 6.37±0.85 8.19±1.16 a 5.52±0.78 CIPE-5 15.34±1.53 18.37±2.71 14.87±1.71 a 21.94±2.46 IIEF-5 15.26±1.95 18.31±1.95 15.02±2.30 a 21.22±2.26

2.4 配偶受孕率

所有患者術后至少隨訪1 a，觀察組失訪2 人，配偶受孕25 人，受孕率為62.5%；對照組失訪3 人，配偶受孕14人，受孕率為36.8%。觀察組配偶受孕率高于對照組(P<0.05)。

3 討論

精索靜脈曲張分為原發性精索靜脈曲張和繼發性精索靜脈曲張，是指精索蔓狀靜脈叢的擴張迂曲，好發于左側，約占總體發病率的80%～90%，雙側10%～20%[3]。臨床表現多為陰囊墜脹不適，也有部分患者因不育而就診，或由于征兵時體檢偶爾發現。繼發性精索靜脈曲張需同時針對其病因治療，本文只對原發性精索靜脈曲張導致的不育癥進行治療觀察。精索靜脈曲張可導致男性性激素水平下降、精子密度、活力下降從而影響男性的生育能力[4]。80%精索靜脈曲張的患者存在不同程度的精液異常，雖然仍有一定生育能力，但配偶受孕率會下降[5]，WTO將精索靜脈曲張列為男性不育的首位原因。精索靜脈曲張導致性激素水平下降從而引起性欲低下、陽痿、早泄等性功能障礙也是降低男性生育能力的原因之一[6]。精索靜脈曲張導致男性不育的機制目前尚未完全明了，可能與以下生理機制異常有關：精索精脈曲張會影響陰囊皮膚的正常散熱，導致睪丸溫度升高，血液滯留，缺氧導致局部組織胺、一氧化氮等代謝產物堆積釋放，抑制睪丸正常生精功能[7]，抑制睪丸間質細胞分泌睪酮、加速間質細胞凋亡則導致男性睪酮水平下降[8]，腎、腎上腺代謝產物伴隨血流逆流，則加重該類影響[9]，免疫因素也是導致睪丸生精功能下降的原因[10]。

精索靜脈曲張被認為是一種進展性疾病[1]，為避免對睪丸造成不可逆的損害，尤其對于性激素水平、精子活力、密度下降的患者，應積極治療，手術是公認有效的治療手段[11]。其術式眾多，包括經腹股溝途徑、腹腹后途徑的傳統開放術式，也有技術先進的腹腔鏡、機器人、顯微外科術式等。但也有學者質疑開放手術的療效，認為手術并不能提高精索靜脈曲張伴不育患者配偶的受孕率[12-13]。腹腔鏡手術是目前臨床中應用最廣泛的技術，包括保留精索內動脈的精索靜脈高位結術、精索血管集束高位結扎術、保留精索淋巴管的精索靜脈高位結扎術等[14]。精索靜脈栓塞術由于存在潛在射線暴露及需專業介入技術的不足，限制了該術式的推廣。顯微鏡技術能夠更加清楚地辨認血管，相對于其他術式明顯降低了術后并發癥，但昂貴的費用也是令其難以推廣。

精索靜脈曲張的診斷在中醫藥典中并無記載，中醫學者認為該病屬“筋瘤”、“筋疝”的范疇。其病位于腎、肝、脾、胃及所屬經脈，由肝氣郁滯，經脈不暢；濕熱下注，阻滯經脈；舉重擔物，筋脈受損；肝腎虧損，經脈失于濡養，或脾胃氣虛致氣血運行不暢而致病。由于血流滯，致氣血運行不暢，睪丸失于濡養，造成精子數量減少，精子活動力及活動率低下，甚至少精、死精、無精[15]。與西醫的病因觀點相似。原發性精索靜脈曲張通過手術治療可以明顯改善血流瘀阻，但從中醫角度解讀，并不治本。因此，國內有學者研究采取中西醫結合方式，研究不同的中成藥制劑聯合手術來治療由于原發性精索靜脈曲張導致的男性不育，取得良好效果[16-18]。生精膠囊是由鹿茸、枸杞子、人參、冬蟲夏草、菟絲子、沙菀子、淫羊藿、黃精、何首烏、桑葚、補骨脂、骨碎補、仙茅、金櫻子、覆盆子、杜仲、大血藤、馬鞭草、銀杏葉等制成的中成藥制劑，有補腎益精，滋陰壯陽之功效，主治腎陽不足所致腰膝酸軟，頭暈耳鳴，神疲乏力，男子無精、少精、弱精、精液不液化等癥[2]。

本文中，觀察組術后6個月精液質量明顯優于對照組(P<0.05)，表明腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術聯合生精膠囊對原發性精索靜脈曲張合并不育癥的患者，相對于單純手術治療，更利于提高患者精液質量。CIPE-5、IIEF-5調查問卷是目前國際公認可靠的評估性功能的調查問卷。本文觀察組術后6個月睪酮水平和性功能評分優于對照組(P<0.01)，表明在腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術基礎上聯合生精膠囊對原發性精索靜脈曲張合并不育癥的患者進行治療，更利于改善患者性激素水平和性功能，對提高患者婚后生育功能具有積極意義。有研究認為睪酮水平與勃起功能的改善并非有必然的相關性[19]。本文中，經過1 a隨訪，觀察組配偶受孕率明顯高于對照組，充分表明腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術聯合生精膠囊對原發性精索靜脈曲張合并不育癥的患者，療效顯著，利于提高配偶受孕率。

綜上所述，腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術聯合生精膠囊能夠有效提高原發性精索靜脈曲張合并不育癥的臨床治療效果，促進精子質量明顯提升，改善性激素水平和性功能，提高配偶受孕率，解決該疾患在婚后可能出現的生育問題，值得推廣。