近視患者配戴角膜塑形鏡后角膜前表面(相對)高度的變化

許 妮，翟 洲，李承燕 （.唯兒諾醫療集團，廣東深圳 58000；.中山大學中山眼科中心，廣東廣州 50080；.廣東醫科大學附屬醫院兒科，廣東湛江 5400）

近視因其發病率及嚴重程度逐年升高故逐漸引起世界性的關注[1-4]。角膜塑形鏡(ok鏡)作為控制近視進展及眼軸長度增長有著明顯的臨床有效性[5-8]。角膜塑形鏡通過水力學原理使角膜暫時性的被塑形治療，這種屈光狀態的改變在ok鏡連續過夜配戴7～10 d時逐漸達到穩定狀態[9]。目前有國內及國外關于ok鏡矯正后角膜中央及旁中央角膜曲率的定量研究[10-11]，ok鏡矯正后鏡片偏位對近視控制是否成功關系密切。與鏡片定位有關的另外一個因素：(相對)高度的分析對選擇適當鏡片，獲得鏡片中央定位具有重要的參考意義。而關于戴ok鏡后角膜各區域(相對)高度的定量變化國內外均未見報道。本研究分析近視患者夜戴ok鏡后角膜前表面中央、旁中央和周邊(相對)高度的變化規律。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2017年7月至2018年10月在筆者工作的眼視光門診就診的近視患者，納入標準：雙眼近視者；眼部常規檢查無急慢性眼疾病等。排除標準：除屈光不正外，無其他眼部疾病和角膜接觸鏡配戴禁忌證。入選24例，男11例，女13例，年齡7～28歲，平均(9.96±4.15)歲，近視屈光度-0.75～5.00 D，平均(-2.28±1.19) D，散光屈光度0.00～2.25 DC，平均(0.59±0.55) D。本研究遵循醫學倫理原則，入選受試者在獲悉接受檢查的項目后均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 鏡片選擇 采用Paragon CRT? 100夜戴型角膜塑形鏡，鏡片材料采用新型氧氣傳導材料(paflufocon, Paragon HDS? 100)，透氧系數(DK值) 為100，基弧曲率半徑為(8.57±0.34) mm，著陸角為(32.38±1.19)°。鏡片厚度為0.16 mm，由中央球形區域、數學算法設計的S形角膜旁中央反轉區、非曲線“著陸區”及邊弧區組成。鏡片直徑10.5～12.0 mm。

1.2.2 試戴鏡片 24例患者試戴鏡片達到理想配適后訂制。角膜塑形鏡配發前的測量數據作為基線數據。鏡片分發后，囑研究對象夜間配戴至少7～8 h，并于戴鏡后1 d、1～2周、1個月復診。每次隨訪檢查視力、眼壓、角膜地形圖及戴鏡后主覺驗光，還有裂隙燈顯微鏡檢查眼前節和鏡片配適狀況。

1.2.3 角膜高度圖分析 采用Medmont角膜地形圖系統(E300，Medmont，澳大利亞，軟件版本：6.1.1)進行檢測。所有人選對象均由同一名技術熟練的專業醫師檢查，先測右眼，再測左眼，連續測量3次，選擇右眼最佳圖像進行分析，采用角膜(相對)高度圖模式。

1.3 統計學處理

選用SPSS20.0統計軟件，采用配對樣本t檢驗、單因素重復測量方差分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

隨訪期間僅有少數患者出現角膜上皮輕度點染，無角膜浸潤及角膜潰瘍等并發癥。

2.2 治療前后裸眼視力變化

配戴CRT矯正前，50%的近視患者未矯正的裸眼視力≤0.3。裸眼視力在戴鏡1 d開始提升，戴鏡1～2周繼續提升，之后基本穩定。裸眼視力在戴鏡后各段時間逐漸升高，差異有統計學意義(F=87.311，P<0.01)。戴鏡1 d、1～2周及1 個月裸眼視力分別較戴鏡前平均提高(0.43±0.35)、(0.85±0.23)及(0.86±0.23)，差異均具有統計學意義(均P<0.01)。戴鏡1～2周裸眼視力提高幅度最大，與戴鏡1 個月裸眼視力平均值已基本接近，見表1。

2.3 角膜曲率相關值

角膜平k及陡k值：在戴鏡1 d開始下降，隨著戴鏡時間延長，角膜平k、陡k值及角膜平e值逐漸降低，戴鏡1～2周下降幅度最大，之后基本穩定，戴后各個時間點差異有統計學意義(F值分別為 83.970，67.171，63.033，均P<0.01)。角膜陡e值：在戴鏡后第1天下降，戴鏡后1～2周又上升，之后基本穩定。戴后各個時間點差異有統計學意義(F=5.105，P<0.01)，見表1。

2.4 戴鏡前各點角膜前表面(相對)高度

水平子午線：角膜中心點到顳側3 mm處高度逐漸變小、變低，顳側4 mm處高度稍有波動，顳側高度變化稍平穩，各點差異有統計學意義(F=6.549，P<0.01)。角膜中心點到鼻側2mm處高度也逐漸變小、變低，鼻側2mm處到周邊高度逐漸變大，變高，各點差異有統計學意義(F=70.615，P<0.01)。距離角膜中心相同距離，顳側高度較鼻側低，見圖1。

表1 戴鏡前后右眼裸眼視力、平k、陡k、平e、陡e的變化 (±s，n=24)

表1 戴鏡前后右眼裸眼視力、平k、陡k、平e、陡e的變化 (±s，n=24)

時間戴前戴后1 d戴后1～2周戴后1個月裸眼視力0.40±0.23 0.80±0.42 1.21±0.25 1.23±0.31平k 43.13±1.30 42.48±1.29 41.49±1.46 41.37±1.35陡k 44.38±1.53 43.66±1.39 42.45±1.44 42.28±1.19平e 0.64±0.07 0.50±0.11 0.31±0.15 0.34±0.12陡e 0.47±0.17 0.30±0.17 0.41±0.21 0.39±0.19

圖1 戴鏡前水平子午線角膜前表面各點高度的分布

垂直子午線：角膜中心點到上方3 mm處高度逐漸變小、變低，上方4 mm處高度稍有波動，各點差異有統計學差異(F=28.420，P<0.01)。角膜中心點到下方周邊各點高度逐漸變小、變低，各點差異是否有統計學意義(F=74.967，P<0.01)。距離角膜中心點最遠距離時，下方高度較上方低，詳見圖2。

圖2 戴鏡前垂直子午線角膜前表面各點高度的分布

2.5 戴鏡不同時間各點高度的變化

水平子午線：顳4、顳3、顳2、顳1、中心、鼻1、鼻2、鼻4在戴鏡前、戴鏡1 d、1～2周和1 個月差異有統計學差異(表2，圖3)。顳4、顳3、顳2、顳1，中心點、鼻1、鼻2點戴鏡1 d高度開始升高，戴鏡1～2周高度升高最明顯，之后基本穩定；鼻4點戴鏡1 d高度開始下降、戴鏡1～2周后高度繼續下降，之后基本穩定；鼻3點在各時間點高度變化差異不明顯。

垂直子午線：上4、上3、上2、上1、中心、下1、下2、下3點在戴鏡前、戴鏡1 d、1～2周和1 個月差異有統計學意義(表3，圖4)。隨戴鏡時間延長，上4點高度逐漸下降；上2、上1，中心點、下1、下2、下3點戴鏡1 d高度開始升高，1～2周高度升高最明顯，之后基本穩定；上3點戴鏡1 d高度輕度下降，戴鏡1～2周高度升高，之后基本穩定。下4點在各時間點高度變化差異沒有統計學意義(P>0.05)。

表2 戴鏡前后水平子午線角膜前表面各點高度的比較 (±s，D)

表2 戴鏡前后水平子午線角膜前表面各點高度的比較 (±s，D)

部位戴后P值顳4 0.009顳3 0.000顳2 0.000顳1 0.000中心 0.000鼻1 0.000鼻2 0.000鼻3 0.110鼻4 0.000戴前-3.5±6.35-5.71±5.18-3.25±4.05-1.46±1.79-0.71±1.20-1.29±1.55-1.63±3.15 1.17±5.40 16.62±8.41 1 d 1.67±8.06 1.67±5.26 2.92±3.92 1.71±2.44 1.00±1.98 1.42±2.00 1.75±2.85-2.42±6.84 6.54±12.19 1～2周3.29±9.72 10.96±7.29 9.38±6.26 4.58±4.12 3.00±3.11 4.33±4.09 6.17±6.03-3.54±10.3-5.71±11.23 1個月3.33±13.64 11.25±11.13 8.92±6.79 4.42±4.15 2.71±3.14 4.00±3.72 6.37±5.61-2.71±11.62-5.63±13.94 F值4.858 49.878 44.940 28.030 20.417 28.805 22.701 2.197 42.758

表3 戴鏡前后垂直子午線角膜前表面各點高度的比較 (±s，D)

表3 戴鏡前后垂直子午線角膜前表面各點高度的比較 (±s，D)

戴前-14.92±15.41-18.33±7.62-9.63±3.84-2.88±1.57-0.71±1.20-2.75±1.54-8.54±3.24-17.92±6.61-24.38±13.19 1 d-25.00±11.78-19.67±8.00-5.54±4.17 0.04±2.37 1.00±1.98 0.67±3.02-3.04±3.85-13.33±5.91-23.33±12.6 1～2周-27.83±15.03-13.88±8.70 3.00±6.10 3.42±4.19 3.00±3.11 1.67±4.47 0.67±5.31-9.00±6.71-26.96±12.67 1個月-29.38±13.54-13.00±10.06 2.42±6.11 2.79±3.91 2.71±3.14 2.87±3.83 1.21±5.73-9.04±10.32-27.25±10.05部位 戴后 F值 P值上4 12.649 0.000上3 8.924 0.000上2 52.865 0.000上1 31.336 0.000中心 20.417 0.000下1 14.066 0.000下2 27.774 0.000下3 9.919 0.001下4 0.927 0.422

圖3 戴鏡前后水平子午線角膜前表面各點高度的變化趨勢

圖4 戴鏡前后垂直子午線角膜前表面各點高度的變化趨勢

2.6 戴鏡前后高度的改變幅度比較

水平和垂直子午線各點的高度在戴鏡1 d開始變化，水平子午線各點高度較垂直子午線變化大，見表4。

表4 戴鏡后水平垂直子午線各對稱點高度降幅的比較 (n=24)

戴鏡后各時間點與戴鏡前的高度改變幅度：水平子午線：戴鏡后各個時間點(戴鏡1 d，1～2周，1個月)，顳4-鼻4，顳3-鼻3，顳2-鼻2，顳1-中心，鼻1-中心點高度改變幅度差異均有統計學意義(均P<0.01)，戴鏡1～2周開始，到戴鏡1 個月時，顳1-鼻1 點高度改變幅度差異也有統計學意義(P=0.047，0.013)。

垂直子午線：戴鏡后各個時間點(戴鏡1 d，1～2周，1 個月)，上1-中心點高度改變幅度差異均有統計學意義(均P<0.01)，戴鏡1 d時，上4-下4，上3-下3，下1-中心點高度改變幅度差異有統計學意義(P值分別為0.013，0.026，0.000)，戴鏡1～2周時，上2-下2點高度改變幅度差異有統計學意義(P=0.039)，戴鏡1 個月時，上4-下4，下1-中心點高度改變幅度差異有統計學意義(P=0.043)。

3 討論

與角膜曲率數據不同的是，角膜(相對)高度數據(elevation data)可以較為直觀地分析角膜形態的改變以及鏡片偏位的情況。與角膜曲率數據相比，兩主子午線旁中央區角膜(相對)高度差值能更直觀地反映了旁中央角膜形態的非對稱性[12]。角膜塑形鏡(本研究使用的角膜塑形鏡品牌為Paragon CRT? 100)為內表面逆幾何設計，隔著淚液(淚膜層)對角膜前表面產生塑形的作用，進而達到矯正近視的作用。

戴鏡前角膜前表面水平子午線方向高度：其中顳側方向周邊高度較中央稍降低；鼻側方向周邊高度較中央明顯升高。角膜前表面垂直子午線方向高度：上方及下方高度均逐漸降低。兩個方向的高度分布均不對稱：鼻側高度較顳側高，上方高度較下方高，與以往類似研究基本一致[13-14]。這種角膜高度分布的不對稱性對戴鏡后鏡片的定位(鏡片最終應定位于角膜前表面高度較低處。本研究顯示為角膜顳下方)，以及戴鏡后角膜前表面高度的重新分布有一定的影響。

戴鏡后水平子午線高度從顳側周邊(顳4)到鼻側旁中央(鼻2)均不同程度變高，鼻側周邊(鼻3、鼻4)高度變低。垂直子午線周邊高度均有下降(上4、下4)，旁中央與中央(上3、上2、上1、中心、下1、下2、下3)高度均不同程度變高。這種(相對)高度的變化說明戴鏡后角膜前表面(相對)高度的重新分布。戴鏡后角膜形態趨于鏡面對稱，部分中和戴鏡前角膜前表面形態的不對稱性，且戴鏡后1～2周時鏡片-角膜定位逐漸穩定。所以本研究認為戴鏡后1～2周時為判斷鏡片-角膜定位是否合適的最早時間點。

角膜前表面各點(相對)高度在戴鏡后各時間點的變化趨勢：戴鏡1 d開始變化，戴鏡1～2周變化最大，戴鏡1 個月變化趨勢一致，基本穩定，與以往有關角膜曲率數據的研究基本一致[10]。本研究認為，角膜塑形鏡矯正近視的關鍵期在1周左右，鏡片-角膜定位穩定最早時間點為戴鏡1～2周左右。水平子午線(相對高度)：戴鏡后顳側高度變化較鼻側高度升高明顯；顳側方向顳3點高度，及鼻側方向鼻2點高度升高最明顯。戴鏡前，周邊顳側高度(顳4點)低于周邊鼻側高度(鼻4點)，戴后1 個月，周邊顳側高度(顳4點)高于周邊鼻側高度(鼻4點)。垂直子午線(相對高度)：戴鏡后除了周邊兩點(上4點，下4點)外，其余各點高度均隨著戴鏡有所升高；其中，上方則上2點高度，及下方下3點，下2點高度升高變化最明顯。戴鏡前，周邊上方高度(上4點)高于周邊下方高度(下4點)，戴后1 個月，周邊上方高度(上4點)稍低于周邊下方高度(下4點)。

戴鏡后角膜高度變化，水平子午線較垂直子午線方向變化明顯。本研究發現，戴鏡后鏡片偏位更容易出現在水平子午線方向。推測這可能與角膜順規散光有關，本研究對象的角膜垂直子午線較陡峭，故角膜塑形后的主要變化產生在水平子午線，垂直子午線高度的普遍升高(除最周邊2點外)。推測這可能是由于鏡片擠壓(塑形)水平子午線后，角膜組織重新分布造成。高度升高點主要為旁中央各點(顳3點、鼻2點，及上2點、下3點)，鏡片-角膜定位穩定后，仍較為偏顳下方向。以上觀點與以往的研究結果均較一致[13-15]。

試戴鏡片時，鏡片-角膜作用時間較短，難以形成較穩定的鏡片-角膜定位，可能無法完全表現穩定后的鏡片-角膜定位狀態。根據本研究的結果顯示，鏡片-角膜定位穩定最早時間點為戴鏡后1～2周。若鏡片-角膜定位穩定后是較好的中央定位，則可達到更好的近視控制效果。在臨床上可以根據戴鏡后鏡片-角膜定位穩定最早的時間點，盡早評估戴鏡后否能形成穩定的中央定位，以便能盡早地糾正鏡片參數。

ok鏡在控制青少年近視進展、提高日間裸眼視力的同時，鏡片-角膜定位是否良好是ok鏡成功矯正治療的關鍵因素。明顯的鏡片偏位后能導致：高階像差的增加、對比敏感度的下降，以及明顯視覺質量的變化(例如：散光、眩光及單眼復視重影)等，這些均可導致ok鏡矯正、近視控制失敗。目前對鏡片偏位暫時還沒有分級的臨床指導意見。Chen等[16-17]的研究表明在角膜高度不對稱性及鏡片偏位量較強的正向聯系說明，某些中到重度的鏡片偏位的病例是由于角膜的不對稱性的形狀決定的，因此認為是不可避免的。各個研究對于鏡片偏位的具體機制目前尚未明確，目前認為是多因素的。Yang等[15]的研究表明，鏡片直徑越小，角膜的不對稱性越明顯，鏡片越容易發生偏位。因此，有研究建議鏡片直徑的選擇應該比HVID小(1.0±0.1) mm[15,17]，以便達到更好的鏡片-角膜定位。

本研究通過分析戴鏡前角膜前表面(相對)高度(水平子午線，垂直子午線)分布，較為直觀地分析了角膜前表面的形態，有利于進一步了解鏡片-角膜的初始，及穩定時定位情況。同時分析了戴鏡后各個時間點(戴鏡后1 d，戴鏡后1～2周，戴鏡后1 個月)的角膜前表面(相對)高度的變化：戴鏡1～2周逐漸穩定，據此可認為1～2周時為判斷鏡片-角膜定位穩定的最早時間點，這也有利于盡早判斷鏡片是否存在偏位的情況，對于指導臨床醫生盡早換鏡片參數提供參考，從而達到更好的近視控制效果。本研究結果顯示鏡片-角膜定位穩定后，有向角膜顳下方偏位的趨勢表現，這是與以往研究結果一致的。考慮到鏡片偏位可能引起的日間裸眼視力不佳、或近視控制效果不良等，應盡早及時糾正較大、不良的鏡片偏位，進而尋求改善配戴鏡片的直徑、或試戴環曲面鏡片的解決方案等，或甚至盡早排查一部分不適合進行角膜塑形術的配戴者，使其及時地尋求更合適近視控制解決方案，這些對青少年的近視控制均具有重要的指導意義。因為角膜重塑是一個動態變化的過程，是否存在更早的時間點，以后可進一步研究鏡片定位穩定的更早時間點。