解剖鎖定鋼板治療Colton IV、V型尺骨鷹嘴骨折的療效觀察

胡小軍，譚 響，謝繼勇，魏文東，王 歡，文 飛，皮昌軍，李傳將（.重慶榮昌區人民醫院骨科，重慶 402460；2.廣東省廣州新華骨科醫院，廣東 50507）

尺骨鷹嘴骨折是臨床常見的肘部外傷類型，該類型骨折約占上肢骨折的10%[1]。尺骨鷹嘴骨折因常涉及關節面，為獲得良好的解剖復位，減少因骨折所致的肘關節創傷性關節炎的發生，術中需手術切開復位治療[2]。當尺骨鷹嘴骨折導致關節面移位超過2 mm以上時就需行手術治療[3]。目前尺骨鷹嘴骨折的治療方法有克氏針張力帶內固定系統，重建鋼板、解剖型普通或鎖定鋼板內固定系統等[4]，嚴重的粉碎型尺骨鷹嘴骨折前后方及側方均有移位，因此手術治療難度大，患者肘關節預后功能差[5]。2015年6月至2018年9月我院通過采用解剖鎖定鋼板螺釘內固定系統治療Colton Ⅳ、Ⅴ型尺骨鷹嘴骨折22例，現將結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組患者共22例，其中男13例，女9例；年齡20～68歲，平均44.2歲；左側10例，右側12例；肘部直接暴力是其主要受傷原因，其中跌倒摔傷6例，車禍傷5例，運動損傷5例，高處墜落傷4例，暴力打擊傷2例；2例為開放性骨折，屬Gustilo Ⅰ型[6]，其他均為閉合性骨折；8例伴不同程度的局部皮膚及軟組織挫傷，2例伴尺神經損傷(臨床表現為術前患側手部尺側及小指、環指尺側麻木，未發現有運動功能障礙)。術前患者均完善肘關節X線攝片及CT加三維重建檢查以明確骨折情況。骨折采用Colton分型[7]，Colton Ⅳ型17例，Ⅴ型5例。

1.2 方法

手術在患者傷后8 h內或3～7 d進行。采用臂叢麻醉或全身麻醉后取患側肘后正中切口，起于尺骨鷹嘴尖上2～3 cm，止于前臂背側近1/3處，如有皮膚挫傷則采用弧形切口避開。清理骨折斷端并探查碎骨塊，關節面力求解剖復位，必要時選擇直徑l～1.5 mm克氏針臨時固定，如合并有關節面壓縮，可行撬撥復位滿意后再植入同種異體骨，直視下將骨折斷端盡可能解剖復位，特別應注意鷹嘴窩處關節面需解剖復位，使用合適的克氏針將骨折斷端臨時固定，操作時應注意預留出放置鋼板的位置。在術中使用C臂透視以明確骨折復位是否滿意，待骨折復位理想后放置尺骨鷹嘴解剖型鎖定鋼板，依次擰入螺釘進行堅強固定，近端有1～2枚螺釘穿過骨折線與其他螺釘成90°夾角，可先使用皮質骨螺釘進行加壓，這樣可以使鋼板與骨面貼合良好，再更換為鎖定螺釘以增加固定角穩定性，必要時加用螺釘固定不牢實或游離的骨塊。對于2例有尺神經損傷臨床表現的患者在術中同一切口處進行尺神經探查，發現尺神經連續性完整，僅有部分神經外膜挫傷并水腫，遂行尺神經游離松解后再予以皮下前置處理。術中根據傷口情況及周圍組織損傷程度決定是否放置負壓引流。

術后密切觀察手術切口及周圍軟組織情況，對于合并有皮膚軟挫傷給以凡士林紗布覆蓋包扎，如出現皮膚張力性水泡則需及時抽除水泡積液，保護創面。本組中有6例患者因軟組織情況差，使用支具進行保護固定，在患者術后3 d肘關節即放置于伸肘135°。術后常規囑患者抬高患肢，進行主動伸屈腕、掌指、指間關節或攥拳頭使患肢肌肉收縮以利于消腫，如局部腫脹明顯可使用甘露醇等藥物協助消腫，合并有尺神經損傷的患者給以甲鈷胺、維生素C等藥物營養神經治療。術后3 d可進行肘關節主動及被動功能鍛煉，術后4～6周后根據X線片示骨折愈合情況，開始行主動抗阻功能鍛煉。

術后采用門診復查的形式進行隨訪，記錄術后是否出現并發癥、拍X線片評估骨折愈合情況、肘關節功能情況。采用Broberg-Morrey[8]評分標準評估末次隨訪時肘關節功能：從疼痛、穩定性、力量和運動等多個方面進行評價，總分100分，95～l00分為優，80～94分為良，60～79分為可，0～59分為差。

2 結果

術后20例患者獲得隨訪，時間5～18個月，平均12.3個月；2例患者失訪。根據上肢骨折愈合標準：所有骨折均愈合良好，愈合時間為12～24周，平均15.0周，術后未出現傷口感染、鋼板外露及螺釘松動等并發癥。2例合并尺神經損傷患者分別于術后第6周和第10周癥狀完全消失。按Broberg-Morrey評分標準評估，優12例，良6例，可2例，差0例，優良率為 81.8%(18/22)。典型病例(35歲男性，因車禍至右尺骨鷹嘴Colton V型骨折)的術前后X線片檢查結果見圖1。

圖1 典型病例術前后X線片的檢查結果

3 討論

3.1 解剖型鎖定鋼板螺釘內固定系統治療ColtonⅣ、Ⅴ型尺骨鷹嘴骨折的優勢

尺骨鷹嘴、冠狀突與肱骨滑車構成肱尺關節，尺骨鷹嘴骨折是屬于關節內骨折，術中需盡可能使關節面解剖復位，堅強固定后患者可以進行早期功能鍛煉，避免術后發生創傷性關節炎發生，在最大程度上恢復患者肘關節的功能[9]。對于非粉碎性尺骨鷹嘴骨折，臨床上通常采用克氏針張力帶內固定術治療；但Colton Ⅳ、Ⅴ型尺骨鷹嘴骨折的骨折粉碎性嚴重且移位明顯，克氏針張力帶內固定術存在諸多不足，如骨折斷端固定不夠堅強、患者無法早期功能鍛煉、張力帶松動或斷裂導致骨折發生移位、由于克氏針退針刺激皮膚引發疼痛等[10]。克氏針張力帶內固定術有創傷小、術中出血少、簡便經濟等優點，更適合于簡單的尺骨鷹嘴骨折[11]。研究表明，鎖定鋼板螺釘內固定系統在生物力學和固定牢固性方面較普通鋼板有較大的優勢，效果較普通鋼板螺釘內固定系統理想[12]。解剖型鎖定接骨板與骨面貼合緊密，對軟組織干擾小，鎖定螺釘可提供的成角穩定以及良好的關節面下支撐，減少復位丟失情況發生；而且鋼板是放置于尺骨背后方嵴上，這樣可以起到類似于張力帶的作用；術后患者還可以早期功能鍛煉，有利于骨折愈合，避免肘關節周圍發生骨化性肌炎[13]。

3.2 術中治療要點

由于尺骨鷹嘴處皮下組織少，在直接暴力下容易發生骨折，且多為粉碎性骨折，往往伴隨嚴重的軟組織損傷，甚至為開放性骨折，從而加大了治療難度，因此對于手術時機的把握及相關圍手術期的處理非常重要。術中在處理骨折的同時，需特別注意保護軟組織，避免出現術后傷口感染、創面外露，導致手術失敗。對于一些開放性骨折或部分軟組織條件良好的閉合性骨折，宜選擇在患者傷后8 h內行手術治療；對于肘關節明顯腫脹或是嚴重皮膚挫傷的患者，宜選擇3～7 d待軟組織條件穩定后再行手術治療[14]。術中操作輕柔，盡可能少地使用電刀對周圍軟組織的進行剝離，對血腫需徹底清理，根據情況決定是否需要放置引流，盡可能減少感染的發生。

3.3 對損傷的尺神經處理原則

尺骨鷹嘴骨折損傷尺神經并不多見，如發現患者有明顯尺神經損傷需要進行特別處理。術中根據情況行尺神經探查術，根據尺神經損傷的具體情況進行相應的處理[15]。本組患者中有2例出現尺神經損傷表現，均為肘部鈍性損傷。在術中進行探查證實尺神經為挫傷，合并有水腫，考慮為外力撞擊所致。術中我們對尺神經進行相應處置，術后給以甲鈷胺、維生素C等營養神經治療，術后隨訪患者尺神經癥狀均消失。

3.4 術后康復鍛煉

堅強的鎖定鋼板螺釘內固定系統是治療尺骨鷹嘴粉碎性骨折并為之提供良好穩定性、進行術后早期功能鍛煉的前提，早期良好的功能鍛煉不僅能減少創傷性骨性關節炎等并發癥的發生率，而且能促進患者肘關節功能的恢復[16]。術后抬高患肢消腫，根據內固定情況決定是否需要使用外固定支具保護下行肘關節功能鍛煉。

綜上所述，解剖型鎖定鋼板螺釘內固定系統是治療Colton Ⅳ、Ⅴ型尺骨鷹嘴骨折的有效方法，它可以為骨折斷端提供堅強內固定支持，患者在早期即可進行肘關節的康復功能鍛煉，有利于促進骨折愈合，同時術中也需對患側肘部軟組織進行合理、有效的處理，才能達到一個理想的預后效果。