MED結(jié)合經(jīng)皮椎弓根釘MIS-TLIF與傳統(tǒng)開放TLIF治療單節(jié)段腰椎滑脫癥的療效比較

陳耀鑫，黎松波，劉先銀，黎建文，方冠軍 （廣東省東莞市人民醫(yī)院/南方醫(yī)學(xué)大學(xué)附屬東莞人民醫(yī)院，廣東東莞 523059）

脊柱滑脫癥是我國(guó)骨科常見病之一，臨床癥狀多為慢性腰痛，早期或輕度滑脫患者臥床休息癥狀可緩解，嚴(yán)重時(shí)合并有椎管狹窄可出現(xiàn)下肢放射痛和馬尾神經(jīng)癥狀。目前經(jīng)椎間孔入路腰椎椎體間融合術(shù)(TLIF)治療椎體滑脫癥取得優(yōu)良的治療效果，并得到廣泛應(yīng)用[1]。而傳統(tǒng)開放TLIF術(shù)式多采用助手拉勾、撐開器或可擴(kuò)張通道輔助，術(shù)中需顯露椎旁肌生理解剖組織[2-3]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)及經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)的發(fā)展，骨科進(jìn)入微侵襲時(shí)代，應(yīng)用MED內(nèi)鏡技術(shù)，直接到達(dá)病變靶點(diǎn)進(jìn)行有效減壓，不顯露更多生理解剖組織，既能達(dá)到減壓目的，又能在小空間完成椎間融合操作。2014年2月－2017年2月筆者采取MED結(jié)合經(jīng)皮椎弓根釘MIS-TLIF與傳統(tǒng)開放TLIF兩種術(shù)式治療單節(jié)段腰椎滑脫癥，旨在比較兩者的療效。

1 資料和方法

1.1 病例和分組

選取2014年2月－2017年2月在我院手術(shù)治療的單節(jié)段椎體滑脫癥患者52例，術(shù)前常規(guī)行腰椎正側(cè)位、動(dòng)力位X片，腰椎CT和MRI檢查，均符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)Meyerding分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，滑脫程度為Ⅰ～Ⅱ度滑脫；(2)術(shù)前有腰背部不適、腰臀部墜脹感或合并有下肢放射性麻痛癥狀、間歇性跛行的癥狀，經(jīng)4～6周規(guī)范保守治療無效；(3)依據(jù)X線、CT、MRI影像學(xué)資料，診斷責(zé)任節(jié)段明確且行單一節(jié)段者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往腰椎相應(yīng)節(jié)段手術(shù)史；(2)Ⅲ度或以上滑脫者；(3)合并有腰椎腫瘤或感染、2個(gè)或以上責(zé)任節(jié)段者。52例隨機(jī)分為開放組和微創(chuàng)組兩組，每組26例。開放組中，男12例，女14例；年齡32～78歲，平均(58.3±3.5)歲； L3滑脫2例，L4滑脫14例，L5滑脫10例；I度滑脫16例，II度滑脫10例。微創(chuàng)組中，男11例，女15例；年齡35～82歲，平均(60.3±4.3)歲； L3滑脫3例，L4滑脫12例，L5滑脫11例；I度滑脫15例，II度滑脫11例。兩組的性別、年齡、責(zé)任節(jié)段、滑脫程度等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者手術(shù)均由同一組醫(yī)生團(tuán)隊(duì)完成，均以雙側(cè)椎弓根釘棒系統(tǒng)進(jìn)行固定。

1.2.1 微創(chuàng)組 采用插管全麻，患者取俯臥位，墊空腹部，常規(guī)消毒鋪巾，G-臂套入無菌顯微鏡薄膜套。在G臂透視下確定責(zé)任節(jié)段以及相應(yīng)椎體椎弓根位置，依據(jù)體表定位經(jīng)皮穿入導(dǎo)絲，G臂透視導(dǎo)絲位于椎弓根內(nèi)后，位置及深度合適，向頭尾兩端應(yīng)用鉗子無菌紗塊固定導(dǎo)絲。在癥狀側(cè)進(jìn)行減壓，在椎間隙水平棘突旁開1.5 cm作縱形切口約3 cm，切開皮膚、腰背深筋膜，緊貼著椎板逐級(jí)插入擴(kuò)張軟組織套管，深度盡可能貼住骨性椎板或關(guān)節(jié)突，放置MED工作通道并固定。正側(cè)位透視MED工作通道定位精準(zhǔn)，連接鏡頭和成像系統(tǒng)，暴露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和上位椎體的椎板下緣。應(yīng)用椎板咬骨鉗或動(dòng)力磨鉆從上位椎體椎板下緣開始往椎板上緣方向咬除，到達(dá)位于下位椎體上關(guān)節(jié)突上緣水平向峽部方向進(jìn)行咬除，切除部分關(guān)節(jié)突和增生黃韌帶，咬除部分上關(guān)節(jié)突減壓側(cè)隱窩及神經(jīng)根管。使用雙極電凝預(yù)先將椎間盤前方靜脈叢止血，顯微外科剪預(yù)先剪斷已止血的靜脈叢血管，切除椎間盤，處理軟骨終板，在椎間隙植入小塊狀咬除的自體骨并壓實(shí)。試模后打入合適高度的椎間融合器，透視椎間融合器位置、椎體間高度和滑脫復(fù)位滿意。神經(jīng)剝離子探查硬膜和上、下位神經(jīng)根松解，充分止血確認(rèn)無活動(dòng)性出血，通過經(jīng)皮導(dǎo)絲于雙側(cè)置入椎弓根螺釘，G臂透視確定椎弓根釘位置及深度良好，安裝預(yù)彎連接棒作適當(dāng)提拉復(fù)位，透視滑脫復(fù)位情況滿意后，減壓側(cè)放置引流管1條，然后逐層縫合切口。

1.2.2 開放組 麻醉方法與體位同微創(chuàng)組，取腰背部后正中切口約15 cm，依次切開皮膚、皮下及腰背筋膜，從棘突向兩側(cè)逐層剝離椎旁肌，至腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)與橫突交界處，應(yīng)用兩把單齒鉤撐開器將兩側(cè)肌肉組織撐開，顯露責(zé)任節(jié)段，G臂透視定位準(zhǔn)確，雙側(cè)分別置入2枚椎弓根螺釘，非減壓側(cè)安裝預(yù)彎鈦棒并適當(dāng)撐開以及提拉復(fù)位。減壓側(cè)進(jìn)行經(jīng)椎間孔減壓及椎間融合方法如上所述，術(shù)后減壓側(cè)椎旁留置入引流管1根，逐層縫合切口。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用抗生素24～48 h預(yù)防感染，輔以神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、消炎止痛、肌松等治療。術(shù)后做好起床及坐臥姿勢(shì)的教育指導(dǎo)及圍手術(shù)期無痛病房的嚴(yán)格管理，術(shù)后第1天即帶引流管及佩戴腰圍下床活動(dòng)，傷口引流量小于50 mL/24 h拔除引流管，佩戴軟腰圍3個(gè)月，盡可能避免腰部過屈、過伸運(yùn)動(dòng)。半年內(nèi)盡量避免抬重物、腰部重體力勞動(dòng)以及劇烈活動(dòng)。

1.2.4 觀察指標(biāo)和療效評(píng)價(jià) (1)圍手術(shù)期的相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時(shí)間。(2)臨床功能療效評(píng)估：術(shù)前1 d及術(shù)后3 d、3個(gè)月、未次隨訪的腰背部疼痛視覺模擬(VAS)評(píng)分及改良日本骨科協(xié)會(huì)腰痛評(píng)分(腰椎JOA)評(píng)分。末次隨訪時(shí)采用改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床效果，分為優(yōu)、良、可、差4個(gè)等級(jí)。癥狀和體征完全消失，可恢復(fù)原工作為優(yōu)；癥狀及體征基本消失，勞累后仍有腰痛和下肢酸脹感不適，仍可恢復(fù)原工作為良；癥狀和體征明顯得到改善，仍遺留輕度腰痛或下肢不適癥狀，不能完全從事正常工作和生活為可；癥狀及體征沒有明顯改善，不能從事正常工作和生活為差。(3)影像學(xué)療效評(píng)估：術(shù)前與末次隨訪進(jìn)行DR腰椎正側(cè)位片及CT檢查了解滑脫復(fù)位程度、內(nèi)固定的位置及椎間融合情況。測(cè)量滑脫角及椎間隙高度變化了解復(fù)位情況，分為完全復(fù)位和不完全復(fù)查。根據(jù)Suk標(biāo)準(zhǔn)[4]判定融合情況：動(dòng)力位X線檢查顯示椎體活動(dòng)度<4°，植骨已與椎體間形成連續(xù)的骨小梁為融合；動(dòng)力位X線檢查顯示椎體活動(dòng)度<4°，植骨與椎體間形成的骨小梁較模糊，觀察不清為可能融合。動(dòng)力位X線檢查顯示椎體活動(dòng)度>4°，植骨與椎體間無骨小梁形成，融合區(qū)存在間隙為未融合。融合率=(融合例數(shù)/總例數(shù))×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以±s表示，采用(配對(duì))t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；有序分類資料采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組病例均順利完成手術(shù)，術(shù)后隨訪11～36個(gè)月，平均22.3個(gè)月。術(shù)中均未出現(xiàn)神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)損傷、硬脊膜發(fā)生撕裂。開放組術(shù)后2例出現(xiàn)腦脊液漏，頭高腳低位，延遲下床活動(dòng)時(shí)間、延長(zhǎng)拔除引流管時(shí)間、傷口加壓后均得到治愈；開放組術(shù)后1例出現(xiàn)皮緣組織壞死，經(jīng)可見光照射及加強(qiáng)換藥后治愈。微創(chuàng)組術(shù)后均未出現(xiàn)腦脊液漏、傷口感染及皮膚延遲愈合等情況。

開放組與微創(chuàng)組的手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。微創(chuàng)組的術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時(shí)間均明顯少于開放組(P<0.01或0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量和術(shù)后住院時(shí)間的比較 (±s)

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量和術(shù)后住院時(shí)間的比較 (±s)

與開放組比較：a P<0.01，bP<0.05

組別開放組微創(chuàng)組n 26 26手術(shù)時(shí)間/min 90.28±18.16 92.78±20.46術(shù)中出血量/mL 120.35±20.22 a 60.72±20.68術(shù)后引流量/mL 77.72±12.27 a 20.72±2.27術(shù)后住院時(shí)間/d 10.36±6.22 b 7.36±2.22

術(shù)前兩組患者的VAS評(píng)分以及腰椎JOA評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組術(shù)后各統(tǒng)計(jì)時(shí)間節(jié)點(diǎn)VAS評(píng)分以及腰椎JOA評(píng)分與同組術(shù)前比較均明顯降低(P<0.01)，微創(chuàng)組術(shù)后1 d及術(shù)后3個(gè)月的腰背痛VAS評(píng)分及腰椎JOA評(píng)分均明顯低于開放組 (P<0.01)，但未次隨訪時(shí)兩組腰背痛VAS評(píng)分及腰椎JOA評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2、3。末次隨訪時(shí)采用改良Maenab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床效果，開放組優(yōu)l3例，良11例，可2例，優(yōu)良率為92.3%，微創(chuàng)組優(yōu)15例，良10例，可1例，優(yōu)良率為96.2%。兩組臨床效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Hc=0.40，P>0.05)。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后腰背痛VAS評(píng)分的比較 (±s，分)

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后腰背痛VAS評(píng)分的比較 (±s，分)

與同組術(shù)前1 d比較：a P<0.01；與開放組同期比較： bP<0.01

組別開放組微創(chuàng)組n 26 26術(shù)前1 d 6.65±0.17 6.57±0.25術(shù)后1 d a 4.69±0.17 ab 3.05±0.18術(shù)后3個(gè)月a 3.85±0.15 ab 2.02±0.16末次隨訪a 2.05±0.15 a 1.82±0.13

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后腰椎JOA評(píng)分的比較 (±s，分)

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后腰椎JOA評(píng)分的比較 (±s，分)

與同組術(shù)前1 d比較：a P<0.01；與開放組同期比較： bP<0.01

組別開放組微創(chuàng)組n 26 26術(shù)前1 d 17.50±0.95 17.65±0.65術(shù)后1 d a 9.56±0.66 ab 6.43±0.58術(shù)后3個(gè)月a 6.07±0.15 ab 5.81±0.21末次隨訪a 5.35±0.15 a 5.32±0.13

術(shù)后3 d及未次隨訪復(fù)查腰椎正側(cè)位X線片顯示所有患者腰椎椎體術(shù)后釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)以及椎間融合器位置良好，無內(nèi)固定斷裂和假關(guān)節(jié)形、無椎間融合器塌陷及松動(dòng)。開放組完全復(fù)位20例，不完全復(fù)位6例；微創(chuàng)組完全復(fù)位18例，不完全復(fù)位8例。兩組間的復(fù)位情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.391，P>0.05)。開放組椎間融合21例，可能融合4例，未融合1例，椎間融合率80.8%(21/26)，微創(chuàng)組椎間融合22例，可能融合3例，未融合1例，椎間融合率84.6%(22/26)。兩組間的椎間融合情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.00，P>0.05)。

典型病例：女性患者周某，54歲，腰痛伴間歇性跛行3 a，加重伴左下肢麻痛3周，診斷為椎管狹窄癥(L4/5節(jié)段)，門診予藥物保守治療4周無效，入我院進(jìn)行MED結(jié)合經(jīng)皮椎弓根釘MIS-TLIF。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～4。

圖1 術(shù)前X線片示L4椎體I度滑脫；

圖2 術(shù)前腰椎MRI示：L4椎體I度滑脫，伴相應(yīng)椎管狹窄；

圖3 術(shù)中透視經(jīng)皮穿刺置入導(dǎo)絲、椎間融合及經(jīng)皮置釘棒提拉復(fù)位情況；

圖4 術(shù)后X線片示L4滑脫復(fù)位滿意，椎間隙高度恢復(fù)，椎間植骨充分，融合器及椎弓根釘位置合適

3 討論

腰椎滑脫依據(jù)Meyerding分度，Ⅰ度：椎體向前滑動(dòng)不超過椎體中部矢狀徑的1/4；Ⅱ度：超過1/4，但不超過2/4；Ⅲ度：超過2/4，但不超過3/4；Ⅳ度：超過椎體矢狀徑的3/4者。有學(xué)者根據(jù)滑脫程度分為低度和高度滑脫(滑脫值小于/大于50%)[3]。目前手術(shù)治療腰椎滑脫癥的方法眾說紛紜[5-7]，對(duì)于輕度滑脫患者，目前更多選擇TLIF。Humph-reys等[8-9]發(fā)現(xiàn)TLIF治療椎滑脫癥的并發(fā)癥少于PLIF，具有減少椎旁肌損傷、保留后方韌帶復(fù)合體機(jī)構(gòu)及創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、融合率高的優(yōu)點(diǎn)。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)及經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)的不斷發(fā)展[10-11]，骨科治療進(jìn)入微侵襲時(shí)代，結(jié)合本文研究，我們比較了MED結(jié)合經(jīng)皮椎弓根釘MIS-TLIF與傳統(tǒng)開放TLIF治療單節(jié)段腰椎滑脫癥的優(yōu)缺點(diǎn)，MIS-TLIF具有如下特點(diǎn)：(1)患者更容易及愿意接受微創(chuàng)操作手術(shù)，能有效減少患者對(duì)手術(shù)的恐懼感；(2)應(yīng)用MED內(nèi)窺鏡通道逐漸層擴(kuò)張軟組織，直接到達(dá)病變靶點(diǎn)進(jìn)行有效減壓，不顯露更多生理解剖組織，既能達(dá)到減壓目的，又能在小空間完成椎間融合操作，對(duì)組織的干預(yù)損傷更小[12-13]；(3)經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定技術(shù)創(chuàng)傷小，只需置入椎弓根釘處作數(shù)個(gè)約 2 cm的小切口，避免了椎旁肌的廣泛剝離及牽拉，不損傷關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)囊，中空椎弓根螺釘通過導(dǎo)絲引導(dǎo)準(zhǔn)確透視定位針置入，可避免螺釘置入進(jìn)入假道或移位，創(chuàng)傷明顯減少，術(shù)后皮膚組織瘢痕及腰背肌萎縮少、出血少；(4)隨著快速康復(fù)理念的發(fā)展，術(shù)前及術(shù)后做好起床和坐臥姿勢(shì)的教育指導(dǎo)，以及圍手術(shù)期無痛病房的嚴(yán)格管理，術(shù)中單點(diǎn)減壓腰背肌肉得到保護(hù)，所有MIS-TLIF患者術(shù)后第1天在佩戴軟腰圍保護(hù)下帶引流管下床進(jìn)行功能活動(dòng)，患者更少出現(xiàn)頭暈、下肢無力等情況，能更快適應(yīng)日常生活及明顯縮短術(shù)后住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用及負(fù)擔(dān)；(5)效果確切，本文結(jié)果顯示，微創(chuàng)組術(shù)后1 d及術(shù)后3個(gè)月的腰背痛VAS評(píng)分及腰椎JOA評(píng)分均明顯低于開放組(P<0.01)。

MED結(jié)合經(jīng)皮椎弓根釘MIS-TLIF治療單節(jié)段腰椎滑脫癥需注意以下事項(xiàng)：(1)對(duì)于有雙側(cè)根性癥狀者，術(shù)前需評(píng)估患者平臥靜止?fàn)顟B(tài)下癥狀能否緩解，如平臥癥狀可基本緩解或只出現(xiàn)單側(cè)肢體根性不適，可進(jìn)行癥狀重側(cè)減壓，增加椎間隙高度及穩(wěn)定椎體后達(dá)到間接減壓目的；如患者臥床根性癥狀不能緩解建議選擇雙側(cè)減壓或傳統(tǒng)后路腰椎椎間融合術(shù)(PLIF)；(2)MED內(nèi)鏡下可視及可操作空間范圍有限，安裝內(nèi)鏡定位準(zhǔn)確尤為重要，術(shù)中透視側(cè)位對(duì)準(zhǔn)病變椎間隙，安置時(shí)與經(jīng)皮置釘同一皮膚入口，但筋膜下肌間隙需靠近內(nèi)側(cè)椎板置入，避免過多的肌肉嵌入通道內(nèi)及避免術(shù)中增大內(nèi)鏡外展角度，增加手術(shù)操作及置入cage融合器困難度；(3)先經(jīng)皮置入導(dǎo)絲，再進(jìn)行減壓+椎間cage融合，最后經(jīng)皮置釘固定，一方面先經(jīng)皮置導(dǎo)絲，減壓后再置釘，穿刺安全性更高；另一方面置入較大椎間融合器，椎間隙高度恢復(fù)同時(shí)使滑脫得到部分矯正，再通過經(jīng)皮釘棒系統(tǒng)進(jìn)一步提拉使椎體滑脫得到較好的矯正；(4)對(duì)于峽部裂性滑脫(Ⅰ～Ⅱ度)術(shù)中處理退變下關(guān)節(jié)突及骨贅，因鏡下解剖結(jié)構(gòu)難以辨別及空間有限不能應(yīng)用骨鑿，可采取逆行性切除方法，應(yīng)用椎板咬骨鉗從上關(guān)節(jié)突與斷裂峽部椎板上緣開始往椎板下緣方向咬除，利用峽部斷裂解剖結(jié)構(gòu)橫斷棘突根部椎板部分，較容易處于退變下關(guān)節(jié)突；(5)行椎間隙減壓前使用雙極電凝預(yù)先將椎間盤前方靜脈叢止血，并可應(yīng)用顯微外科剪預(yù)先剪斷已止血的靜脈叢血管，避免剝離時(shí)將靜脈叢撕裂造成止血困難并影響鏡下操作；(6)置入經(jīng)皮釘多采用萬向釘，置入時(shí)需避免腰背筋膜卡壓，盡可能減少釘尾端嵌入關(guān)節(jié)突，避免出現(xiàn)術(shù)后患者腰背肌疼痛。

綜上所述，MED結(jié)合經(jīng)皮椎弓根釘MIS-TLIF與傳統(tǒng)開放TLIF手術(shù)治療單節(jié)段腰椎滑脫癥患者均可改善患者的癥狀，提供確切的臨床效果。但與傳統(tǒng)開放TLIF相比，MED結(jié)合經(jīng)皮椎弓根MIS-TLIF具有對(duì)肌肉組織干預(yù)及骨性結(jié)構(gòu)破壞少、術(shù)中出血量少、術(shù)后腰痛癥狀緩解及恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是一種安全有效的方法。隨著微創(chuàng)脊柱外科的發(fā)展，MED結(jié)合經(jīng)皮椎弓根釘MIS-TLIF將可更加廣泛的應(yīng)用于腰椎滑脫癥等腰椎退行性疾病的治療。