無并發癥1型糖尿病患者甲狀腺功能與血尿酸水平的相關性

鄧健錕，廖淑珍，劉華鋒，潘慶軍*（.廣東省汕頭市中心醫院內分泌代謝科，廣東汕頭5503；.廣東醫科大學附屬醫院腎病研究所，廣東湛江 5400）

甲狀腺功能異常可加重1型糖尿病(T1DM)患者糖、脂肪、蛋白代謝紊亂，促進心血管及腎臟并發癥的發生[1]。近年研究發現血尿酸(SUA)水平與T1DM患者的代謝紊亂、心血管及腎臟并發癥相關[2]。既往研究分別選取甲狀腺功能異常和亞臨床甲狀腺功能異常患者的甲狀腺功能指標與SUA做相關分析，發現前者存在線性相關而后者仍有爭議[3-5]，T1DM患者中兩者相關性的研究則尚未見報道。鑒于T1DM患者自身免疫性甲狀腺疾病(AITD)的高發病率[6]，本研究探討其甲狀腺功能與SUA的相關關系有助于早期制定干預措施，減少糖尿病相關并發癥的發生，改善患者的生活質量。

1 資料和方法

1.1 病例與分組

選取2016年1月至2019年1月于汕頭市中心醫院內分泌代謝科住院的T1DM患者62例，均為16歲以上并符合2018年美國糖尿病協會(ADA)T1DM診斷標準。排除標準：(1)妊娠期糖尿病患者；(2)糖尿病相關并發癥患者(糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變、糖尿病心血管疾病、糖尿病周圍神經病變)；(3)腎功能不全者；(4)住院前1個月嚴重感染者；(5)病毒性肝炎、惡性腫瘤、惡性貧血、多發性骨髓瘤等可能引起SUA升高的患者；(6)入院前3個月及住院后服用呋塞米和氫氯噻嗪等利尿劑、青霉素和喹諾酮類等抗生素、大劑量阿司匹林、抗結核類藥物影響SUA水平藥物的患者；(7)甲狀腺腫瘤及不明性質結節患者，正在或曾經接受降尿酸治療及甲亢或甲減相關治療的患者(包括藥物、射線和手術等)。

1.2 方法

記錄入組患者的基本信息：年齡、性別、病程、吸煙(≥1支/d，持續≥1 a)、飲酒(烈性酒≥1次/周，飲酒量≥50 mL)、身高、體質量、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)，計算BMI、每日每公斤體質量胰島素用量。空腹8～10 h于次日晨抽取肘靜脈血，檢測血肌酐(Scr)、血尿酸(SUA)、尿素氮(BUN)、膽固醇(CHOL)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、離甲狀腺素(FT4)、超敏促甲狀腺素(TSH)、反應蛋白(CRP)及糖化血紅蛋白(HbA1c)。根據TSH四分位間距1.45(0.75～2.27)將患者分為4組：<0.75為Ⅰ組，0.75～1.44為Ⅱ組，1.45～2.27為Ⅲ組，>2.27為Ⅳ組。

1.3 統計學處理

采用SPSS19.0軟件進行統計學分析。正態分布的計量資料以±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，非正態分布的計量資料以中位數和四分位間距[M(QL，QU)]表示；計數資料以率或構成比表示。多元線性回歸分析甲狀腺功能指標與SUA相關關系：以SUA水平為因變量，通過線性回歸分析篩選出SUA水平變化的相關風險因素，以P<0.1的變量作為自變量納入多元回歸分析[7]。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 入組患者的一般資料和生化指標

患者普遍較年輕，病程短，其中亞臨床甲減6例，亞臨床甲亢1例，未納入甲亢及甲減患者。患者一般資料和生化指標詳見表1。

2.2 甲狀腺功能指標與SUA的相關性分析

多元線性回歸分析甲狀腺功能指標與SUA的相關關系，校正一系列臨床指標后發現TSH與SUA呈線性相關(P<0.05)，而FT3和FT4與SUA無相關關系(P>0.05)，詳見表2。

2.3 SUA水平與TSH的關系

SUA水平隨TSH的增加而顯著減少，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)，見圖1。

3 討論

本文選取無并發癥T1DM患者這一特殊群體作為研究對象，排除了已知可能影響SUA水平的病理及藥物因素，通過校正一系列臨床指標后發現TSH與SUA水平呈線性相關關系，SUA水平隨著TSH升高而降低，與倪敏等[8-9]的研究結果一致。黃群等[9]通過糾正甲亢患者的TSH水平，使其回升至正常后發現，患者的SUA水平明顯下降[9]。賈丹等[10]認為SUA水平隨著TSH升高而降低，甲減患者SUA水平低于正常人群。王彧等[11]研究發現，相對于正常人群，甲亢和甲減患者高尿酸血癥的患病率均明顯增加。而針對亞臨床甲狀腺功能異常患者的一項橫斷面研究則提出TSH與SUA不存在相關關系[12]。這些看似沖突的結論可能與納入標準、樣本量、實驗設計、檢測方法的不同有關。既往研究多選擇甲狀腺功能異常患者，而本研究中入組病例甲狀腺功能多屬正常，且均為年輕、病程較短且無相關并發癥的T1DM患者，因此本研究結論不適用于未成年人、老年人、非T1DM患者、病程較長或合并各種并發癥的糖尿病患者。

表1 患者的一般資料和生化指標

表2 SUA與各指標的相關性分析

圖1 SUA水平與TSH的關系

為探究無并發癥的1型糖尿病患者甲狀腺功能與血尿酸水平的相關關系，我們盡力排除相關混雜因素。除了將年齡、性別和BMI等可能影響SUA水平的傳統因素納入多元線性回歸分析外[13]，通過納入BUN和Scr分析以校正甲狀腺功能異常改變腎血流灌注進而影響尿酸排泄的干擾[14]。研究納入糖化血紅蛋白進行分析，旨在校正甲狀腺功能異常導致的糖代謝紊亂對尿酸排泄的影響[15]，但仍不能保證完全剔除混雜因素如血糖波動[16]、胰島素抵抗狀態等[17]對SUA水平存在的潛在影響。

眾所周知，TSH是甲狀腺疾病最重要的診療切點。有研究報道TSH是2型糖尿病患者視網膜病變、糖尿病腎病、心血管并發癥的危險因素，部分學者質疑目前人為劃定的TSH正常范圍是否適用于糖尿病人群[18-20]。高尿酸血癥促進動脈粥樣硬化的發生，是糖尿病相關血管并發癥的獨立危險因素[2,21]。尿酸鹽沉積于腎髓質間質可激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統，加重腎臟高灌注損傷，引起間質纖維化，促進糖尿病腎病進展[22-23]。入組T1DM患者的TSH與SUA呈相關關系，SUA水平隨著TSH升高而降低，提示我們應重新審視T1DM患者TSH的最佳范圍，考慮是否應更積極介入將TSH控制在正常范圍的高值以降低高血尿酸血癥的相關危害。

綜上，無并發癥T1DM患者TSH與SUA水平呈線性相關關系，SUA水平隨著TSH升高而降低，建議無并發癥T1DM患者持續監測甲狀腺功能及SUA水平，評估糖尿病相關并發癥，制定治療方案。