單側與雙側經皮椎體成形術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的療效比較

劉富強，郝佩佩，徐海喬，陳 銳，李偉雄，梁 力，張偉彬，梁凱軍，黎泓享，黃海舟，林世磅（廣東省茂名市人民醫院，廣東茂名 525000)

骨質疏松癥是以骨量減少、骨小梁和微結構退化為特征，骨脆性增加的全身性骨骼系統疾病[1]。常引起患者疼痛、活動受限，隨著老齡人群的增加，其發病率逐漸升高[2]，骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者越來越多，嚴重影響患者的身心健康，也給社會帶來沉重的負擔。對于這種骨折，傳統的臥床休息、支具外固定、普通抗骨質疏松藥物等療法需長時間臥床，會加速骨丟失，造成肌肉萎縮，難以愈合，且易并發心肺等疾病[3]。椎體成形術(PVP)和椎體后凸成形術(PKP)是近年來在國內外發展較為迅速的治療骨質疏松壓縮性骨折的微創治療方法，其疼痛緩解率可達70%～95%[4]。傳統的PVP 術主要采用經雙側椎弓根途徑穿刺的操作方法，但也有學者提出單側PVP也得達到相同的效果[5]。為縮短手術時間、減少骨水泥注射次數和滲漏機會，Kim等[6]主張采用單側椎弓根穿刺，通過強斜位穿刺使針尖更靠近椎體中線，在骨水泥充填量方面與雙側椎弓根穿刺存在差異，但是兩者臨床療效之間沒有顯著差異。研究顯示，兩種手術方式治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的止痛效果均較好，兩者術后相鄰椎體骨折發生率無明顯差異[7]。基于上述背景，本文觀察并比較經單側或雙側PVP治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的效果。

1 資料和方法

1.1 病例和分組

2012年1月至2017年6月在我院行PVP治療的骨質疏松性椎體壓縮性骨折60例，均有劇烈的腰背痛，翻身時加重，少數患者伴有較輕胸腰部束帶感或雙肋部疼痛，具有明顯的手術適應證，無合并椎弓根及后柱骨折，無合并脊髓神經損傷，無明顯手術禁忌證。60例隨機分為單側組和雙側組，每組30例。單側組中，男12例，女18例；年齡55～89歲，平均72.5歲；胸椎壓縮性骨折8例(10個椎體)，腰椎壓縮性骨折20例(30個椎體)，既有胸椎又有腰椎壓縮性骨折2例(5個椎體)。雙側組中，男13例，女17例；年齡56～88歲，平均70.4歲；胸椎壓縮性骨折7例(9個椎體)，腰椎壓縮性骨折19例(25個椎體)，既有胸椎又有腰椎壓縮性骨折4例(9個椎體)。兩組的性別、年齡、骨質類型等差異均無統計學意義，具可比性。

1.2 手術方法

兩組患者的手術由同一組醫生完成，采用俯臥位，C形臂定位后常規消毒鋪巾，使用1%利多卡因+羅哌卡因行局部浸潤麻醉。單側組：用骨穿針穿刺到達側位椎體前1/3、正位正中處，然后拔出針芯，配制好骨水泥(甲基丙烯酸樹酯)，待其變成糊狀時，在C臂透視引導下單側勻速的注入椎體，一般注入2～3 mL骨水泥，待骨水泥凝固后拔除穿刺針，完成手術。雙側組：基本同單側組，在側位上用骨穿針進針到達椎體前1/3，但正位位于同側旁正中處，于糊狀期時雙側勻速注入椎體，一般注入3～5 mL骨水泥。術后一般平臥6～12 h后佩戴腰圍坐起，24 h后指導患者下地活動，術后常規抗骨質疏松藥物治療(鈣劑、骨化醇、密鈣息及唑來膦酸等藥物)。

1.3 評估指標

分別于術前、術后3 d及末次隨訪時行視覺模擬(VAS)評分，評估分析患者的疼痛變化情況。手術前后行X線片正側位、CT及MRI檢查，測量傷椎椎體前壁高度(q0)、中間高度(m0)及Cobb角。并測量傷椎上位椎體前壁高度(q1)、中間高度(m1)、下位椎體前壁高度(q2)、中間高度(m2)。壓縮骨折椎體原始前壁高度Q=(q1+q2)/2，中間高度M=(m1+m2)/2，椎體前壁壓縮率=(Q-q0)/Q，中間壓縮率=(M-m0)/M，高度恢復率=(術前壓縮率－術后兩周壓縮率)/術前壓縮率[9]。拍攝正、側位X線片及胸片判斷有無骨水泥滲漏，標準為椎旁或肺內有骨水泥形成的血管鑄型或椎管內有骨水泥影。椎體Cobb角測量參考Phillips方法，病椎相連時測量一個共同的局部矢狀面Cobb角，病椎不相連時分別測量其局部矢狀面Cobb角[10]。記錄并比較兩組患者的并發癥發生情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS19.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準a=0.05。

2 結果

單側組平均手術時間(35.0±13.0) min，雙側組為(65.0±23.0) min，兩組間差異有統計學意義(P<0.01)。注入骨水泥后，兩組患者的VAS評分均降低(P<0.01)，但兩組間差異無統計學意義(P>0.05)。單側組平均每椎體注入骨水泥量為(2.5±1.2) mL，雙側組為(4.2±1.9) mL，兩組間差異有統計學意義(P<0.01)。與術前相比，兩組患者術后的椎體平均高度及局部Cobb角也有明顯恢復(P<0.01)，但兩組間差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

隨訪中，單側組及雙側組均有2例患者出現鄰近椎體再骨折；雙側組有1例術后出現輕度肺栓塞，而單側組未發現栓塞病例。術后單側組有8個椎體發生骨水泥滲漏，而雙側組有10個，兩組間差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表2、圖1。

表1 兩組手術前后VAS評分、椎體平均高度及傷椎Cobb角變化 (±s，n=30)

表1 兩組手術前后VAS評分、椎體平均高度及傷椎Cobb角變化 (±s，n=30)

與同組術前相比：a P<0.01

組別 VAS評分 椎體平均高度/mm 傷椎Cobb角/°單側組雙側組術前8.3±2.3 8.4±2.1術后3 d a 2.9±1.3 a 2.7±1.5末次隨訪a 2.5±1.1 a 2.5±1.3術前15.6±5.3 17.5±4.5術后3 d a 23.6±7.4 a 24.2±6.1末次隨訪a 21.6±4.9 a 22.5±8.4術前33.5±9.3 32.7±10.6術后3 d a 23.3±8.9 a 22.5±9.6末次隨訪a 25.5±10.3 a 24.9±11.1

表2 兩組患者并發癥發生情況的比較 (例)

3 討論

圖1 椎體壓縮性骨折術前后影像學檢查結果對比

目前有學者認為PVP緩解椎體疼痛的機制可能如下：(1)骨水泥對病椎內骨折起到固定作用；(2)骨水泥可承擔椎體的部分負重，減少骨折線微動對椎體神經的刺激；(3)椎體內感覺神經末梢在骨水泥聚合的過程中被破壞[11]。本文結果顯示，無論是單側注射還是雙側注射，術后患者的VAS評分明顯下降(P<0.01)，但兩組間差異無統計學意義(P>0.05)。提示單側椎弓根穿刺行PVP治療，相對雙側PVP而言，骨水泥注射劑量一般較少，但臨床鎮痛效果則無明顯差別。

骨水泥注射多少劑量才合適？體外進行的生物力學研究表明，只需2～3 mL或約16.2%椎體體積百分比的骨水泥填充量就可以恢復椎體的強度，恢復椎體的剛度則需要約4～6 mL或29.8%椎體體積百分比的骨水泥填充量[12]。本文單側組平均每椎體注射骨水泥(2.5±1.2) mL，雙側組平均每椎體注射骨水泥(4.2±1.9) mL，兩組間差異均有統計學意義(P<0.01)，單側組骨水泥注射劑量少于雙側組，結果顯示兩組術后的椎體平均高度及傷椎Cobb角均明顯改善(P<0.01)，但兩組間差異無統計學意義(P>0.05)。提示不論是單側注射還是雙側注射骨水泥，主要靠的是骨水泥本身壓力進行彌散，單側注射相對雙側注射橫向彌散范圍有限，但縱向彌散范圍無明顯差異，在改善椎體高度方面兩者并無明顯區別。有學者也認為兩種穿刺途徑的整體臨床效果基本相同，但在椎弓根穿刺風險、手術時間、受輻射劑量和手術費用上單側操作會更小[13]。然而，充填過多骨水泥不但不能提高臨床療效，卻增加了骨水泥發生滲漏和并發癥的風險。術中是否需要行對側操作可根據骨水泥的彌散程度及患者全身狀況來決定。一般選擇椎體壓縮較重的一側穿刺進針，如果撐開高度有限，或骨水泥填充、彌散欠佳、未過中線，可經對側再次穿刺撐開復位及填充骨水泥。骨水泥填充越過中線，則兩側椎體剛度可得到較均衡的強化，從而使椎體力學性能得到平衡強化，降低術后椎體力學偏轉和非穿刺側冉發楔形骨折的風險[14]。骨水泥滲漏現象是PVP和PKP術最常見的手術并發癥，占30%～67%，常見滲漏部位有椎體前緣、后緣、側方、上下終板、椎旁靜脈叢等。而通過椎旁靜脈滲漏，則有可能通過血液循環形成肺栓塞。有學者將骨水泥充填劑量多于3 mL的患者劃入高劑量組，少于3 mL的患者劃入低劑量組，發現兩組的治療結果沒有明顯差異，認為過多的骨水泥充填不會提高臨床療效，反而會增加引起骨水泥滲漏的機會[15]。骨水泥注射使骨質疏松壓縮性骨折椎體增強后附近椎體容易繼發出現壓縮性骨折，本文單側及雙側組均有2例出現鄰近椎體再骨折，可能與患者的骨質疏松沒有得到明顯改善有關，PVP手術治療只是暫時緩解了患者的疼痛癥狀，并沒有改善患者的骨質疏松狀況。預防和降低臨近節段骨折的風險，還需要術后積極全面的抗骨質疏松治療。

相比雙側PVP而言，采用單側入路不但具有手術時間短、術中透視次數少、患者術中舒適度好等優點[16]，而且在椎體高度的恢復、Cobb角、VAS 評分以及術后臨床療效等方面，也和雙側入路無顯著差異，但單側PVP術有可能引起骨水泥在椎體內分布不均勻以及因單側椎體負荷過重引起的脊柱不穩定等弊端[17]。單側注入骨水泥時，要注意穿刺點及穿刺角度的選擇，將穿刺點適當外移并增大穿刺外展角，這樣就容易使針尖達到或超過椎體中線，進而獲得和雙側穿刺一樣滿意的彌散效果及止痛效果，但當單側椎弓根入路充盈不理想時，我們要考慮采用雙側PVP入路。單側PVP手術主要適用于急性期骨質疏松椎體壓縮性骨折、椎體血管瘤及椎體轉移瘤等患者，但對于對于壓縮程度>75%的骨折、陳舊性嚴重椎體壓縮骨折、年齡小于60歲非骨質疏松骨折、合并有脊髓神經損傷癥狀的骨折等，單側PVP手術操作困難，難以達到臨床要求，應視為禁忌證。

總而言之，不論是單側PVP還是雙側PVP都是治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折的有效方法，在疼痛緩解、椎體高度改變等方面無明顯差異。在實際臨床工作中要根據各個患者的具體情況進行選擇，把握好適應證，提高PVP手術技巧，結合清晰的C臂才能達到最佳的治療效果。