骨水泥量及分布指數對經皮椎體后凸成形術早期療效的影響

林爍輝，張敬燦，莊 霓 （廣東省汕頭市中醫醫院骨科，廣東汕頭 515031）

骨質疏松性骨折(脆性骨折、低能創傷性骨折)是從立位高度或更低高度跌倒時發生的骨折[1]。椎體壓縮骨折是最常見的骨質疏松性骨折，通常發生于胸椎中段(T7～T8)及胸腰椎結合部(T12～L1)。骨折可能會引起明顯的背痛、身體機能和日常活動受限，還可引起自理能力喪失、抑郁和慢性疼痛。骨質疏松性骨折也是后續骨折的重要危險因素。美國骨科醫師學會(AAOS)2010年的骨質疏松性脊柱壓縮骨折治療指南提出，神經功能完好的疼痛性骨質疏松性椎體壓縮骨折患者可以選擇椎體后凸成形術。椎體后凸成形術是一種需要在影像學引導下經皮將骨水泥注入骨折椎骨內的椎體強化術。其關鍵在于骨折椎體內置入可膨脹性擴張球囊，以創造一個容納骨水泥的低壓腔隙，從而減輕骨折壓縮程度，而且理論上有改善脊柱后凸畸形的作用[2]。其潛在短期獲益均為改善疼痛，而潛在長期獲益包括預防手術治療節段的疼痛復發、限制或逆轉身高降低和脊柱畸形，以及改善功能[3]。本文探究了骨水泥量及骨水泥分布指數對經皮椎體后凸成形術早期療效的影響，旨在為椎體后凸成形術術中的骨水泥充填技巧提供指導。

1 資料和方法

1.1 一般資料

以2017年1月－2019年2月我科收治的骨質疏松性椎體骨折患者50例為研究對象，均符合以下納入和排除標準，納入標準：(1)臨床表現為腰背痛，且不伴有神經癥狀；(2)經骨密度測定后，明確診斷為骨質疏松；(3)既往未接受椎體手術；(4)MRI T2加權像椎體為高信號，即提示骨折為近期發生。排除標準：(1)存在神經系統癥狀的患者；(2)存在慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺氣腫、慢性腎衰竭、慢性肝功能不全等重要臟器基礎疾病；(3)經骨密度測定后，可排除骨質疏松的患者；(4)影像學提示為多發的椎體骨折；(5)有腫瘤、結核等病理因素所致的椎體骨折。50例中，男16例，女34例；年齡60～90歲，平均(66.2±14.5)歲；所有患者均為單個椎體骨折，其中T72個，T93個，T118個，T129個，L111個，L212個，L33個，L41 個，L5 1個。

1.2 方法

手術時患者取俯臥位，通過C臂確認責任椎體及椎弓根的體表投影，用利多卡因逐層浸潤麻醉后，經雙側椎弓根入路穿刺到達椎體后緣前方約3 mm處，然后依次放置導針、擴張套管、工作套管建立工作通道。用探針確定前壁完整后，置入擴張球囊，連接液壓注射裝置，患者注入泛影葡胺，此時椎體高度逐漸恢復，球囊壓力逐漸增大，當椎體高度恢復至滿意位置后取出球囊，在C臂透視監測下注入骨水泥，待骨水泥硬化后拔出套管裝置及推注器，清潔并消毒手術傷口，覆蓋無菌敷料。

記錄所有患者術中骨水泥用量；術后3 d復查X線片，在術后正位X線片上將椎體畫出中央垂線、雙側椎弓根內緣垂線3條標志線，將椎體分為1～4區(圖1)。根據術后骨水泥在椎體分布情況計算骨水泥分布指數。骨水泥分布指數：骨水泥均勻分布于4個區者為1.0，分布于3個區者為0.75，分布于2個區者為0.5，分布于1個區者為0.25。以所有患者術中骨水泥注入量的中位數為分界線，分為高骨水泥量組(A組，n=23)和低骨水泥量組(B組，n=27)，以所有患者骨水泥分布指數為分界線，分布系數≥0.75為高骨水泥分布指數組(C組，n=40)，分布系數≤0.5為低骨水泥分布指數組(D組，n=10)。術前、術后2 d采用疼痛視覺模擬量表評分(VAS)評價患者主觀疼痛癥狀(0～10 分，0為無痛，10 分為疼痛最嚴重)；利用Oswestry功能障礙指數問卷表(ODI)評估患者生活質量改善情況。比較各患者術后VAS、ODI評分的改善情況。

圖1 骨水泥分區示意圖

1.3 統計學處理

以 SPSS21.0 軟件進行統計學處理，計量資料用±s表示，采用(配對)t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術結果

所有患者均順利完成手術，發生骨水泥滲漏2例，椎間隙滲漏1例，椎旁滲漏1例，無肺栓塞等嚴重并發癥病例。術中骨水泥量為4.0～7.2 mL，中位數為5.8 mL，術后復查X線片，計算得骨水泥分布指數為0.25～1.0，平均0.71。

2.2 骨水泥量對經皮椎體后凸成形術早期療效影響

A、B組術后的VAS、ODI評分均較術前顯著改善(P<0.01)，手術前后兩組間的VAS、ODI評分差異均無統計學意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 A、B兩組術前后VAS、ODI評分的比較 (±s)

表1 A、B兩組術前后VAS、ODI評分的比較 (±s)

與同組術前比較：aP<0.01

VAS評分 ODI評分組別A組B組n 23 27術前8.8±0.3 8.7±0.2術后a 2.1±0.2 a 2.2±0.3術前84.2±4.3 85.3±3.9術后a 18.2±2.1 a 19.3±2.4

2.3 骨水泥分布指數對經皮椎體后凸成形術早期療效的影響

C、D兩組的VAS、ODI評分術后均比術前顯著改善(P<0.01)，C組術后的VAS評分顯著低于D組(P<0.01)，而兩組術后的ODI評分差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表2。

表2 C、D兩組術前后VAS、ODI評分的比較(±s)

表2 C、D兩組術前后VAS、ODI評分的比較(±s)

與同組術前比較：a P<0.01；與C組術后比較，b P<0.01

組別 n VAS評分 ODI評分術前 術后 術前 術后C組 40 8.6±0.4 a 1.3±0.2 85.2±4.3 a 18.6±3.1 D組 10 8.8±0.3 ab 2.4±0.3 87.3±3.9 a 19.4±2.6

3 討論

椎體后凸成形術治療骨質疏松性椎體骨折可以迅速緩解疼痛，改善脊柱生物力學穩定性，有利于快速改善患者生活質量，取得了較為滿意的臨床療效并被廣泛應用。骨質疏松性椎體骨折患者椎體內骨小梁塌陷，骨髓水腫直接刺激局部痛覺末梢神經，導致出現腰背痛[4]。椎體后凸成形術可迅速緩解疼痛是由于注入椎體內的骨水泥具有熱化學毒性，可以直接損傷椎體內的痛覺神經末梢，從而達到止痛的效果[5]。此外，手術過程中的球囊擴張可以恢復椎體高度，維持脊柱生物力學的穩定性，從而達到改善患者功能障礙，提高生活質量。

骨水泥的灌注方式、灌注量、骨水泥的分布及彌散程度均會不同程度影響術后療效，但骨水泥灌注量目前存在一定的爭議。目前多數研究認為，骨水泥量與骨水泥滲漏率呈正相關，與療效無顯著相關性，較小的骨水泥灌注量也可以取得較好效果[6]。因此在骨水泥灌注過程中不必強求椎體充分復位、填充均勻、充分強化。本文發現，骨水泥分布指數對于術后VAS評分有顯著影響，一方面是由于骨水泥彌散程度越高，損傷痛覺神經末梢越充分；另一方面是骨水泥彌散越充分，力學支撐效果越強，可以避免對痛覺神經的刺激，從而緩解改善癥狀[7]。Belkoff等[8]認為椎體后凸成形術可以增強骨折椎體的強度，減少骨折塊間的微動，改善骨折愈合微環境從而發揮止痛的作用，而骨水泥彌散程度越高，骨折椎體穩定性越高，從而發揮更強的止痛效果。

有學者研究指出，椎體成形術中，骨折椎體上下終板應盡量接觸骨水泥，這樣可使骨折椎體術后強度增加11倍，否則未被骨水泥填充的部分由于骨水泥與骨組織強度及剛度的差異，很容易再發生骨折[9]。謝華等[7]認為，術中應盡量保證骨水泥在椎體雙側填充，因為椎體內雙側對稱的骨水泥分布則能獲得更好的力學平衡，單側骨水泥的椎體分布可能引起脊柱力學不平衡，從而影響預后。通過研究實踐，筆者認為：(1)3.5 mL骨水泥足可恢復傷椎強度，過多反而會對鄰近椎體產生負面影響；(2)理想的骨水泥分布形態是少量骨水泥向椎體上下終板逐漸彌散，大部分骨水泥在椎體內連續、均勻分布(也就是骨水泥分布指數高)，這樣既能保證經皮椎體后凸成形術早期骨折椎體強度的恢復，又能使局部應力通過骨折椎體周圍組織均勻向鄰近椎體傳導，減少鄰近椎體骨折的發生，從而提高臨床療效。

綜上所述，骨水泥量的高低不影響椎體后凸成形術的早期療效，高骨水泥量反而會增加骨水泥滲漏的風險，因此在骨水泥灌注過程中應酌情減少骨水泥用量，不必強求椎體充分復位、填充均勻、充分強化。骨水泥分布指數對術后VAS評分有顯著影響，骨水泥分布指數越大，術后短期止痛效果越好，臨床上可以通過改良穿刺路徑(單側經橫突-椎弓根入路)[10]或者穿刺工具(彎角椎體成形裝置)[11]來增加骨水泥分布指數，從而提高術后止痛效果。