臨床藥師主導(dǎo)的個性化給藥對高血壓患者血壓變異性影響

何芳玲，袁意敬，方玉健，徐炳林 （廣東省佛山市南海區(qū)第六人民醫(yī)院藥劑科，廣東佛山 528248）

人體血壓的變化有顯著的生物節(jié)律，人們將血壓節(jié)律變化分為杓型、非杓型、超杓型、反杓型4種類型，正常人體的血壓是“兩峰一谷”的杓型節(jié)律，在相同血壓水平下，血壓變異性越大靶器官損害越重[1-7]。因此，維持或恢復(fù)血壓的正常節(jié)律，能夠在一定程度上減少靶器官的損害。本文利用我區(qū)構(gòu)建和推廣家庭藥師服務(wù)制度[8]的契機(jī)，以我院轄區(qū)內(nèi)其中一個社區(qū)為試點，在社區(qū)家庭醫(yī)生、家庭藥師團(tuán)隊的基礎(chǔ)上，以臨床藥師為主導(dǎo)對社區(qū)高血壓患者提供以智能血壓計為輔助手段的個性化血壓管理服務(wù)，結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 病例和分組

選取2017年11月至2018年11月到我院下轄黃岐六聯(lián)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就診的高血壓患者50例，其中男26例，女24例；平均年齡69.22歲(50～82歲)，均符合《中國高血壓防治指南(2010年修訂版)》高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有明確高血壓史，曾經(jīng)或正在服用降壓藥物，并已排除精神病、無法溝通和妊娠患者。將入組的50例高血壓患者隨機(jī)分為對照組和實驗組，每組25例。對照組中，男13例，女12例；年齡(69.80±7.15) 歲；治療前平均收縮壓(147.72±15.37)mmHg，平均舒張壓(81.08±11.98) mmHg。實驗組中男13例，女12例；年齡(68.64±9.62) 歲；治療前平均收縮壓(148.96±14.56) mmHg，平均舒張壓(81.96±11.53) mmHg。兩組患者的性別、年齡、治療前平均血壓等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組由社區(qū)醫(yī)務(wù)人員給予常規(guī)的高血壓治療管理。實驗組則在社區(qū)醫(yī)務(wù)人員管理基礎(chǔ)上，采用可24 h動態(tài)監(jiān)測患者的血壓(包括收縮壓、舒張壓、脈壓差、血壓波動情況)和心率并具備數(shù)據(jù)儲存功能的智能血壓計(BPUMP WF1610B)，通過手機(jī)APP方式將患者的血壓信息及時反饋給臨床藥師，臨床藥師根據(jù)結(jié)果及時調(diào)整用藥方案，實現(xiàn)個性化給藥。實驗維持1 a，兩組患者治療前、治療過程每隔3個月和治療結(jié)束時完成改良后的Morisky用藥依從性調(diào)查問卷，使用改良后的Morisky用藥依從性評估量表(已進(jìn)行信效度檢驗，保證問卷的合理性)，總共6題，內(nèi)容依次為 “您是否有時忘記服藥”、“過去2周內(nèi)，是否有一天或幾天忘記服藥”、“自覺癥狀加重時，是否曾自行增加藥量或停止服藥”、“自覺癥狀改善時，是否曾停止服藥”、“外出旅行或長時間離家時，是否有時忘記隨身攜帶藥物”、“您覺得要記住按時按量服藥很難嗎”。1～5題均答“是”記0分，答“否”記1分，第6題備選答案為“從不”、“偶爾”、“有時”、“經(jīng)常”、“所有時間”，分別記1、0.75、0.5、0.25、0分。量表滿分為6分，得分＜4分為依從性差，得分4～5分為依從性中等，得分6分為依從性好。根據(jù)調(diào)查結(jié)果及時提供健康和用藥宣教、定期隨訪等一系列藥學(xué)服務(wù)。對智能血壓計儲存最后6個月的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，觀察以下指標(biāo)：(1)兩組患者治療前后的血壓控制率，以血壓達(dá)標(biāo)進(jìn)行判定，達(dá)標(biāo)者視為血壓控制有效，否則無效。血壓達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)參考《中國高血壓防治指南(2010年修訂版)》，一般高血壓患者降壓目標(biāo)為140/90 mmHg以下；≥65歲的老年人血壓目標(biāo)< 150/90 mmHg，伴有腎臟疾病、糖尿病或病情穩(wěn)定的冠心病的高血壓患者的血壓目標(biāo)< 130/80 mmHg，腦卒中后血壓目標(biāo)< 140/90 mmHg。(2)實驗組患者治療前后的血壓節(jié)律變化：分為杓型、非杓型、超杓型和反杓型。杓型指夜間血壓均值較日間均值降低10%～20%，非杓型指夜間血壓均值較日間均值降低0～10%，超杓型指夜間血壓均值較日間均值降低≥20%，反杓型指夜間血壓均值較日間均值降低<0。(3)實驗組患者治療前后的血壓變異性，包括24 h收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差(24 h SSD)、24 h舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差(24 h DSD)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以±s表示，采用(配對)t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)、百分比表示，采用χ2、Bowker檢驗；有序分類資料采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血壓控制率的比較

實驗組的血壓控制率為84.0%，高于對照組的56.0%(P<0.05)，詳見表1。

表1 兩組患者高血壓控制率的比較 例(%)

2.2 實驗組患者治療前后的血壓節(jié)律變化和血壓變異性情況比較

實驗組干預(yù)前后血壓節(jié)律變化與血壓變異性明顯不同，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，詳見表2、3。

表2 實驗組治療前后血壓節(jié)律變化分布 (例)

表3 實驗組治療前后血壓變異性的比較 (±s，n=25)

表3 實驗組治療前后血壓變異性的比較 (±s，n=25)

與治療前比較：aP<0.01

時間治療前治療后24 h SSD/mmHg 14.652±0.745 a 11.012±0.485 24 h DSD/mmHg 9.368±0.444 a 7.052±0.336

2.3 兩組患者用藥依從性的比較

秩和檢驗結(jié)果顯示，實驗組的用藥依從性顯著高于對照組(P<0.01)，詳見表4。

3 討論

隨著臨床對血壓節(jié)律及血壓變異性對高血壓靶器官損害的影響認(rèn)知的提高，高血壓時間生物治療成為目前臨床研究的熱點[4,9]。高血壓時間生物治療是根據(jù)患者血壓節(jié)律特點選擇合適的藥物及給藥時間，使降壓藥物作用效應(yīng)與高血壓發(fā)生的節(jié)律相一致，并能24 h全程穩(wěn)定地控制血壓，恢復(fù)正常的勺型血壓，減小血壓的變異性，從而減輕靶器官損害。

表4 兩組高血壓患者用藥依從性的比較 例(%)

本文所用的個性化血壓管理模式是在原來家庭醫(yī)生、家庭藥師簽約服務(wù)的基礎(chǔ)上，由臨床藥師主導(dǎo)，通過智能血壓計24 h動態(tài)監(jiān)測血壓，觀察患者血壓的變異性，并反饋給醫(yī)生，與醫(yī)生一起根據(jù)血壓變異的類型，結(jié)合患者所合并的基礎(chǔ)疾病及時調(diào)整藥物的種類和給藥時間。例如，若血壓計顯示患者是非勺型高血壓，則建議其血壓高峰前1～2 h給予長效制劑每晚1次頓服，必要時加用1種短效的降壓藥物，以增強(qiáng)夜間的降壓效果，保證次日清晨仍維持一定的血藥濃度，使得血壓的變異性在10%～20%之間，接近勺型高血壓的狀態(tài)。若患者伴有糖尿病，建議首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素II受體阻滯劑(ARB)，推薦晚間服用以更平穩(wěn)、有效控制24 h血壓，糾正血壓晝夜節(jié)律[10-13]。若血壓計顯示患者血壓晝夜節(jié)律變化與心率變化相一致，即心率偏快時血壓亦偏高，建議選用β受體阻滯劑(無使用禁忌的情況下)夜間給藥，盡管有報道比索洛爾和美托洛爾無論早晨還是夜晚服藥均能24 h降壓，但對于非杓型高血壓夜間給藥更有利于血壓節(jié)律的恢復(fù)[14]。其他類型的高血壓亦根據(jù)其特點，制定個性化的血壓給藥方案，減少血壓的變異性。另外，在實踐過程中調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者對高血壓疾病的知曉率低導(dǎo)致不愿意用藥、忘記服藥、擔(dān)心藥品不良反應(yīng)、用藥方案復(fù)雜、經(jīng)濟(jì)限制等是患者用藥依從性差的主要影響因素。為此，本文對實驗組患者除依據(jù)血壓節(jié)律特點制定個性化給藥方案外，尚提供以下干預(yù)措施：定期宣教高血壓知識；健忘者免費(fèi)發(fā)放智能藥盒；加強(qiáng)藥品不良反應(yīng)的教育和防范處理；精簡處方；為經(jīng)濟(jì)條件差者制定便宜又適宜的用藥方案等。經(jīng)過歷時1 a的干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著健康和用藥宣教的加強(qiáng)、降壓藥物的動態(tài)調(diào)整，實驗組患者高血壓知識的掌握程度和用藥依從性不斷提高，血壓的達(dá)標(biāo)率顯著改善，24 h血壓變化幅度、晝夜血壓差距明顯縮小。與傳統(tǒng)的治療模式相比，更有利于改善高血壓的控制率，對解決其他慢性病社區(qū)藥物治療效果不佳有著輻射示范效應(yīng)。但由于本文樣本量小，且實踐中需耗費(fèi)大量的人力物力，若無家庭醫(yī)生和藥師團(tuán)隊的支持，難以持之以恒，故此僅提供了一種嘗試思路，更大規(guī)模的實驗仍有待日后深入開展。