腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)中不同止血方法對卵巢功能影響的比較

文清華，劉斯穎，吳松珊，黃秀梅 （廣東省廉江市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東廉江 524400）

卵巢囊腫是婦產(chǎn)科常見的良性生殖系統(tǒng)疾病，近年來發(fā)病率呈上升趨勢[1-2]。隨著腹腔鏡技術(shù)日益成熟和普及，腹腔鏡囊腫剔除術(shù)目前已成為卵巢囊腫首選術(shù)式[3]。鑒于卵巢在代謝、神經(jīng)內(nèi)分泌，特別是生育方面均有十分重要的作用，腹腔鏡囊腫剔除術(shù)中應(yīng)盡可能減少卵巢損傷以滿足患者術(shù)后生育和術(shù)后生活質(zhì)量的需求[4]。研究證實，腹腔鏡囊腫剔除術(shù)的止血方法對卵巢功能影響重大，但止血方法對卵巢功能的影響程度尚未達成一致意見[5]。本研究擬觀察縫合止血、超聲刀止血、雙極電凝止血3種方法對不同位置卵巢囊腫剝除術(shù)患者卵巢功能的影響。

1 資料和方法

1.1 病例與分組

選取2015 年1月至2018年6月廉江市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的卵巢門附近的囊腫患者(囊腫基底下緣距離卵巢門≤1 cm)和卵巢門遠端囊腫患者(囊腫基底下緣距離卵巢門>1 cm)各105例。入選研究對象均符合卵巢囊腫的診斷標準[6]。納入標準：(1)月經(jīng)均規(guī)律；(2)單側(cè)卵巢發(fā)病；(3)血清腫瘤標志物檢測結(jié)果等均提示囊腫為良性；(4)患者年齡22～42歲。排除標準：(1)有激素類藥物使用史；(2)輸卵管或卵巢手術(shù)史；(3)伴嚴重造血系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病、或肝腎功能障；(4)惡性腫瘤患者。采用隨機數(shù)字表法把兩類患者各分為3組，卵巢門附近的囊腫患者分別為A、B、C組，而卵巢門遠端患者分別為D、E、F組。A、B、C、D、E、F組的畸胎瘤分別為12、13、10、11、12和14例，漿液性囊腺瘤分別為9、8、11、10、8和10例，黏液性囊腺瘤分別為9、7、8、6、9和5例，巧克力囊腫分別為5、7、6、8、6和6例。6組一般情況差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 6組一般情況比較 (±s，n=35)

表1 6組一般情況比較 (±s，n=35)

6組比較均P>0.05

組別A組B組C組D組E組F組年齡/歲31.06±3.89 30.54±3.26 32.19±4.37 31.57±3.85 32.00±4.04 30.79±4.12囊腫直徑/cm 6.95±2.04 7.90±1.77 7.36±1.58 6.98±1.36 7.70±1.91 7.13±1.63病程/a 1.45±0.88 1.11±0.75 1.34±0.95 1.19±0.97 1.47±1.00 1.65±0.91

1.2 方法

6組患者均在全麻下行腹腔鏡卵巢囊腫剝離術(shù)。不同的是：A組和D組采用雙極電凝止血，每次止血電灼0.5～2.0 s，使出血處自然卷曲，并不縫合殘余卵巢；B組和E組采用超聲刀止血，每次止血采用振動幅度為50 μm的5 mm刀頭于出血處輕壓0.5～1.0 s；C組和F組采用創(chuàng)面縫合止血，囊腫剝離后先取紗布置于剝離面上壓迫止血5 min，接著鏡下采用薇喬線鎖邊縫合，隨后用可吸收腸線在出血處進行“8”字縫合止血，縫合時進針和出針均緊靠卵巢皮質(zhì)，均不穿透表層。

1.3 評價標準

檢測各組手術(shù)前后的激素水平[雌二醇(estradiol,E2)、促卵泡素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)、黃體生成素(luteinizing hormone，LH)]。檢測時間為術(shù)前(T0)、術(shù)后3個月(T1)和術(shù)后6個月月經(jīng)的第2天(T2)。在T0和術(shù)中創(chuàng)面止血時(T3)時，分別采集患者外周血5 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測各組的應(yīng)激反應(yīng)程度[促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH)、皮質(zhì)醇(cortisol，Cor)、去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)]。在T0和術(shù)后6個月月經(jīng)周期第3天(T4)采用陰道彩超檢測6組的基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)(antrol follicle count，AFC)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

統(tǒng)計軟件為SPSS24.0。計量資料采用均數(shù)±標準差(±s)表示，采用方差分析和多重比較的 SNK-q檢驗分析數(shù)據(jù)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 激素水平

T1、T2時，A組的E2水平明顯低于B、C組，A組的FSH、LH的水平明顯高于B、C組；C組的E2水平明顯高于B組，C組的FSH、LH水平明顯低于B組(P<0.05)。在T1時，D組的E2水平明顯低于E、F組，D組的FSH、LH的水平明顯高于E、F組(P<0.05)。A、D組T0的E2、FSH、LH水平與同組T2相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

2.2 ACTH、Cor和NE水平

在T3時，A組和D組的ACTH、Cor和NE水平均明顯高于B、C、E、F組(P<0.05)。詳見表3。

2.3 AFC值

T4時，A組的AFC值最低，且低于同組T0時(均P<0.05)。詳見表4。

3 討論

在A、B、C組中，E2、FSH、LH的水平在T0與T1間的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；而在D、E、F組中，僅D組的E2、FSH、LH的水平在T0與T1間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示縫合止血對于卵巢門遠端囊腫患者的E2、FSH、LH的水平影響較小。這可能與卵巢門附近的囊腫超過70%的囊壁含有正常卵巢組織，且大部分卵巢組織中含有初級或次級卵泡[7]；而卵巢門遠端的囊腫雖然也含有正常卵巢組織，但是卵巢組織中大多數(shù)是原始濾泡或沒有濾泡有關(guān)[8]。表2顯示，在A、D組中，T0的E2、FSH、LH水平與T1、T2相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，而在其他組中，僅E2、FSH、LH水平在T0和T1之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明行創(chuàng)面縫合止血的C、F組E2、FSH、LH水平的波動幅度最小，行超聲刀止血的B、E組次之，行雙極電凝止血組的A、D組最大，提示創(chuàng)面縫合止血對激素影響最小，其次是超聲刀止血，影響最大的則是雙極電凝止血，分析原因可能如下：雙極電凝止血是利用高頻電流產(chǎn)生熱效應(yīng)使組織局部溫度升高而達到止血的目的，止血時產(chǎn)生的熱量深度可達5～10 mm，可導(dǎo)致卵巢組織層次混亂、黏連[9-10]；而超聲刀止血是通過高頻超聲的震動從而導(dǎo)致組織分子內(nèi)氫鍵斷裂，組織蛋白凝固變性，最后使血管封閉，其損傷的深度大約 1 mm，縫合止血可較好保留殘留卵巢的血供和皮質(zhì)組織，因此更有利于卵巢功能的恢復(fù)[9]。上述提示在術(shù)中應(yīng)盡可能使用創(chuàng)面縫合止血以便減輕對術(shù)后激素的影響。

表2 6組激素水平比較 (±s，n=35)

表2 6組激素水平比較 (±s，n=35)

與同期A組比較：a P<0.05；與同期B組比較：b P<0.05；與同期C組比較：c P<0.05；與同期D組比較：d P<0.05；與同組T0比較：e P<0.05；與同組T1比較：f P<0.05

激素E2/(pmol/L)FSH/(mIU/mL)LH/(mIU/mL)時間T0 T1 T2 T0 T1 T2 T0 T1 T2 A組164.26±22.34 e 128.19±25.61 ef 147.34±20.95 8.03±1.25 e 11.26±1.87 ef 9.37±1.63 7.21±1.81 e 10.06±1.94 ef 8.89±1.52 B組169.35±27.17 ae 140.44±21.06 af 157.51±22.93 7.84±1.41 ae 10.15±1.76 af 8.23±1.30 6.96±1.85 ae 9.04±2.01 af 7.55±1.68 C組166.48±25.50 abe 153.35±21.28 a 162.42±18.62 7.16±1.56 abe 8.50±1.61 a 7.68±1.28 6.77±1.60 abe 7.85±1.64 a 7.11±1.55 D組168.53±30.05 ace 142.19±26.11 af 161.25±22.32 7.45±1.38 ace 10.42±1.54 af 8.05±1.43 6.53±1.73 ae 8.95±1.80 aef 7.77±1.69 E組166.22±24.19 abd 155.80±20.02 a 163.58±19.96 7.22±1.49 abde 9.30±1.64 af 7.39±1.53 6.81±1.86 abde 7.90±1.89 a 7.31±1.70 F組169.83±27.27 abd 160.58±22.25 a 167.12±20.09 7.91±1.30 abd 8.67±1.58 a 7.98±1.49 7.51±1.70 abd 7.88±1.74 a 7.65±1.52

表3 6組ACTH、Cor和NE濃度的比較 (±s，n=35)

表3 6組ACTH、Cor和NE濃度的比較 (±s，n=35)

與同期A組比較：a P<0.05；與同期B組比較：b P<0.05；與同期C組比較：c P<0.05；與同期D組比較：d P<0.05；與同期E組比較：e P<0.05

ACTH/(ng/mL) Cor/(μg/mL) NE/(μg/mL)組別A組B組C組D組E組F組T0 33.66±4.21 32.41±3.56 31.85±3.80 32.03±4.62 33.03±4.44 32.63±3.95 T3 82.56±4.23 a 66.48±4.72 ab 59.11±5.16 bc 83.09±4.68 acd 67.72±4.84 abde 60.33±5.20 T0 98.23±8.65 95.52±8.08 94.86±7.12 96.18±8.25 97.53±7.76 98.02±8.40 T3 212.21±9.53 a 172.16±10.8 ab 149.49±10.12 bc 210.86±11.04 acd 175.05±9.08 abde 146.50±11.2 T0 54.25±8.15 52.72±9.00 50.98±8.74 53.01±7.66 53.95±8.36 52.57±8.82 T3 186.65±11.03 a 129.12±12.15 ab 111.37±10.54 bc 182.17±9.55 acd 131.01±10.98 abde 112.70±11.00

表4 6組AFC的比較 (±s，n=35，個)

表4 6組AFC的比較 (±s，n=35，個)

與同期A組比較：aP<0.05；與同組T0時比較：b P<0.05

組別A組B組C組D組E組F組T0 7.68±1.75 7.45±1.91 7.81±1.83 8.31±2.14 8.49±2.05 8.60±2.22 T4 b 6.02±1.92 a 7.25±2.19 a 7.36±2.00 a 8.19±1.78 a 8.21±1.95 a 8.23±2.17

應(yīng)激反應(yīng)是一種防御機制，是機體受到刺激后出現(xiàn)以下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能增強和交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮為特點的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，但應(yīng)激過強或持久則會損傷機體[11]。在T3時，A、D組的ACTH、Cor和NE水平最高，B、E組次之，C、F組最低，提示采用創(chuàng)面縫合止血的患者應(yīng)激反應(yīng)程度最低，超聲刀止血次之，雙極電凝止血最為激烈，這可能與創(chuàng)面縫合止血損傷組織的程度最輕，其次是超聲刀止血，雙極電凝止血損傷組織最大，而損傷越大，機體應(yīng)激反應(yīng)程度也越大，下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能增強和交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮的程度也越高，ACTH、Cor和NE釋放也會越多有關(guān)[12-13]。值得注意的是，在T3時，A、D組，B、E組，C、F組的組間ACTH、Cor和NE水平的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示卵巢囊腫的位置并不影響術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)程度。

表4數(shù)據(jù)顯示，T4時A組的AFC值最低，且低于同組T0時(均P<0.05)，提示卵巢門附近囊腫在術(shù)中應(yīng)盡量避免采用雙極電凝止血，從而盡可能降低腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)對女性生育能力及卵巢儲備功能的影響。分析原因可能如下：在這3種止血方法中，以雙極電凝止血對黃體細胞、卵泡膜細胞、基卵泡、竇前卵泡、顆粒細胞和血管壁損傷最大，而縫合止血可最大限度保留殘余卵泡及皮質(zhì)的血供，從而保護卵巢的儲備功能[9,14]。AFC在D、E、F組間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示止血方法對卵巢門遠端囊腫患者的卵巢儲備功能影響不大，這可能與卵巢門遠端所含的有功能性濾泡較少有關(guān)[8]。

綜上所述，止血方法對卵巢門附近囊腫患者的激素水平和卵巢儲備功能影響明顯，其中以縫合止血影響最小，超聲刀止血次之，雙極電凝止血影響最大，但止血方法對于卵巢門遠端囊腫患者的影響較小。縫合止血產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)程度最小，超聲刀止血次之，雙極電凝止血最大，與卵巢囊腫的位置無關(guān)。