硬膜外阻滯復(fù)合丙泊酚靶控輸注對胃癌根治術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)及腦電雙頻指數(shù)的影響

梁大順，廖歷興，姚曉芬，李 敏 （廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院麻醉科，廣東湛江 524002）

胃癌是世界范圍內(nèi)病死率位居全球第2的惡性腫瘤，主要采用手術(shù)治療[1]，但手術(shù)創(chuàng)面較大而且時(shí)程較長，對麻醉要求較高[2]。硬膜外阻滯具有鎮(zhèn)痛效果確切、對呼吸循環(huán)影響輕微、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而廣泛應(yīng)用于胃癌根治術(shù)[3-4]。靶控輸注(target controlled infusion，TCI)技術(shù)是一種以群體藥代藥效動(dòng)力學(xué)模型為基礎(chǔ)，以血漿或效應(yīng)室的藥物濃度為指標(biāo)，通過計(jì)算機(jī)程序控制藥物輸注，可根據(jù)患者的生命體征迅速改變麻醉藥物血漿濃度及效應(yīng)部位濃度的靜脈給藥技術(shù)，具有調(diào)控方便、準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)[5]。本科室把羅哌卡因硬膜外阻滯復(fù)合丙泊酚靶控輸注應(yīng)用到胃癌根治術(shù)麻醉上并取得很好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2016年8月至2019年2月在本院行擇期腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者80例。所有患者均無慢性感染性疾病、電解質(zhì)紊亂、服用鎮(zhèn)靜劑或抗抑郁藥和嚴(yán)重基礎(chǔ)病等，均簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表將患者分為觀察組和對照組，每組40例。觀察組和對照組的年齡分別是(62.67±3.71)、(63.45±4.06) 歲，手術(shù)時(shí)間分別為(225.67±23.86)、(229.19±27.34)min，體質(zhì)量指數(shù)分別為(21.96±3.64)、(23.38±3.97) kg/m2，經(jīng)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組的性別、ASA分級(jí)及腫瘤分期的差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 兩組的一般情況比較 (例)

1.2 方法

兩組患者術(shù)前均行橈動(dòng)脈穿刺置管和開放外周靜脈，面罩吸氧，監(jiān)測心電圖、血壓、血氧飽和度、體溫，連接BIS監(jiān)護(hù)儀。對照組行丙泊酚(Fresenius Kabi AB，國藥準(zhǔn)字J20080023)TCI(ALARISP6003泵)。TCI的初始血漿濃度為0.5 mg/L。麻醉過程中的丙泊酚劑量通過腦電雙頻譜指數(shù)(bispectral index，BIS)進(jìn)行控制和調(diào)整。在麻醉過程中BIS維持在45～55，丙泊酚的調(diào)節(jié)幅度和調(diào)節(jié)間隔時(shí)間分別是0.1 mg/L和3 min。TCI持續(xù)至縫皮前。麻醉維持使用4.0～6.0 mg/(kg·h)的丙泊酚復(fù)合0.4～0.6 μg/(kg·h)的舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054172)、0.15～0.20 mg/(kg·h)的順式阿曲庫胺(東英藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060927)微泵靜脈持續(xù)輸注[6]。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上行硬膜外阻滯。硬膜外阻滯的穿刺點(diǎn)均是L1～2之間間隙。置入硬膜外導(dǎo)管的方向是向頭端，長度是3～4 cm。采用3 mL的2%利多卡因(中國大冢制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字6532080H7)進(jìn)行試探，試探后，先注射8 mL的利多卡因(濃度為2%)，5 mL的0.75%羅哌卡因(廣東華潤順峰藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字5002H3052)在注射利多卡因45 min后再進(jìn)行注射。兩組術(shù)后均采用自控鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。自控鎮(zhèn)痛泵的用藥方案為：舒芬太尼3 μg/kg，昂丹司瓊8 mg(寧波天衡藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10960148)，氟比洛芬酯200 mg(北京泰德制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20041508)。自控鎮(zhèn)痛泵的設(shè)定參數(shù)：單次自控劑量和負(fù)荷劑量均是2 mL，背景輸注和鎖定時(shí)間分別為1.5 mL/h和15 min。

1.3 觀察指標(biāo)

檢測兩組患者在麻醉前(T0)、手術(shù)開始時(shí)(T1)、手術(shù)開始30 min(T2)、手術(shù)開始60 min(T3)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T4)、術(shù)后30 min(T5)時(shí)的心率(HR)和平均動(dòng)脈壓(MAP)。記錄兩組在T0、T1、T2、T3時(shí)的BIS值。統(tǒng)計(jì)兩組的圍手術(shù)期不良事件。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS24.0處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)、方差分析或q檢驗(yàn)(Newman-Keuls法)分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示，采用Pearsonχ2檢驗(yàn)、確切概率法或Yates χ2檢驗(yàn)分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)

在T1～T5時(shí)，觀察組的HR和MAP均波動(dòng)不大(P>0.05)；在對照組中，HR和MAP在T0與T1、T1與T2、T2與T3、T3與T4、T4與T5之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 兩組的血流動(dòng)力學(xué)比較 (±s，n=40)

表2 兩組的血流動(dòng)力學(xué)比較 (±s，n=40)

與T0比較：a P<0.05，b P<0.01；與T1比較： c P<0.05，d P<0.01；與T2比較： e P<0.05，f P<0.01；與T3比較：j P<0.05，k P<0.01；與T4比較l P<0.05，m P<0.01

T0 74.0±7.7 72.8±8.6 90.0±10.1 85.5±10.6 T1 a 78.7±7.1 a 77.9±6.6 b 79.6±11.3 b 76.3±10.2 T2 b 80.5±8.5 bc 82.5±7.2 b 80.2±10.2 c 82.1±9.7 T3 b 82.4±9.5 bde 86.5±9.8 a 83.8±10.4 de 88.5±11.1 T4 a 79.3±9.4 bcj 81.8±8.5 b 80.9±10.7 cj 81.2±10.5 T5 77.5±8.8 fkm 74.9±9.2 86.1±11.0 del 87.9±10.3指標(biāo)images/BZ_36_1643_2368_1645_2368.pngHR/(次/min)觀察組對照組MAP/mmHg觀察組對照組

2.2 丙泊酚用量及BIS值

觀察組、對照組丙泊酚用量分別為(4.3±0.4)、(4.5±0.3) mg/(kg·h)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在T1、T2、T3時(shí)，觀察組的BIS值均明顯低于對照組(P<0.01)，見表3。

表3 兩組的BIS值比較 (±s，n=40)

表3 兩組的BIS值比較 (±s，n=40)

與對照組比較：aP<0.01

組別觀察組對照組T0 92.8±2.1 93.0±1.9 T1 a 48.5±3.2 53.3±2.6 T2 a 47.9±2.8 52.0±2.1 T3 a 47.6±2.9 52.2±2.6

2.3 圍手術(shù)期不良事件

觀察組出現(xiàn)BIS<45和BIS>55的病例數(shù)均明顯少于對照組(P<0.05)，詳見表4。

表4 兩組圍手術(shù)期不良事件比較 例(%)

3 討論

在T0～T5期間，HR和MAP在兩組間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與硬外膜使用的羅哌卡因等麻醉藥物的濃度和劑量均較小有關(guān)；但在手術(shù)期間(T1～T4)，觀察組的HR和MAP均比較平穩(wěn)(P>0.05)，而對照組的HR和MAP出現(xiàn)明顯波動(dòng)(P<0.05)，提示硬膜外阻滯復(fù)合丙泊酚TCI有利維持患者在手術(shù)期間血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，從而保證麻醉的安全有效和手術(shù)的順利進(jìn)行，這可能與硬膜外阻滯可抑制交感神經(jīng)活性，從而達(dá)到減輕心臟應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)[7-8]，李健森[9]在雙側(cè)甲狀腺手術(shù)麻醉中也得出類似的結(jié)論。

目前得到美國食品藥品管理局批準(zhǔn)用于評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜程度的腦電監(jiān)測指標(biāo)只有BIS[8]。BIS不受阿片類藥物的影響，但與丙泊酚血藥濃度顯著相關(guān)，因此BIS常用于丙泊酚的藥效評(píng)估[10-11]。本文結(jié)果顯示，在T1、T2和T3時(shí)，觀察組的BIS值明顯低于對照組，提示硬膜外阻滯復(fù)合丙泊酚TCI的麻醉方案可使患者盡快達(dá)到手術(shù)需要的麻醉要求，同時(shí)麻醉的深度相對加深，其原因可能如下：TCI雖然可以降低時(shí)間依賴性和患者個(gè)體間的變異，具有及時(shí)快速調(diào)整麻醉藥物劑量而避免麻醉過深或不足[12]，但是在臨床工作中，除了有效和適當(dāng)?shù)乜刂坡樽砩疃鹊耐瑫r(shí)，還需要維持患者生命體征平穩(wěn)。然而用于TCI的丙泊酚是一種短效麻醉藥物，雖然麻醉起效快，但是對循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)均具有抑制作用，而且抑制的強(qiáng)度與注藥速度及劑量顯著相關(guān)[13]，因此對照組在使用丙泊酚時(shí)的劑量和注藥速度有一定的限制，而觀察組采用的兩種麻醉方式復(fù)合使用，羅哌卡因硬膜外阻滯和丙泊酚TCI的麻醉作用具有協(xié)同作用[4]，因此觀察組的麻醉起效比對照組快，深度也比對照組深，這有利于降低術(shù)中知曉和鎮(zhèn)痛效果不全等不良事件的發(fā)生率。圍手術(shù)期存在非均一性的傷害性刺激，因此麻醉醫(yī)生需要根據(jù)手術(shù)的需要不斷調(diào)整麻醉藥物劑量和輸入速度。觀察組出現(xiàn)BIS<45和BIS>55的病例數(shù)之所以明顯少于對照組，分析原因可能與硬膜外阻滯復(fù)合丙泊酚TCI在維持患者麻醉深度方面體現(xiàn)了更好的穩(wěn)定性有關(guān)[4,12]。