外周穿刺中心靜脈置管（PICC）在膽道閉鎖Kasai術后治療中的應用

吳宙光　王斌　段偉莉　周桂芬　王建堯

[摘要] 目的 探討外周穿刺中心靜脈置管（PICC）在膽道閉鎖患兒術后治療中的應用效果。 方法 選取我院2017年1月～2018年1月收治的膽道閉鎖行腹腔鏡Kasai術病例共57例，按術后是否留置外周穿刺中心靜脈置管（PICC）分為PICC組（研究組）26例及非PICC組（對照組）31例，對比分析兩組患兒術后靜脈炎發生率、膽管炎發生率、術后黃疸消退率、患兒家長滿意度等情況。 結果 兩組患兒在靜脈炎發生率、膽管炎發生率、術后黃疸消退率、患兒家長滿意度比較，研究組均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 膽道閉鎖患兒術后留置PICC，能減少術后靜脈炎及膽管炎等并發癥，有利于術后退黃，并能提高患兒家長滿意度，適合臨床推廣。

[關鍵詞] 外周穿刺中心靜脈置管;膽道閉鎖;葛西手術;兒童

[中圖分類號] R657.4 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2019）25-0077-03

Application of peripherally inserted central catheter （PICC） in the postoperative treatment of biliary atresia Kasai surgery

WU Zhouguang ? WANG Bin ? DUAN Weili ? ZHOU Guifen ? WANG Jianyao

Department of General Surgery， Shenzhen Children's Hospital， Shenzhen ? 518038， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of peripherally inserted central catheter （PICC） in postoperative treatment of children with biliary atresia Kasai surgery. Methods A total of 57 children who underwent laparoscopic Kasai surgery from January 2017 to January 2018 in our hospital were selected. The patients were divided into the PICC group （study group， n=26） and non-PICC group （control group， n=31） according to whether the postoperative indwelling of peripherally inserted central catheter or not（PICC）. The incidence of phlebitis， the incidence of cholangitis， the satisfaction of parents and the satisfaction of nursing staff after surgery were compared between the two groups. Results The incidence of phlebitis， the incidence of cholangitis， the satisfaction of parents and the satisfaction of nursing staff in the study group were better than those of the control group， the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Postoperative indwelling PICC in children with biliary atresia can reduce complications such as postoperative phlebitis and cholangitis， and improve the satisfaction of both doctors and patients. It is suitable for clinical promotion.

[Key words] Peripherally inserted central catheter; Biliary atresia; Kasai surgery; Child

經外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter，PICC）具有中心靜脈置管的各種優點，而且只需外周血管穿刺，并發癥少，留置時間長，安全性能較高，便于臨床操作，可大大減少醫務人員工作量，目前已廣泛應用于臨床[1]。膽道閉鎖（biliary atresia，BA）是嬰兒期常見的嚴重肝臟疾病之一，Kasai手術是目前治療膽道閉鎖的首選方法，但術后患兒在治療上通常需靜脈營養及長時間應用糖皮質激素和抗生素以防治膽管炎[2]。過去嬰幼兒靜脈輸液時常使用淺靜脈留置針，其更換頻率較高，不僅增加醫務人員工作量，同時其注藥過程中反復的靜脈炎及外周靜脈穿刺給患兒所帶來的痛苦，極易造成家長焦慮，從而增加醫患矛盾及糾紛。我院在近2年對膽道閉鎖行葛西手術患兒術后留置PICC，取得很好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2017年1月～2018年1月深圳市兒童醫院收治膽道閉鎖并進行葛西手術患兒為研究對象。研究開始前，方案經醫院倫理委員會批準通過。入選標準：（1）符合2013年《中國大陸地區膽道閉鎖診斷及治療（專家共識）》中相關診斷標準證實為BA;（2）接受Kasai術;（3）日齡15～95 d;（4）家長同意并簽署知情同意書。排除標準：（1）存在手術禁忌證無法行Kassi術者;（2）合并嚴重腎臟、血液系統、內分泌、心血管及神經系統疾病患兒;（3）患兒家屬拒絕。

本研究納入病例共57例，其中男27例，女30例，日齡為31～95 d，其中留置PICC（研究組）26例，其中男12例，女14例，平均體重（4.5±0.7）kg，平均日齡（72±5.5）d。留置淺靜脈留置針（對照組）31例，其中男15例，女16例，平均體重（4.2±0.6）kg，平均日齡（75±6.5）d。兩組患兒在性別、日齡、體重等方面比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

研究組選用巴德（三向瓣膜式）PICC導管，按PICC 常規置管操作方法。主要操作流程如下：（1）備齊所有物品，插管房間提前消毒，病房內陪護人員及家屬回避，除操作人員外應盡量減少不必要的人員在場。遵醫囑，簽知情同意書，向患兒家屬做解釋工作。（2）測量導管置入長度，患兒預穿側手臂與身體呈90°。（3）建立無菌區，打開穿刺包，取2支10 mL注射器各抽吸生理鹽水或肝素鈉鹽水。（4）消毒皮膚。穿刺者以15°～30°角進針行靜脈穿刺（14 G/16 G穿刺針）見回血后降低穿刺角度，推進穿刺鞘確保進入靜脈。左手按壓穿刺鞘尖端處靜脈，右手撤出針芯。助手預沖導管，連接器和肝素帽。自穿刺鞘處置入PICC，至腋靜脈時，患者向靜脈穿刺側偏頭以防止導管誤入頸靜脈。插管至預定深度后，退出穿刺鞘。（5）撤出支撐導絲。按預計長度修剪導管。套上減壓套筒，安裝連接器于PICC導管處鎖上。用注射器抽吸回血，用生理鹽水20 mL脈沖式封管，將肝素帽安裝在PICC導管連接器上。（6）將導管擺成弧形，用無菌免縫膠帶固定PICC導管的連接器，穿刺點置紗布，透明敷料加壓粘貼。在透明敷料/治療單上注明穿刺日期和時間，根據需要彈力繃帶包扎。再次查對，向患者交代有關注意事項。妥善安置患者，整理用物。（7）X線檢查確定導管尖端位置。洗手，完善相關記錄。

對照組按常規淺靜脈穿刺留置適當大小的一次性留置針。

1.3評價指標

比較兩組術后靜脈炎發生率、膽管炎發生率、患兒術后退黃率、患兒家長滿意度。

1.3.1 靜脈炎的診斷標準 ?根據2006年美國靜脈輸液學會對輸液相關性靜脈炎制定的診斷分度標準。共分為4級：0級無臨床癥狀;1級輸液部位發紅伴有或無疼痛;2級輸液部位疼痛伴有發紅和/或水腫;3級 輸液部位疼痛伴有發紅和/或水腫，條索狀物形成，可觸摸到條索狀的靜脈;4級輸液部位疼痛伴有發紅和/或水腫，條索狀物形成，可觸及的靜脈條索狀物長度大于1英寸，有膿液流出。

1.3.2 膽管炎的診斷標準 ?根據2013年《中國大陸地區膽道閉鎖診斷及治療（專家共識）》：排除其他疾病或其他原因無法解釋的高熱;皮膚鞏膜黃染加重或退后反復出現;大便顏色變淺或再次出現陶土色;血清總膽紅素與直接膽紅素升高;血常規提示白細胞及中性粒細胞明顯升高;符合上述任何一條均考慮為膽管炎。

1.3.3 患兒術后黃疸消退率評價標準 ?術后2個月內血清膽紅素降至正常（血清總膽紅素水平小于20 μmol/L，和直接膽紅素小于7 μmol/L）為黃疸完全消退。黃疸消退率（%）=血清膽紅素降至正常例數/總例數×100%。

1.3.4 ?患兒家長滿意度評價標準 ?采用本院自主制定的家長滿意度調查表，通過問卷調查的方式對兩組家長進行滿意度調查，滿意度以“非常滿意”、“基本滿意”、“不滿意”3個評分階段進行評價。滿意度評分以本院設計的滿意度調查問卷為依據，總分為100分滿分，分數≥95為非常滿意，分數80～94分為基本滿意，≤79分為不滿意。滿意度（%）=（非常滿意例數+基本滿意例數）/總例數×100%。

1.4 統計學方法

使用SPSS20.0軟件包進行數據處理。計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。檢驗水準為雙側α=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒家長滿意度比較

研究組患兒家長滿意度優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 ? 兩組患兒家長滿意度比較[n（%）]

2.2 兩組患兒臨床資料分析

兩組患兒靜脈炎發生率、膽管炎發生率、術后黃疸消退率比較，研究組均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

PICC技術在成人治療上的應用已相當成熟，并逐漸覆蓋兒科領域，尤其是在兒科重癥監護病房及兒童血液腫瘤的輔助治療上，已成重要的輸注手段[3，4]。其最大程度上保護了患兒淺靜脈，保證治療藥物及時安全地輸入，既避免了患兒反復穿刺及藥物對外周血管刺激帶來的痛苦，又減輕了臨床醫務人員的工作量，降低了醫療人員對患兒輸液治療的勞動強度，同時能有效增加患兒家長滿意度，避免因此帶來的醫療矛盾及糾紛。因而對于長時間反復靜脈輸液的嬰兒，家長容易接受，即便在出院后，家長主動學習PICC護理的意愿亦比較高，有利于院后長時間維護。本研究表明研究組患兒家長滿意度優于對照組。

膽道閉鎖是一種嬰幼兒一種嚴重的肝膽疾病，是小兒外科領域中最重要的消化外科疾病之一。Kasai手術是目前治療膽道閉鎖的首選方法，自Kasai手術于1959 年被日本文獻報道以來，Kasai術后輔助靜脈輸注激素及抗生素治療能減少膽管炎發生，改善Kasai手術預后，提高術后自體肝生存率這一理論已被認可[5]。近年研究表明較長時間靜脈使用糖皮質激素及抗生素能更有效減少術后膽管炎的發生[6]。留置PICC可長時間進行靜脈輸注，護理簡單，并可帶管出院，方便在社區及基層醫院繼續治療，同時易于被家長接受[7，8]。本院自2013年起開始對膽道閉鎖Kasai術后患兒進行PICC置管，其后隨著PICC技術的成熟及基層醫療單位的PICC維護技術普及，近年PICC技術已成為本院膽道閉鎖Kasai術后患兒的常規置管方式。經PICC置管后，Kasai術后患兒在出院后可返回基層醫療單位進行較好的靜脈輸注治療，一旦出現膽管炎前驅癥狀，如大便顏色變淺、發熱、食欲下降等，即可在基層醫院進行有效的更長時間的靜脈治療，以避免膽管炎的發生與發展。本研究也表明，在膽管炎發生率比較上，研究組優于對照組，可能與研究組患兒留置PICC后接受更長時間的有效靜脈激素及抗生素治療有關。另一方面，有研究表明術后膽管炎的發生是影響術后黃疸消退率的重要因素之一[5]。在本研究中，研究組在降低術后膽管炎發生率的同時，我們發現黃疸消退率也有顯著改善，表明膽道閉鎖患兒術后行PICC置管用藥，有利于術后的早期退黃。

此外，靜脈炎一直是靜脈穿刺常見的并發癥之一，其中PICC發生率2.6%～9.7%[9，10]。本研究與文獻報道相近。在葛西手術后，由于消化道重建，患兒常需靜脈營養。相對較高滲透壓的靜脈營養成分極易造成外周血管內皮損傷，引發靜脈炎，甚至發生血管栓塞，有文獻報道高滲液體引起的靜脈炎可高達40%以上[11-13]。而PICC能有效減少高滲的靜脈營養對外周血管的刺激，有效減少靜脈炎的發生。本研究結果亦符合上述論斷，同時也體現PICC在靜脈高營養輸注上的優勢。

但PICC技術在Kasai術后的臨床應用上仍存在一定困難。一方面，PICC在膽道閉鎖嬰幼兒的置管技術上對醫療人員要求較高，主要表現是膽道閉鎖嬰幼兒往往外周血管發育較差，血管官腔細、血管壁菲薄、外周靜脈充盈程度相對差，PICC置管容易出現置管不成功[14];另一方面，PICC導管價格比較昂貴，在院外需家長自我維護PICC，對家長是一個新的挑戰及負擔，住院期間由于醫務人員的管理，發生PICC的并發癥并不常見，而出院后如未按時行門診換藥和隨訪，很短時間內就可能因局部靜脈炎、導管堵塞、脫管以及對PICC的顧慮而出現拔管[15]，這會一定程度上降低了PICC在Kasai術后的普及。本研究組開始時亦遇到同樣問題，但通過專職醫生針對性進修學習，強化PICC置管及后期維護的專業知識，以及對主管醫生開展臨床精準治療的專科規范化培訓;并通過講座推行PICC知識普及，以微信、電話等平臺及時提醒患者行門診隨訪和換藥，安排專職醫生進行專業指導并進行定期隨訪;對疑難病例及有顧慮的家長行必要的心理輔導及專職咨詢服務;同時與基層醫療單位合作，開展PICC技術交流。通過上述一系列措施，我院在近2年已使置管成功率大大提高，同時延長了帶管時間，有助于膽道閉鎖術后患兒的康復，緩解了家長的心理焦慮。

綜上所述，膽道閉鎖患兒術后留置PICC，能減少術后靜脈炎及膽管炎等并發癥，降低長期靜脈治療患兒的穿刺頻率，緩解其痛苦，并有利于術后退黃，同時能提高患兒家長滿意度，適合臨床推廣。

[參考文獻]

[1] Chen J，Zhao H，Xia Z，et al. Knowledge，attitude，and practice toward the daily management of PICC in critically ill cancer patients discharged from intensive care units[J]. Cancer Manag Res，2018，18（10）：1565-1574.

[2] 李勝，鄭珊. 膽道閉鎖Kasai術后長期生存并發癥的診治現狀和進展[J].中華實用兒科臨床雜志，2017，32（23）：1829-1832.

[3] 武艷，李曼，周欣宇，等. 基于微信公眾平臺的健康教育形式在PICC患者中的應用效果研究[J].中國實用護理雜志，2017，33（32）：2532-2535.

[4] 王輝，丁玲，胡秀娟， 等. 超聲引導下肘上PICC置管術在腫瘤患者中的臨床應用[J]. 護理實踐與研究，2019，16（8）：156-157.

[5] Andrade WC，Silva MM，Tannuri ACA，et al. Current management of biliary atresia based on 35 years of experience at a single center[J]. Clinics（Sao Paulo），2018，10（73）：e289.

[6] 熊曉峰，馮杰雄. 膽道閉鎖Kasai手術效果影響因素的研究進展[J]. 中華小兒外科雜志，2016，37（5）：382-386.

[7] 蔡燕婷，程淑華，韓蓮英，等. PICC置管患者參與患者安全意愿現狀及影響因素分析[J].中國實用護理雜志，2017，33（34）：2655-2659.

[8] 王繼華，侯慶先. PICC專科門診對腫瘤PICC置管患者負性情緒和生活質量的影響[J]. 河北醫藥，2019，41（5）：788-790，794.

[9] 朱麗群，莊若，曹松梅， 等. PICC相關性血栓風險評估的最佳證據總結[J]. 中華護理雜志，2017，52（10）：1179-1185.

[10] 萬春燕，王遠霞. 質控小組管理在腫瘤科PICC置管維護中的應用[J]. 護理實踐與研究，2019，16（10）：62-63.

[11] 陳秀文，李輝，譚彥娟，等.新生兒PICC相關性血栓的研究進展[J].中華護理雜志，2017，52（8）：991-996.

[12] Gnannt R，Waespe N，Temple M，et al. Increased risk of symptomatic upper-extremity venous thrombosis with multiple peripherally inserted central catheter insertions in pediatric patients[J]. Pediatr Radiol，2018，48（7）：1013-1020.

[13] Oliver JJ，Connor RE，Powell JR，et al. Delayed Migration and perforation of the jugular vein by a peripherally inserted central catheter[J]. Clin Pract Cases Emerg Med，2017，1（4）：384-386.

[14] 周煚，田春輝. 極低出生體重兒PICC穿刺部位皮膚護理措施的改進[J]. 中華護理雜志，2018，53（3）：281-284.

[15] 宋佶芳，彭紅，劉芳靜. PICC帶管患者院外護理對并發癥的影響[J]. 重慶醫學，2017，46（30）：4312-4314.

（收稿日期：2019-03-11）