顱腦外傷開顱術后早期系統康復訓練護理成效

王曙娟

[摘要] 目的 探討顱腦外傷患者開顱術后早期系統康復訓練護理臨床效果。方法 方便選取該院2016年1月—2018年10月收治的60例顱腦外傷開顱術后患者，隨機分為對照組和觀察組各30例。對照組給予顱腦外科術后常規護理和康復指導，觀察組在對照組基礎上實施早期系統康復訓練護理干預。干預4周后對比兩組患者術后運動功能變化（Fugl-Meyer運動功能積分法）、神經功能缺損（NFD）、認知功能（MMSE評估法）、日常生活能力（以Barthel指數MBI評估ADL）等變化情況。 結果 干預后，觀察組患者Fugl-Meyer運動功能評價各項目得分分別為平衡（10.97±3.52）分、感覺（17.97±7.08）分、運動功能（64.32±8.45）分、關節活動度（26.37±8.79）分、疼痛（26.97±8.52）分，總分（142.75±10.85）分。對照組為平衡（7.94±4.14）分、感覺（13.52±5.16）分、運動功能（51.12±6.81）分、關節活動度（20.18±8.25）分、疼痛（20.37±8.15）分，總分（112.42±11.25）分，觀察組總體水平明顯高于對照組（t=3.054 0、2.782 1、6.661 9、2.812 4、3.066 0、0.896 7）;干預后，觀察組NFD（15.68±9.52）分、MMSE（20.38±1.42）分、MBI（77.28±18.45）分，對照組NFD（23.15±8.54）分、MMSE（12.45±1.34）分、MBI（52.34±22.43）分，觀察組提升幅度又明顯高于對照組，差異有統計學意義（t=-3.199 2、22.246 3、4.703 4，P<0.05）。結論 早期系統康復訓練可明顯改善顱腦外傷開顱術后患者運動功能，促進認知功能恢復，加快康復進程，顯著提高患者生存質量。

[關鍵詞] 顱腦損傷;開顱術后;早期康復;運動功能;認知功能

[中圖分類號] R473? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）09（a）-0160-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of early systemic rehabilitation training for patients with craniocerebral trauma after craniotomy. Methods Sixty patients with craniocerebral trauma after craniotomy from January 2016 to October 2018 were convenient divided into control group and observation group. The control group was given routine nursing and rehabilitation guidance after craniocerebral surgery， and the observation group implemented early systemic rehabilitation training and nursing intervention on the basis of the control group. After 4 weeks of intervention， the changes of postoperative motor function （Fugl-Meyer motor function integration method）， neurological deficit （NFD）， cognitive function （MMSE evaluation method）， and daily living ability （evaluation of ADL with Barthel index MBI） were compared between the two groups. Such changes. Results After intervention， the scores of Fugl-Meyer motor function evaluation in the observation group were balanced （10.97±3.52）points， sensation （17.97±7.08）points， motor function （64.32±8.45）points， and joint activity （26.37±8.79） points， pain （26.97±8.52） points， a total score of 142.75 points. The control group was balanced （7.94±4.14）points， sensory （13.52±5.16）points， motor function （51.12±6.81）points， joint mobility （20.18±8.25）points， pain （20.37±8.15）points， total score 112.42. The overall level of the observation group was significantly higher than that of the control group（t=3.054 0，2.782 1，6.661 9，2.812 4，3.066 0，0.896 7）; after intervention， the observation group NFD （15.68±9.52）points， MMSE （20.38±1.42）points， MBI （77.28±18.45） points， control group NFD （23.15±8.54） points， MMSE （12.45±1.34） points， MBI （52.34±22.43）points， the observation group was significantly higher than the control group， the difference was statistically significant（t=-3.192，22.246 3，4.703 4，P<0.05）. Conclusion Early systemic rehabilitation training can significantly improve the motor function of patients with craniocerebral trauma after craniotomy， promote cognitive function recovery， speed up the recovery process， and significantly improve the quality of life of patients.

[Key words] Craniocerebral injury; Post-craniotomy; Early rehabilitation; Motor function; Cognitive function

顱腦損傷（traumatic brain injury， TBI）是由于外力所致的腦部損傷，包括加速力和減速力。可引起多種神經和精神方面的后遺癥，包括認知、情感和行為方面[1]。隨著我國城市化建設進程的飛速發展及機動車數量的急劇增長，因交通事故、外傷及高空墜落等外界直接或間接暴力作用導致的顱骨及顱內大腦嚴重損傷的重度顱腦損傷發生率不斷攀升。部分顱腦損傷者病情急重而復雜，疾病進展速度快，患者常需要接受開顱手術，術后常伴發多類神經系統功能障礙甚至昏迷，致死致殘率極高且預后極差。在“以人為本”的優質護理服務全面推動中，開展積極有效的個性化術后早期系統康復訓練護理干預模式，對顱腦損傷患者的臨床救治效果、預后和康復成效影響極大[2]。現將該院神經外科2016年1月—2018年10月間對30例顱腦外傷開顱手術患者術后早期護理康復干預情況，報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取該院收治的60例顱腦外傷開顱術后患者，按照數字隨機分配法隨機分為對照組和觀察組，各30例。納入患者均具明確外傷病史，入院時處于昏迷狀態;入組患者GCS評分3～12分范圍。排除合并胸腹部致命外傷、大血管破裂、合并脊柱骨折及伴發神經損害等嚴重外傷患者，以及合并心、肝、腎重要臟器的嚴重內科基礎疾病者和先天性認知障礙患者。對照組男21例，女9例，年齡20～65歲，平均年齡（41.25±10.19 ）歲;外傷原因中交通事故16例，重物砸傷5例、高空墜落傷5例，其他4例;疾病分類中彌漫性軸索損傷8例、合并硬腦膜下血腫11例、蛛網膜下腔出血5例、腦室出血6例;平均格拉斯哥預后（GCS）評分為（5.45±2.71）分;觀察組男22例，女8例，年齡21～64歲，平均年齡（40.86±11.24 ）歲;外傷原因中交通事故17例，重物砸傷5例、高空墜落傷5例，其他3例;疾病分類中彌漫性軸索損傷9例、合并硬腦膜下血腫11例、蛛網膜下腔出血5例、腦室出血5例;平均格拉斯哥預后（GOS）評分為（5.49±2.63）分。2 組患者的年齡、性別及外傷原因構成比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。該研究通過醫院倫理委員會審核，患者家屬均知情同意。

1.2? 方法

1.2.1? 對照組? 給予實施顱腦外科術后常規護理干預措施，包括加強病情觀察巡視，保證基礎護理質量，制定護理風險預案。對于術后仍然昏迷患者要注意保暖，定時拍背排痰，清理呼吸道，預防墜積性肺炎，按時給予翻身，保持床單清潔干燥，每日按摩骨突部位，做好皮膚護理，預防褥瘡的發生。躁動患者謹慎使用鎮靜藥，設特護，給予適當約束，防止墜床及意外發生。患者神志清醒后做好患者康復指導，給予患者和家屬術后康復知識宣教，指導家屬掌握必要的護理知識，取得家屬的配合，促進病人早日康復。

1.2.2? 觀察組? 在對照組常規護理基礎上實施術后早期康復訓練護理干預：（1）全面評估患者術后生命體征、意識和肢體功能和體質量等，實施認知功能的評定，包括功能預后的評定、認知功能的評定、情緒障礙的評定、行為障礙的評定及其他功能障礙的評定，根據評定結果制定個性化康復訓練護理干預方案[3]。（2）加強生活護理：做好精細化基礎護理，保持病室環境整潔、安靜、溫濕度適宜，按照翻身計劃單定時翻身以預防壓力性損傷，保證患者管道護理安全。為患者制定營養充足均衡膳食計劃，應用腸內和腸外營養支持療法，保證患者每日攝入足量的蛋白質、碳水化合物、維生素及膳食纖維[4]。嚴格執行各項無菌操作規程，定時進行病室空氣消毒。做好口腔護理，避免肺部感染。（3）制定早期個性化康復護理干預計劃：①術后早期神志狀態仍處于昏迷階段患者，以輔助治療為主，使用翻身記錄單，每日定時輔助患者調整臥床姿勢，使用氣壓泵按摩患者雙下肢，防止發生血栓性靜脈炎和栓子脫落意外[5]。②患者生命體征穩定且神志清醒后，及時給予循序漸進的體位訓練指導，包括良肢位擺放，體位訓練按照平臥位-半臥位-坐位-站立位-行走進行。每個體位保持1 h以上的訓練時間，體位訓練過程中患者頭部向四周轉動無任何不適感時可進行下一步。③患者病情穩定后護理人員要對其肢體進行康復鍛煉指導，鍛煉前先行肢體按摩 、拍打和撫摸，以放松肌肉，然后進行關節伸展、四肢舒縮等被動訓練。身體逐漸康復后指導并督促患者進行手指伸屈、橋式關節運動、Bobath握手等主動肢體康復訓練活動，并對其進行生活能力鍛煉[6]。（4）認知行為訓練：①昏迷和無意識期的康復應盡可能排除影響意識恢復的因素，防治各種并發癥;②實施促醒治療：采用音樂刺激、穴位刺激、語言刺激和感覺刺激等方法，由康復治療師或家屬通過關節被動運動、肢體按摩、撫摩及其他皮膚及關節刺激[7]。

1.3? 觀察指標

患者認知功能評估采用簡明精神狀態檢查量表（MMSE）[8]進行，日常生活能力（ADL）評估以Barthel 指數評定量表（MBI） 進行[9]，神經功能缺損（NFD）運用臨床神經功能缺損程度評分標準（1995）進行 評估，患者軀體運動能力評估運用Fugl-Meyer 運動功能積分法（FMA）進行，包括平衡、感覺、運動功能、關節活動度、疼痛五項，得分越高說明運動功能恢復的越好[10]。

1.4? 統計方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以（x±s）表示，采用 t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

干預前，兩組患者Fugl-Meyer運動功能評價、NFD、MMSE、MBI指標比較差異無統計學意義（P>0.05）。干預后，兩組患者Fugl-Meyer運動功能評價、NFD、MMSE、MBI均明顯高于干預前，但觀察組各組評定數據提升幅度均明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1、2。

3? 討論

據流行病學統計，和平時期的顱腦損傷多見于交通事故、工傷、運動損傷、跌倒、利器，其中車禍是最常見的原因。患者大腦組織受外力重擊損傷，引起顱內出血形成血腫壓迫腦神經，造成患者腦中樞神經系統損傷，從而使患者出現不同程度的運動和認知功能障礙，嚴重威脅患者生命安全，顱腦損傷對傷者本人及其家庭、經濟和社會的影響巨大，也是世界各國一個嚴重的社會問題[11]。

臨床上顱腦損傷患者常見的認知損害表現為注意力及覺醒、記憶、感覺及知覺、語言及交流、情緒、智力及行為功能障礙。現代康復醫學認為顱腦損傷康復治療是綜合的、具體的、有針對性的[12]。該研究結果顯示，干預后，觀察組患者Fugl-Meyer運動功能評價各項目得分分別為平衡（10.97±3.52）分、感覺（17.97±7.08）分、運動功能（64.32±8.45）分、關節活動度（26.37±8.79）分、疼痛（26.97±8.52）分，總分142.75分。對照組為平衡（7.94±4.14）分、感覺（13.52±5.16）分、運動功能（51.12±6.81）分、關節活動度（20.18±8.25）分、疼痛（20.37±8.15）分，總分112.42分，觀察組總體水平明顯高于對照組（t=3.054 0、2.782 1、6.661 9、2.812 4、3.066 0、0.896 7）;干預后，觀察組NFD（15.68±9.52）分、MMSE（20.38±1.42）分、MBI（77.28±18.45）分，對照組NFD（23.15±8.54）分、MMSE（12.45±1.34）分、MBI（52.34±22.43）分，觀察組提升幅度又明顯高于對照組差異有統計學意義（t=-3.199 2、22.246 3、4.703 4，P<0.05）。這與李瀛等人在顱腦損傷患者早期智能康復訓練對下肢功能的影響一文中，患者治療后的下肢功能FMA（25.12±5.32）分、步行能力FAC（3.68±0.23）分和日常生活自理能力MBI（68.19±12.35）分均較治療前（13.86±3.57）分;（1.46±0.35）分;（32.46±0.68）分有明顯提高相一致，說明顱腦損傷患者的康復目標可包括感覺、運動、生活自理、認知、言語交流和社會生活多項功能恢復，通過早期系統康復可以達到最大限度康復程度。

顱腦外傷患者康復護理傳統責任制工作重點，一般著眼于患者的疾病護理而常忽視其早期康復訓練，影響患者術后運動功能、認知功能、神經功能修復，患者日常生活自理能力低下，發生術后并發癥幾率增大，延長了住院時間，增加了患者家庭和社會的醫療和經濟負擔。早期系統康復訓練護理模式屬于一種綜合護理模式，通過對患者心理 、生理等多方面的綜合評估，指導個性化康復護理干預方案，包括多種體位護理、早期康復鍛煉指導等，有效提高患者治療依從性并促進患者康復[14]。

綜上所述，結合該研究結果顯示，觀察組干預后運動功能、神經認知功能和日常生活能力各項指標均明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;說明實施早期系統康復訓練護理干預模式可有效促進顱腦損傷患者的神經功能修復，顯著改善患者術后運動功能的恢復進度，提高患者日常生活能力。

[參考文獻]

[1]? 李博，吉婷婷，余成新.擴散張量成像在輕度創傷性腦損傷中的研究進展[J].臨床放射學雜志，2015，34（9）：1521-1523.

[2]? 張菊華.一站式、系統化護理服務模式在重癥顱腦損傷患者急診救治中的應用[J].國際護理學雜志，2017，36（16）：2252.

[3]? 劉彩霞，彭秀麗.護理干預對腦梗死患者負性情緒認知功能及肢體運動功能的影響[J].中國實用神經疾病雜志，2016， 19（5）：125-126.

[4]? 徐永能，盧少萍，黃巧，等.老年臥床患者出院后壓力性損傷的預防及管理[J]. 中華護理雜志，2017，52（s1）：40-44.

[5]? 陶艷，吳建賢.早期康復護理對腦出血偏癱患者肢體運動功能的影響[J].中醫臨床研究，2016，8（3）：30-31.

[6]? 徐麗萍，李玉紅，楊美玲，等.穴位按摩配合肌群拍打在腦卒中后痙攣偏癱患者康復護理中的應用[J].康復學報，2015， 25（3）：50-52.

[7]? 顧彩萍，強熒艷，李佳清，等.語言呼喚聯合音樂促醒方案對重型創傷性腦損傷昏迷病人清醒時間及治療效果的影響[J].護理研究，2016，30（10）：3486-3490.

[8]? 關欣，王軍.缺血性腦卒中非急性期血管性認知障礙影響因素分析[J].護理研究，2018，32（9）：143-147.

[9]? 夏楠，任彩麗，王紅星，等.腦梗死急性期康復訓練流程對患者運動功能和日常生活活動能力改善程度的影響[J].中國康復醫學雜志，2017，32（4）：396-401.

[10]? 郭玉紅.中藥浸洗結合AM1000A神經功能重建系統對160例腦卒中患者肢體功能的影響[J].天津中醫藥，2016， 33（8）：467-469.

[11]? 王琰，李潔，鄭洪佳.高壓氧治療在重型顱腦損傷的臨床效果及多方機制綜合分析[J].腦與神經疾病雜志，2016，24（7）：439-442.

[12]? 詹燕，王珊珊，荀雅晶，等.腦外傷患者認知障礙的特點及康復療效分析[J].中國實用神經疾病雜志，2016，19（18）：77-79.

[13]? 李瀛，高慧娟，盧戰.顱腦損傷患者早期智能康復訓練對下肢功能的影響[J].重慶醫學，2018，47（1）：105-106.

[14]? 王李菲.人性化護理模式對卵巢癌患者生理健康和心理健康的影響[J].國際護理學雜志，2017，36（12）：1656.

（收稿日期：2019-06-03）