活血通絡湯聯合溫針灸治療早期股骨頭壞死的臨床研究

陳春香

（鄭州中醫骨傷病醫院針灸科，河南 鄭州 450000）

股骨頭壞死為骨科常見疾病之一，據流行病學調查顯示[1]，受人口老齡化加劇、暴力事情增多等因素影響，該病患病率呈明顯上升趨勢。大量病例對照研究表明[2-3]，股骨頭壞死主要表現為腹股溝處壓痛感、活動受制等癥狀，易誘發股骨頭結構改變，對患者生命健康和自主生活能力造成嚴重影響。因此，如何提高股骨頭壞死帶來的痛苦以及殘疾已成為臨床亟需解決的問題。祖國醫學認為，股骨頭壞死可歸于“骨瘺“、“骨蝕“、“骨痹“等范疇，是本虛標實證，在治療上要標本兼治，而中醫療法在這方面擁有巨大潛力。本研究采用活血通絡湯聯合溫針灸治療肝腎虧虛型股骨頭壞死，綜合分析該治療方案的有效性和可行性，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

取2016年4月—2017年7月我院收治的股骨頭壞死患者98例，納入標準：①中醫診斷符合《中醫病證診斷療效標準》中肝腎虧虛型[4]：髖部隱痛，綿綿不休，腰膝酸軟，關節屈伸不利或強 硬、跛行，且多伴有心煩失眠，眩暈耳鳴，舌紅苔薄白，脈弦細；②西醫診斷符合《成人股骨頭壞死診療標準專家共識》中相關診斷標準[5]，且經X線片確診；③未患有免疫性、器質性疾病者；④患者及家屬均了解本研究并同意配合。排除標準：①患肢有血管神經損傷史、關節內外翻畸形者；②合并嚴重內分泌疾病或惡性腫瘤者；③嚴重畸形、無勞動能力及病情危重難以承受手術者；④合并甲狀腺功能亢進、糖尿病等內分泌疾病者。按治療方式的不同將患者分為研究組和對照組，各49例。對照組男25例，女24例；年齡33～71歲，平均年齡（49.08±6.49）歲；病程3個月～3年，平均病程（1.92±0.96）年；單側33例，雙側16例。研究組男28例，女21例；年齡35～73歲，平均年齡（50.49±6.26）歲；病程4個月～4年，平均病程（1.87±0.93）年；單側29例，雙側20例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究由我院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組患者行髓芯減壓術，術后給予仙靈骨葆膠囊[國藥集團同濟堂（貴州）制藥有限公司，國藥準字：Z20025337，規格：0.5 g/粒]口服治療，3粒/次，bid，共治療3個月。在對照組基礎上，研究組給予活血通絡湯聯合溫針灸治療，具體如下：①活血通絡湯組方組成：白芍、熟地、秦艽、川芎、炙黃芪、鹿角膠、菟絲子、雞血藤、補骨脂、山萸肉、川牛膝各12 g，龜板膠9 g，水煎服，去渣取汁液200 mL，每日一劑，分早晚兩次溫服；②溫針灸：取仰臥位，屈膝，膝下墊軟枕，取髖關節周圍阿是穴（髂前上棘、坐骨結節和股骨大粗隆之間及腹股溝區的明確壓痛點）為主穴，取關元、腎俞、肝俞、血海、梁丘、沖門、承扶、懸鐘為配穴；局部皮膚進行常規消毒后用28號1.5寸毫針快速直刺進針，得氣后留針，取長約1.5～2 cm艾條段套入針柄后點燃，點燃后以患者能耐受為準，每穴灸1壯，留針30 min，qd。共治療3個月。

1.3 觀察指標

①比較兩組臨床療效：根據《中藥新藥臨床研究指導原則》以癥侯積分評估療效，按照癥狀無、輕度、中度、重度分別記錄為0分、2分、4分、6分[6]。其中以治療后髖部隱痛、腰膝酸痛、活動不利、頭暈耳鳴等臨床癥狀完全消失，中醫癥候積分減少＞90%者為痊愈；以臨床癥狀明顯改善，中醫癥候積分減少65～90%者為顯效；以癥狀有所改善，中醫癥候積分減少35～65%者為好轉；以癥狀無明顯改善或加重，中醫癥候積分減少＜35%者為無效。

總有效率=（痊愈+顯效＋好轉）/總例數×100%。

②于治療前后采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，靜置20 min，并以3000 r/min離心6 min后，取上層血清，采用雙抗夾心酶聯免疫法檢測白細胞介素 （IL）-1β、基質金屬蛋白酶 （MMP）-3及腫瘤壞死因子 （TNF）-α等相關血清指標水平，試劑盒均購自上海恒遠生物科技有限公司；③分別于治療前后各行1次視覺模擬評分（VAS）、髖關節功能評分（Harris）、日本骨科協會評估治療分數（JOA）判定，其中VAS總分為10分，評分越高表示疼痛越劇烈；Harris總分為100分，得分越高提示髖關節功能越佳；JOA分值在0～29分，分值越大表示病情恢復越好。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組VAS、JOA及Harris評分比較

治療前兩組VAS、JOA及Harris評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后兩組VAS均較治療前降低，且觀察組低于對照組，JOA、Harris均較治療前升高，且研究組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組VAS、JOA及Harris評分比較

2.2 兩組相關血清指標比較

兩組治療前IL-1β、MMP-3、TNF-α比較，差異有統計學意義（P＞0.05）；與治療前比較，兩組IL-1β、MMP-3、TNF-α均較治療前下降，且研究組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組相關血清指標比較

2.3 兩組臨床療效比較

研究組總有效率為93.88%，高于對照組的77.55%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組臨床療效比較

3 討論

股骨頭壞死的核心機制是股骨頭的血循環被破壞后引起關節間隙變窄、股骨頭塌陷，故治療的核心是重建股骨頭的血供和局部骨組織的成血管進程。手術療法是目前臨床上治療股骨頭壞死的主要手段之一，作用機制為通過髓芯減壓以釋放骨內高壓，從而改善機體局部微循環，利于疾病恢復。但據相關臨床研究發現[7]，對于年齡稍大、分化成骨能力稍弱的患者，手術療法雖可緩解患者疼痛狀況、糾正患者股骨頭結構改變等不良情況，但對于治療的后期存在不確定性。

近年來，中醫藥已逐漸廣泛應用于骨關節炎疾病治療，其經濟實用、標本兼治等優勢已逐漸得到患者及臨床學者的共同認可[8]。中醫認為，股骨頭壞死以腎虛為本，血瘀為標，虛實夾雜，互為因果，故治療以標本兼顧為主要原則。本研究所用方乃上海中醫藥大學施杞教授的經驗方，方中山萸肉、菟絲子入腎經，補腎益精；補骨脂入腎脾經，補腎益精髓；熟地、龜板膠、鹿角膠滋陰益腎填精。上述諸藥共為君藥。雞血藤入肝腎經，可補血活血養血、通絡暖腰膝；秦艽具有祛風除濕、通絡利關節之效；川芎活血行氣、祛風通絡，可助其它藥藥力到達病所為臣藥；炙黃芪可益氣補中、散寒止痛、活血通經。龜板膠、鹿角膠滋膩，易閉門留寇，配合炙黃芪益氣健脾；配合川芎補不戀邪；川牛膝強筋骨，逐瘀通經；白芍養肝健脾，引藥下行，共為佐使藥。全方不僅補益肝腎、強筋骨，且能化瘀通絡、活血止痛。此外，本研究亦采用溫針灸輔以中藥治療，可起到內外兼治之功效。針刺阿是穴，可溫通經絡，活血化瘀，緩急止痛，同時該穴位于股骨頭周圍，符合近治原則，有利于股骨頭血液循環的改善與重建，使受損組織得到修復；血海、梁丘、沖門、承扶等穴，可活血化瘀，起到保護和改善股骨頭微循環的作用；肝俞、腎俞、關元等穴位培元固本；懸鐘為髓之會，可養陰填精益髓。針刺配合艾灸，利用艾灸溫熱效應，刺激相應的穴位，增加病變局部氣血運行，充分發揮行氣活血、祛風除濕、舒筋通絡、溫經散寒的功效，達到“通則不痛”的目的[9]。本研究結果顯示，研究組臨床療效、JOA、Harris評分均顯著高于對照組，且VAS評分顯著低于對照組，提示活血通絡湯聯合溫針灸治療股骨頭壞死的療效較好，可明顯緩解患者疼痛感及臨床癥狀。既往研究顯示[10]，股骨頭壞死的發病機制大多與細胞因子的調節、基質金屬蛋白的酶降解等相關。TNF-α主要由單核巨噬細胞分泌，作為啟動炎癥反應的關鍵細胞因子，可與IL-1β起到協同作用，共同介導破壞局部骨組織。IL-1β可通過多途徑干擾軟骨細胞的正常代謝活動，使其生存的微環境惡化，故可作為股骨頭壞死病情嚴重程度的評估指標；MMP-3系金屬蛋白酶類的主要成員，能降解多種蛋白及膠原，產生利于明膠酶降解的片段，與軟骨細胞破壞有密切聯系。本研究中，研究組IL-1β、MMP-3、TNF-α顯著低于對照組，表明該治療方案在緩解、消除股骨頭血管及其周圍組織炎癥等方面具有優勢。

綜上所述，活血通絡湯聯合溫針灸治療肝腎虧虛型股骨頭壞死的療效顯著，可明顯改善患者的臨床癥狀，降低體內TNF-α、IL-1β、MMP-3等的表達水平。但本研究亦存在不足之處，即受時間和人力的限制，所納入樣本有限，有關該方案對早期股骨頭壞死患者的治療效果仍需循證醫學加以證實。