LBL教學結合標準化病人在醫(yī)學生實習癌痛教學中的應用

程熠　熊慧華　黃南　宮晨　秦凱　王建華

[摘? ? ? ? ? ?要]? 目的：將理論授課（lecture based learning，LBL）教學與標準化病人（Standardized Patients，SP）教學相結合應用于醫(yī)學生實習癌痛教學，探索其應用價值。 方法：將2016—2018年在腫瘤科輪轉的40名臨床實習醫(yī)學生為教學對象（共40人）分為SP教學組（20人）和LBL教學組（20人），采用結業(yè)考試（筆試和臨床病例分析）和教學滿意度調查比較兩種教學法的效果，應用SPSS 16.0對兩組考試成績進行t檢驗，滿意度進行χ2檢驗。 結果：兩組醫(yī)學生在筆試成績和總成績上無顯著性差異，但在臨床病例分析題上SP教學組顯著優(yōu)于LBL教學組。SP教學組在提高學習興趣、加強自主學習、提升臨床思維、注重醫(yī)患溝通4個方面均高于LBL教學組，具有顯著性差異。結論：SP教學法能夠在醫(yī)學生實習癌痛教學中提高醫(yī)學生的學習興趣，鞏固學習效果，加強醫(yī)患溝通能力，值得推廣。

[關? ? 鍵? ?詞]? 理論授課教學;標準化病人教學;醫(yī)學生實習;癌痛教學

[中圖分類號]? G642? ? ? ? ? ? ? ? ?[文獻標志碼]? A? ? ? ? ? ? ? ?[文章編號]? 2096-0603（2019）22-0240-02

癌痛已經(jīng)成為癌癥患者的第五大生命征，約50%～80%的癌癥患者、70%的晚期癌癥患者合并疼痛，嚴重影響了患者的生活質量和心理狀態(tài)。在臨床上癌痛患者經(jīng)常會合并乏力、食欲缺乏、消瘦、失眠等軀體障礙，并會引發(fā)焦慮、抑郁等一系列心理問題，需要引起腫瘤科醫(yī)務人員的重視。目前，我國主流的醫(yī)學培養(yǎng)模式是以理論授課（lecture based learning，LBL）為主，臨床實習是醫(yī)學生第一次能夠接觸到患者的機會，故對其興趣的培養(yǎng)和良好診療習慣的養(yǎng)成十分重要。但隨著人們隱私保護意識逐漸增強、職業(yè)準入資格的進一步規(guī)范化，臨床實踐中能夠為醫(yī)學生提供的接觸患者的實習機會也逐漸減少。為此，標準化病人（Standardized Patients，SP）由此誕生以滿足臨床需求。我中心在腫瘤科癌痛教學實習中將LBL教學與SP教學相結合，有效地提高了實習醫(yī)學生的學習成績和學習興趣，現(xiàn)報告如下。

一、對象與方法

（一）研究對象

選取2016—2018年在我科輪轉的40名臨床實習醫(yī)學生為教學對象，之前均完成本科階段臨床醫(yī)學課程學習，未經(jīng)過系統(tǒng)的癌痛教學，隨機分為兩組：LBL教學組共20名，其中男生9名，女生11名，平均年齡（22.30±0.66）歲;SP教學組共20名，其中男生10名，女生10名，平均年齡（22.10±0.53）歲。兩組醫(yī)學生在實習前成績無顯著性差異，具有可比性。教材采用衛(wèi)健委頒布的《癌癥疼痛診療規(guī)范》（2011版）和美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡（National

Comprehensive Cancer Network ，NCCN）指南成人癌痛指南。

（二）方法

1.LBL教學組是以教師講解為主，采用傳統(tǒng)的課堂灌輸式教學，對癌痛相關基礎理論和臨床診療規(guī)范進行講解，共4個學時。

2.SP教學組在完成上述4個學時的大課講解外，還引入了標準化病人。由我科2名高級職稱帶教老師建立標準病歷1份。從社會上招募標準化病人1名，由2名帶教老師借鑒協(xié)和醫(yī)院標準化病人規(guī)范化培訓流程進行了為期14天的培訓[1]。SP具有以下基本素質：（1）熱愛臨床教學工作，具有奉獻精神和責任心;（2）有一定的文化程度、學習能力和模仿能力;（3）具備良好的口頭表達能力和溝通技巧;（4）記憶力、注意力好;（5）工作責任心強、遵守時間;（6）符合角色所需要的年齡和性別;（7）非醫(yī)務人員，不認識任意一位醫(yī)學生。所有SP教學組的實習醫(yī)學生均通過同一SP病人進行學習，由同一帶教老師完成。

（三）教學效果評估

通過結業(yè)考試評估實習醫(yī)學生癌痛知識掌握程度，分為筆試和臨床病例分析。筆試部分統(tǒng)一命題考試，統(tǒng)一閱卷，包括單選題30題（30分），簡答題5題（20分），滿分為50分。臨床病例分析部分實習醫(yī)學生現(xiàn)場隨機抽取臨床真實病例，從病史采集、模擬查體、輔助檢查、診斷和鑒別診斷，制定初步治療方案5個方面評分，每個方面10分，滿分為50分。通過問卷形式調查醫(yī)學生對教學過程中的滿意度，包括提高學習興趣、加強自主學習、提升臨床思維、注重醫(yī)患溝通4個方面，按非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意進行5級評價，滿意率=（非常滿意人數(shù)+滿意人數(shù)）/總人數(shù)*100%。

（四）統(tǒng)計學方法

應用SPSS16.0統(tǒng)計軟件對研究涉及數(shù)據(jù)進行分析，考試成績按計量數(shù)據(jù)以±S描述，應用t值檢驗;滿意度按計數(shù)數(shù)據(jù)以百分率形式描述，應用χ2檢驗;P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

二、結果

（一）實習醫(yī)學生結業(yè)考試成績

兩組醫(yī)學生在筆試成績和總成績上無顯著性差異，但在臨床病例分析題上SP教學組顯著優(yōu)于LBL教學組（表1）。

（二）住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員滿意度

SP教學組在提高學習興趣、加強自主學習、提升臨床思維、注重醫(yī)患溝通4個方面均高于LBL教學組，具有顯著性差異。

三、討論

標準化病人（Standardized Patients，SP）是指經(jīng)過系統(tǒng)化培訓后，可準確表現(xiàn)病人的實際臨床問題的正常人或病人。自20世紀90年代這一教學方式引入我國之后，SP已經(jīng)被越來越多的醫(yī)學院校和教學醫(yī)院所肯定，在實習帶教、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和評估考核臨床技能等方面發(fā)揮著越來越重要的作用[2]。將SP作為載體的客觀結構化臨床考試（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）是符合“全球醫(yī)學教育最基本要求”評價目的各種評價手段的綜合體，也是目前全球較全面而先進的新型臨床實踐技能考核評價體系[3]，在國內(nèi)已經(jīng)廣泛應用于內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、口腔科等。全國高等醫(yī)科院校大學生臨床技能競賽也納入了SP這一考核形式，充分說明SP在醫(yī)學生臨床教育中的獨特優(yōu)勢[3，4]。癌痛是人的一種主觀感受，醫(yī)學生實習癌痛教學需要醫(yī)學生實際接觸病人來評估癌痛的嚴重程度、治療療效和不良反應[5]，單憑借LBL教學這種“滿堂灌”的“填鴨式”教學已經(jīng)遠遠不能滿足需求。但隨著病人對隱私權的日益重視和職業(yè)資格準入體系的進一步規(guī)范化，臨床上經(jīng)常會出現(xiàn)癌痛病人不配合醫(yī)學生或癌痛病人數(shù)量不夠、癥狀不典型等情況，為實習醫(yī)學生正確掌握癌痛知識和診治癌痛病人帶來了一定困難。因此，SP的引入就顯得尤為重要。

本研究發(fā)現(xiàn)，SP教學組和LBL教學組的實習醫(yī)學生在筆試成績上無顯著性差異，但面對臨床病例分析時，SP的教學作用凸顯出來：該組醫(yī)學生能夠更加全面而細致地詢問病史，針對癌痛部位進行查體，充分考慮到癌痛的病因和神經(jīng)病理性疼痛的可能并制定相應的診療措施。此外，在醫(yī)患溝通方面，SP教學組顯得更加自信、細致而耐心，能夠更好地適應未來的臨床工作。SP教學組提高學習興趣、加強自主學習、提升臨床思維、注重醫(yī)患溝通4個方面均高于LBL教學組，說明“病人”角色在臨床實習教學中能夠更加激發(fā)醫(yī)學生的興趣，提高其學習效果，與既往多項研究結果一致[6-9]。

雖然SP教學法有諸多好處，但一個合格的標準化病人的培訓是一個費時費力的過程。常規(guī)的標準化病人是要從社會招募，非醫(yī)學背景的正常人或病人，但由于部分非醫(yī)學專業(yè)人員對這方面工作存在誤解，導致招募難度大、培訓和維持的費用高，嚴重制約著SP教學法在醫(yī)學教學中的開展[1，2]。近年來，由不少研究是以醫(yī)學生或者帶教教師作為SP[7，8]，固然有招募方便、隊伍穩(wěn)定、培訓費用經(jīng)濟等優(yōu)點，但也有以下問題亟待解決：（1）SP最終會參加反饋和考核，若是教師或醫(yī)學生作為SP很可能與被考核者存在某種關聯(lián)，破壞其中立性和客觀性;（2）SP若具有醫(yī)學背景，潛意識中已形成一定醫(yī)學思維模式，與臨床實際情況不符，且容易因對癥狀的準確定位和術語的專業(yè)表達導致對醫(yī)學生產(chǎn)生導向作用，無法真正模擬實際病人;（3）SP無法取代床邊教學，SP的態(tài)度和配合度也遠遠高于普通患者，過多采用SP而不是實際接觸患者會導致醫(yī)學生對困難預估不足，醫(yī)患溝通能力下降。本研究的SP人員從社會招募，妥善地避開了上述問題[4]。

總之，SP教學法能夠在醫(yī)學生實習癌痛教學中提高醫(yī)學生的學習興趣，鞏固學習效果，加強醫(yī)患溝通能力，值得在具有較高教學水平的帶教醫(yī)院中推廣。

參考文獻：

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[2]許文偉.醫(yī)學生作為標準化病人的利弊分析研究[J].中國高等醫(yī)學教育，2018（1）.

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[8]王雷.學生標準化病人在創(chuàng)傷骨科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的教學體會[J].飲食保健，2019，1（6）.

[9]劉妮娜.PBL教學結合標準化病人在內(nèi)分泌臨床教學中的應用[J].中國高等醫(yī)學教育，2019（1）.

◎編輯 馬燕萍