吳耀南教授基于“伏邪”理論治療慢性乙肝的驗案舉隅

羅丹　梁惠卿　吳耀南

摘要：伏邪即邪氣不即時發(fā)病，潛伏于內(nèi)，逾期而發(fā)的疾病，伏邪理論是中醫(yī)基礎理論的重要組成部分，為臨床治療疾病提供了新思路。國家級名老中醫(yī)吳耀南教授認為，慢乙肝與伏邪的發(fā)病頗為相似，慢乙肝為病毒侵襲機體后盤踞適合的“巢穴”，并累積一定的毒力及數(shù)量后方可發(fā)病。本文主要通過論述伏邪與慢乙肝在疾病發(fā)展中的相似性，從慢乙肝“正虛邪伏”的病性特點辨證論治，淺析吳教授基于“伏邪”理論在臨床上治療慢性乙肝的經(jīng)驗。

關鍵詞：吳耀南;伏邪;慢性乙型肝炎;名醫(yī)經(jīng)驗

中圖分類號：R249.2 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.19.052

文章編號：1006-1959（2019）19-0158-03

慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B）是指由乙型肝炎病毒（HBV）感染引起的，因病毒長期不能清除所致的慢性肝臟病變[1]。目前慢性乙型肝炎并無根治方法，抗病毒、調(diào)節(jié)免疫及保肝抗炎是治療的主要手段。中醫(yī)藥在防治慢性乙型肝炎方面具有一定的優(yōu)勢和令人滿意的療效，其中從“伏邪”論治慢乙肝具有良好的理論及臨床效果。

國家級名老中醫(yī)吳耀南教授從伏邪理論出發(fā)，采用扶正透邪法治療慢性乙型肝炎，療效顯著，為豐富治未病思想提供新的切入點。吳教授從事的中醫(yī)臨床工作30余載，在長期的臨床工作中積累了豐富的經(jīng)驗。筆者有幸聆聽吳教授教誨，受益匪淺。現(xiàn)將淺析吳教授基于“伏邪”理論治療慢性乙肝的經(jīng)驗總結如下。

1認識疾病，方能究其“巢穴”

1.1何謂“伏邪” ?吳耀南教授認為，伏邪有狹義及廣義之分。狹義伏邪指伏氣溫病，即外邪侵襲機體后因正氣不足以鼓邪外出而伏匿體內(nèi)，待時而發(fā);而廣義伏邪則是指一切致病邪氣伏而不即發(fā)，既指七情所傷、飲食失宜、痰濁、瘀血、內(nèi)毒等內(nèi)在的致病因素，還包括內(nèi)傷雜病所致的伏邪[2]。當然也包括伏氣溫病。關于伏邪的病機，《素問》曰“冬傷于寒，春必病溫”，以及“藏于精者，春不病溫”，指出伏邪溫病的病機：一為邪氣盛，一為正氣虛。吳教授認為伏邪的發(fā)病特點包括：病邪潛伏、逾期而發(fā);起病隱匿，暗耗正氣;發(fā)病急驟、深重難療;病情纏綿，遷延不愈。故在伏邪的治療上，當以扶正祛邪為治療原則，正如柳寶詒《溫熱逢源》所云：“病證紛繁，治難縷述，而總以祛邪扶正為提綱”。

1.2慢性乙型肝炎的伏邪性質(zhì) ?中醫(yī)學根據(jù)慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)，將其歸屬于“脅痛”“肝著”“黃疸”“濕阻”等范疇。慢性乙型肝炎可歸屬于中醫(yī)學“瘟疫”范疇，其病機特征為瘟疫穢濁盤踞膜原，正邪交爭，結成“巢穴”，伺機而作[3]。慢性乙型肝炎多為感受濕熱疫毒之邪，邪氣長久潛伏于體內(nèi)，濕為陰邪，其性黏膩纏綿，不易祛除，又受熱邪蒸灼，濕熱膠著，難于自愈，故病情延綿。吳教授認為慢性乙型肝炎發(fā)病的外因為濕熱疫毒之邪，郁伏于內(nèi)，內(nèi)因則責之人體正氣不足、臟腑氣血功能失調(diào)，因此形成了肝郁脾虛、肝腎陰虛、脾腎陽虛、瘀血阻絡等病機變化，病位多涉及病的肝、脾、腎三臟及膽、胃、三焦等腑。病性屬本虛標實，虛實夾雜。

1.3慢性乙型肝炎的致病因素 ?慢性乙型肝炎的發(fā)病在西醫(yī)上看來，已不再以乙肝病毒為決定性因素，近年來多數(shù)學者認為慢乙肝的發(fā)病離不開機體的免疫機制。李紅山等[4]通過研究發(fā)現(xiàn)人體的正氣與西醫(yī)學所述的免疫機制密切相關，羅俊華等[5]闡明機體正氣不足時慢乙肝的發(fā)病基礎，左新河等[6]認為機體一旦正氣虛弱則易感受外邪，若邪氣未能及時祛除，易導致邪氣滯留人體，待機而發(fā)，即謂之伏邪。吳教授認為西醫(yī)學對慢性乙型肝炎的發(fā)病機制與中醫(yī)學的“伏邪”學說不謀而合。乙型肝炎病毒是外因，是致病條件，正氣不足是內(nèi)因，是發(fā)病基礎。

人體的正氣是指陽氣和陰精，如《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·生氣通天論》中所說：“陽氣者若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運當以日光。是故陽因而上，衛(wèi)外者也。”陽氣在人體的生命活動中有著非常重要的作用。吳教授指出，雖然陽氣在人體正氣中很重要，但也不可忽視陰精的作用。《素問·生氣通天論》有言：“陰者，藏精而起亟也”，強調(diào)陽生于陰，由靜而動，陽衛(wèi)外而為陰之固。充分說明陽氣與陰精是構成人體正氣不可或缺的部分。慢性乙型肝炎在發(fā)病機制上多以正氣虛弱為本，邪毒襲內(nèi)，損傷肝脾腎及膽、胃、三焦等臟，本虛標實，虛實夾雜，待機體正氣虛弱不足以抵抗郁藏于內(nèi)的邪毒，或者內(nèi)邪因各種因素進一步加重致使正氣不足以抵御而出現(xiàn)肝炎活動。其發(fā)生和發(fā)展過程中，人體的正氣起到關鍵的作用，“伏邪”和人體正氣之間的關系：人體正氣為本，“伏邪”為標，即《內(nèi)經(jīng)》中“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”之理也。《靈樞·百病始生》云：“風雨寒熱不得虛，邪不能獨傷人”。因此，根據(jù)慢性乙型肝炎的病因病機及發(fā)病特點符合“伏邪”的概念，故在治療上兩者的思路主要是扶正透邪為主。

2辨治特點

2.1扶正當以病機論 ?吳教授認為“脾為氣血生化之源”，脾胃健運，正氣充足，則疫毒之邪難以侵襲，侵襲之后亦難伏留，肝臟損傷亦易修復。然而，肝病容易慢性化，究其原因離不開毒邪的內(nèi)伏及正氣不足以防御病邪這兩個方面。人體的正氣又離不開先天之脾的供給，若脾臟受損則易影響正氣強弱，進而肝臟亦受累及，故在治療上需注重肝脾同治。其益氣健脾常用四君子湯、補中益氣湯、太子參、山藥、黃芪、五爪龍之屬;現(xiàn)代人嗜食生冷，脾陽多不足，當適當運用溫補脾陽之品，可予理中湯、小建中湯、炮姜、紅參等。用藥須時時顧護脾胃，不可過用苦寒傷脾敗胃之品。

另者，古有“腎為先天之本”“肝腎同源，子母相關”之說。《脈經(jīng)》云：“肝病傳脾，脾當傳腎。”吳教授認為肝病日久必累及腎臟，故在補腎方面當需辨清陰陽，凡肝腎陰虛為主者以補腎陰為主，遣方用藥上需運用生地黃、枸杞、女貞子等藥物;若以腎陽虛為主者，以溫補腎陽為要，適當運用淫羊藿、菟絲子、仙茅等藥物。

再者“肝體陰而用陽”“留有一分津液，便有一分生機”，因此臨床用藥應注重扶正為主，顧護肝陰，《溫熱逢源》[6]：“治伏氣溫病當步步顧其陰液。”此外，結合慢性乙型肝炎“濕熱疫毒”伏邪性質(zhì)，濕熱蘊久傷陰的特性，扶正之中亦須適當加用養(yǎng)陰之品，常用沙參、麥冬、枸杞、生地、玄參、女貞子、旱蓮草、酸棗仁等。

2.2毒邪伏留需透達 ?“火郁發(fā)之”，伏邪具有邪氣匿伏的特點，故治療上除扶正外，當需兼用透達之法。“出則少陽，入則厥陰”，透邪治療以令伏藏于體內(nèi)的“濕熱疫毒”之邪外透，從陰而陽。《臨證指南醫(yī)案》云：“凡屬有病，必有留邪，須放出路，方不成痼疾。”吳教授認為透邪應以四逆散為主，其中柴胡一味，入肝膽經(jīng)，升發(fā)少陽本氣，疏肝解郁，透邪外出，這也符合《素問·藏氣法時論》之“肝欲散，急食辛以散之”的治療;柴胡和白芍，一辛一酸，一氣一血，一散一斂，二者配伍疏肝不致耗散，柔肝不致斂滯，臨床調(diào)理肝體肝用，收效甚好。而四逆散整方則具有透達升降、開泄分消之功，是逐邪透邪之良藥。此外，伏邪日久易致瘀血內(nèi)生，阻滯脈絡，故治療上需適當運用活血化瘀之品。

3驗案舉隅

張某，男，31歲，2018年3月29日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性8年，反復乏力1月余。現(xiàn)病史：患者緣于8年前體檢發(fā)現(xiàn) HBsAg（ + ） 、HBeAb（ + ） 、HBcAg（ + ），HBV-DNA未測，自訴肝功能正常，具體不詳，未重視，未治療。1個月余前無明顯誘因出現(xiàn)乏力，伴肝區(qū)脹悶不舒感，于當?shù)蒯t(yī)院查肝功能：ALT： 95 IU/L，AST：75 IU/L;HBV-DNA：3.49×105 IU/ml;腹部彩超提示：肝實質(zhì)回聲增粗，膽脾胰雙腎未見明顯異常。為進一步治療故求診我院門診。辰下癥：神疲乏力，伴肝區(qū)脹悶不適，口干口苦，納呆，時有胃脘部長滿及噯氣，夜寐差，夜夢多，小便色黃，大便溏。舌晦暗，苔黃膩，舌下脈絡Ⅰ°迂曲，脈弦滑。診斷：中醫(yī)：肝著病（肝郁脾虛 濕熱內(nèi)蘊證）;西醫(yī)：慢性乙型病毒性肝炎。治法：患者中年男性，病程長，起病緩慢，當先透邪以疏肝理氣，清熱解毒利濕為主，待邪弱后方圖補益。處方：柴胡15 g，赤芍10 g，枳實10 g，垂盆草15 g，雞骨草20 g，夜交藤15 g，黃芩10 g，延胡索15 g，厚樸12 g，甘草 6 g，21 劑，日1劑，水煎服，分早晚2次飯后溫服。

按：吳教授認為該患者首診時癥舌脈表現(xiàn)考慮為肝郁脾虛、濕熱內(nèi)蘊之證，予四逆散加減治以清透為主，雖上文所提慢乙肝病性多為本虛標實，但臨床上往往需審證求因，該患者發(fā)病時間較長，而伏邪長期盤踞于肝臟從而駐有“巢穴”，故用藥治療上需盡早截斷病所，使病無所居，待邪弱加以補益以鼓正氣，標本兼顧。

復診：2018年4月20日復診，查肝功能ALT正常，AST：52.5 IU/L，辰下癥：患者仍有疲乏癥狀，肝區(qū)及胃脘部脹滿明顯緩解，舌脈仍為濕熱之象，繼續(xù)給予清熱化濕透邪為主，適當配合健脾扶正之品，守上方去厚樸、延胡索，加茯苓20 g，豬苓20 g，麥芽30 g，丹參15 g，白術10 g。共21劑，日1劑。后予上方加減治療3月余，2018年7月28日復診，患者無特殊不適，納眠可，精神體力較前好轉(zhuǎn)，舌暗紅，苔薄白，脈弦。復查肝功能結果顯示正常，HBV-DNA：3.78×103 IU/ml。治療效果明顯，繼續(xù)給予清熱化濕透邪，健脾疏肝為法，組方：柴胡10 g，白芍10 g，炙甘草6 g，枳殼10 g，茯苓15 g，麥芽30 g，丹參15 g，白術15 g，雞骨草30 g，珍珠草30 g，女貞子10 g，黃芪15 g。2個月后隨訪患者無特殊不適，肝功能及HBV-DNA 均正常，腹部彩超正常，未見增粗光點。繼續(xù)以上方加減調(diào)治并配合治療。

4總結

吳教授認為，慢性乙型肝炎的發(fā)病特點與伏邪致病傷人頗為相似，二者發(fā)病特點皆為邪伏于體內(nèi)，感邪即發(fā)，在伏邪治療上吳教授又指出：“客邪貴乎早逐。”《瘦吟醫(yī)贅》云：“識得伏氣，方不至見病治病，能握機于病象之先也。”故在慢性乙型肝炎的辨治上可從治未病學說入手，防治上需注重扶正與透邪并舉，扶正令陽氣及陰精充足以伏邪無處可停，透邪令伏于體內(nèi)之“濕熱疫毒”外透使伏邪外出，臟腑相安，陰陽平和則機體康健。

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