三維適形放療和三維調強放療對乳腺癌根治術后患者心肺受量的比較研究

王向前 顧紅芳 俞岑明 夏曉春 丁 華 易 瓊 謝國棟 楊燕光 吳志軍

乳腺癌改良根治術后輔助治療方案包括放射治療和化學藥物治療。不同的放療方法在靶區劑量分布、心肺受量、治療安全性和治療效果方面均有不同[1]，目前臨床上常用的乳腺癌術后放療方法為三維適形放射治療(3D-CRT)[2]。近年出現的三維調強放射治療(intensity modulated radiation therapy，IMRT)能夠改善3D-CRT的靶區劑量分布不均勻的缺點，對臨近臟器的損傷相對減少[3]。本研究通過對比三維調強放療與三維適形放療方案在治療乳腺癌改良根治術后患者心肺受量的差異，旨在為臨床制定乳腺癌改良根治術后患者放療方案提供治療有效性和心肺受量之間關系的有價值信息。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2016年1月至2017年12月行乳腺癌改良根治術術后繼續接受放療的 68例乳腺癌改良根治術后女性患者為研究對象。

入選標準：①術后經病理檢查明確為乳腺癌且已行改良根治術，術后臨床腫瘤分期T3～T4，或者任何T，腋窩淋巴結陽性需要行輔助放療患者；②病理類型為乳腺浸潤性導管癌或乳腺浸潤性小葉癌；③既往無放化療治療史；④患者知情并同意加入本研究。

排除標準：①排除其他類型乳腺癌及未行手術治療的乳腺癌患者；②排除合并內乳淋巴結轉移、肺轉移、縱膈淋巴結轉移及其他遠處轉移患者。③排除患有結核、嚴重心肺疾病或其他嚴重影響患者治療的疾病。

所有患者已完成乳腺癌改良根治術及術后輔助化療。將入選患者按照放療計劃分成觀察組(三維調強放療組，IMRT組)34例、對照組(三維適形放療組，3DCRT 組)34例。兩組間一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 治療計劃

患者仰臥，真空墊固定，抬舉上肢固定體位，螺旋CT定位掃描起自環狀軟骨終于肝臟下界，三維重建，勾畫臨床靶區(CTV)和計劃靶區(PTV)。CTV包括患側鎖骨上下淋巴結引流區及患側胸壁，胸壁前界皮下5 mm，內、外、后界分別為體中線、腋中線和胸壁，PTV在CTV基礎上前界不變，頭腳外放1 cm，其他各界延長5 mm。4～6野照射計劃，Synergy加速器(6 MV-X線),觀察組IMRT計劃，對照組3D-CRT計劃。PTV的最大劑量小于處方劑量105%，患者肺部小于處方劑量，左側患者心臟<30 Gy，靶區處方量50 Gy，常規單次劑量2.0 Gy。照射療程均為5周。

1.3 觀察指標

1.3.1 劑量學指標 PTV劑量分布情況，計算指標有PTV95%、105%、110%、115%體積受量(V95%、V105%、V110%、V115%)等相關參數。正常心肺照射劑量：計算患側肺臟指數V5、V10、V20、V30、V40、V50；對側乳腺平均劑量；左側病灶患者心臟指數V30、V40和V50。計算均勻性指數(heterogeneity index，HI) 和適形度指數(conformal index，CI)。HI=最大劑量Imax/處方劑量RI；CI=處方劑量PTV體積/PTV總體積。

1.3.2 不良反應 統計出現放療不良反應的例數。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組劑量學指標

68例患者均完成放療。觀察組患者PTV劑量V95%為(99.32±8.19)%，對照組為(98.69±7.81)%，觀察組略高于對照組，但無統計學差異，提示IMRT和3D-CRT均能夠有效覆蓋靶區。觀察組V105%、V110%、V115%分別為(4.71±1.25)%、(0.07±0.02)%和0，對照組V105%、V110%、V115%分別為(10.97±3.84)%、(3.25±1.04)%和(0.12±0.02)%，觀察組V105%、V110%、V115%顯著低于對照組(P<0.05)。觀察組HI為(1.12±0.37)，顯著低于對照組(1.38±0.46)，具有統計學差異(P<0.05)，提示靶區劑量分布的均勻性IMRT優于3D-CRT。觀察組CI為(0.86±0.25)，對照組CI為(0.72±0.21)，觀察組CI較對照組顯著增高(P<0.05),說明就適形性而言IMRT優于3D-CRT。觀察組患側肺臟指數明顯均低于對照組(P<0.05)。說明IMRT較3D-CRT能夠減輕肺臟的放射性損害，見表2。

表2 兩組患者患肺指數

觀察組心臟指數明顯均低于對照組(P<0.05)，說明IMRT對心臟的受量小于3D-CRT。觀察組對側乳腺劑量小于對照組(P<0.05),提示IMRT較3D-CRT能夠減輕對側乳腺的放射性損害,見表3。

表3 兩組患者心臟指數

2.2 兩組患者不良反應比較

放療后2組患者均出現不良反應。觀察組放射性肺炎、白細胞下降、放射性食管炎和放射性皮炎不良反應發生率均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 觀察組和對照組患者不良反應比較(例，%)

3 討論

乳腺癌目前是全球女性的重大威脅，多為年輕發病，發病率高。目前人類對付乳腺癌的治療武器主要是手術、化療和放射治療。放療在乳腺癌治療中具有相當重要的地位。隨著科學技術不斷更新迭代，放療的新技術也不斷更新。三維調強放療和三維適形均是乳腺癌患者常用的放射治療方法，在乳腺癌術后患者進一步治療中的價值不斷凸顯[3-4]。

由于乳腺形狀不規整，乳腺癌的放療難以避免造成放射野內劑量不均勻。三維適形放療只是靶區形狀和射束視野方向一致，但三維調強放療能夠在三維適形基礎上調整射束的單位劑量強度并且適形優化[5]。本研究結果顯示，三維調強治療乳腺癌術后患者的靶區劑量分布均一性和適形性均優于三維適形放療。本研究結果與其他研究結果類似[6-7]。三維調強的優勢是能將輻射野劃分為線束，對野內每一線束都能夠優化布置配備，劑量分布能更為精確，治療計劃更精準，三維調強放療能夠達到物理學和生物學對靶區內和靶區邊緣對劑量強度的要求，并且瘤旁器官接受的照射劑量體積能夠調在限定范圍，使腫瘤的照射劑量盡可能達到最大，而且同時射野內正常組織接受的輻射劑量能夠調到更低，精度提高，治療合理，改善適形度，降低放射性損傷，更有利于保護正常組織器官[8-9]。

由于乳腺癌術后患者胸壁變薄，傳統的放療技術容易出現心肺受量過高，影響患者心肺功能等弊端[10]。研究顯示，乳腺癌放療患者心臟在冠脈左前分支的區域接受放射劑量較大，容易導致該區域出現心肌灌注降低，冠脈粥樣硬化，乳腺癌患者出現心肌梗死發生率和死亡率較非放療患者明顯增高[11-13]。甚至有學者提出，乳腺癌患者存活15年以后，放療導致存活率上升會被放射性心臟損害所抵消[14]。乳腺癌放療后容易出現放射性肺炎，主要表現為咳嗽、胸悶、胸痛，嚴重時引起呼吸困難、紫紺等，胸片顯示彌漫性片狀高密度影，與照射野形狀一致，CT示肺間質高密度[15]。放射性肺損傷的程度與接受輻射的劑量和肺組織體積密切相關[16]。乳腺癌放療引起的心肺受損嚴重影響患者生存質量，因此，我們既要保證放療效果，又要降低放療帶來的其他臟器的放射性損傷。本研究顯示，三維調強放療在心肺受量較三維適形放療明顯減低，且放療不良反應發生率降低，差異具有統計學意義(P<0.05)，說明在乳腺癌術后患者放射治療中，三維調強放療安全性較三維適形放療更好。

綜上所述，三維調強放療與三維適形放療相比，能夠更好覆蓋乳腺癌根治術患者術后野區，靶區劑量分布合理均勻，而且心肺受量更低，放療副反應發生率低，因此，我們認為三維調強、三維適形放療均能夠有效治療乳腺癌改良根治術后患者，其中三維調強放療在劑量分布、療效、心肺受量和不良反應方面更具優勢。