結直腸癌根治術后腸梗阻的發生和危險因素分析

任彩琴 李 靜 李 娟

結直腸癌根治術術后腸梗阻較為常見，被公認為是延長患者住院時間，影響其術后生活質量的主要原因之一[1]。盡管近年來有多種措施預防結直腸癌根治術后腸梗阻發生，但難以完全避免其發生，且多項大型隨機臨床研究顯示，結直腸癌根治術后腸梗阻發生率高達14.84%，其危險因素如何，尤其在預防結直腸癌根治術后腸梗阻發生上卻鮮有報道[2-3]。對此，有必要分析結直腸癌根治術后腸梗阻的發生和危險因素，從而有針對性地加以防治。值得注意的是，結直腸癌根治術后30 d之后乃至2年內均可發生手術相關腸梗阻，亦可能與其他多方面因素有關，不利于全面、準確地分析危險因素[4]。與此同時，當前臨床關于結直腸癌根治術后腸梗阻危險因素的認識尚未形成統一定論，評價時間窗差異較大。基于術后早期手術創傷對患者的影響最明顯，本研究主要觀察結直腸癌根治術患者術后30 d內腸梗阻發生情況，采取單因素方差分析和Logistic回歸分析，探討其危險因素，期望為臨床防治腸梗阻發生提供相關證據支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析自2015年1月至2019年1月于我院行結直腸癌根治術的386例患者臨床資料，其中男性227例，女性159例；年齡23～78歲，平均(54.62±4.68)歲；直腸癌185例，結腸癌201例；TNM分期：Ⅰ期46例、Ⅱ期147例、Ⅲ期193例。納入標準：①術前腸鏡病理及術后病理確診為原發性結直腸癌；②由同一組醫師實施結直腸癌根治術，術中未見嚴重并發癥；③術前影像學及術中探查均未檢出癌變遠處轉移或腹腔種植；④臨床病歷資料及隨訪資料齊全。排除標準：①合并其他惡性腫瘤、嚴重的器質性疾病且影響生存期者；②腫瘤Ⅳ期者；③圍術期因手術相關并發癥死亡者；④術后并發吻合口瘺、腹部感染性膿腫者。

1.2 方法

收集患者的臨床病理信息，包括性別、年齡、飲酒史、吸煙史、腫瘤部位(結腸、直腸)、分化程度(高、中分化，低分化)、病理類型(腺癌、其他)、腫瘤TNM分期(Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期)、手術類型(開腹手術、腹腔鏡手術、中轉開腹)、手術方式(右半結腸切除術、左半結腸切除術、全結腸切除術、Dixon手術、Miles手術、其他)、既往大腸腫瘤切除史(有、無)、術前合并腸梗阻(有、無)、貧血(有、無)、術中造瘺(有、無)。根據術后1～30 d內是否發生腸梗阻分為腸梗阻組和非腸梗阻組，比較2組各項臨床病理信息。

1.3 腸梗阻診斷標準

腸梗阻診斷標準參照《臨床常見疾病診斷標準》和《腹部手術后早期炎性腸梗阻的診治分析》，具體如下：①機械性腸梗阻，臨床表現為腹痛、嘔吐、腹脹等，體檢發現腸鳴音亢進，有腸型和壓痛，排除單純性或局部性腸梗阻，X線平片顯示小腸出現多個液平時，確診為低位小腸梗阻；出現“魚肋骨刺”征時，確診為高位小腸梗阻；結腸明顯擴張且可見結腸袋時，確診為結腸梗阻；②麻痹性腸梗阻，臨床表現與機械性腸梗阻相似，X線平片顯示小腸和結腸均脹氣，胃泡影增大，液平面較小；③炎癥性腸梗阻，腹部手術后30 d內發生腸梗阻，進食水后出現以腹脹為主要表現的腸梗阻，腹部X線平片顯示多個較小的液平面，排除高度擴張的腸管[5-6]。

1.4 數據處理

2 結果

2.1 結直腸癌根治術腸梗阻發生情況

在本組386例結直腸癌根治術患者中，術后發生腸梗阻32例，發生率為8.29%，其中機械性腸梗阻19例，麻痹性腸梗阻8例，炎癥性腸梗阻5例。25例予以保守治療后均明顯好轉，7例在保守治療無明顯好轉且病情反復、全身營養狀況較差的情況下，行腸粘連松解術或小腸部分切除術，均順利完成手術，術后恢復良好。

2.2 結直腸癌根治術后腸梗阻危險因素的單因素分析

腸梗阻組與非腸梗阻組在性別、年齡、飲酒史、吸煙史、腫瘤部位、分化程度、病理類型、術中造瘺上差異均無統計學意義(P>0.05)；2組在TNM分期、手術類型、手術方式、既往大腸腫瘤切除史、術前合并腸梗阻、貧血上差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.3 結直腸癌根治術后腸梗阻相關危險因素的Logistic回歸分析

經Logistic回歸分析，Ⅲ期、既往大腸腫瘤切除史、開腹手術、右半或左半結腸切除術、術前合并腸梗阻均是結直腸癌根治術后腸梗阻的獨立危險因素(P<0.05)，其關聯強度依次為既往大腸腫瘤切除史>開腹手術>右半或左半結腸切除術>Ⅲ期>術前合并腸梗阻。見表2。

表1 結直腸癌根治術后腸梗阻危險因素的單因素分析(例，%)

3 討論

結直腸癌根治術后腸梗阻是影響患者綜合治療效果及生活質量的重要因素之一，在本組386例結直腸癌根治術患者中，術后腸梗阻發生率為8.29%，與既往臨床研究結果并無統計學差異，說明結直腸癌根治術后腸梗阻并不少見。針對結直腸癌根治術后腸梗阻的治療，臨床學者普遍以保守治療為主，尤其以早期全腸外營養支持最為關鍵，本研究25例予以保守治療后均明顯好轉。對于頑固性腸梗阻患者在保守治療無明顯好轉且病情反復，全身營養狀況較差的情況下，需行腸粘連松解術或小腸部分切除術，本研究共7例患者行手術治療，術后恢復良好，是否同期行闌尾切除術，仍存在廣泛爭議。Chung等[7]研究報道，腹腔鏡腸粘連松解術治療結直腸癌根治術后腸梗阻的效果良好，安全性可靠。對此，分析結直腸癌根治術后腸梗阻的危險因素，提高預防水平，對于避免后續保守治療或手術治療，提高綜合治療效果，促進術后恢復均具有重要的臨床意義。從本研究表1和表2結果可知，Ⅲ期、既往大腸腫瘤切除史、開腹手術、右半或左半結腸切除術、術前合并腸梗阻均是結直腸癌根治術后腸梗阻的獨立危險因素(P<0.05)；與李明[8]和Eto等[9]的研究結果相符，說明結直腸癌根治術后腸梗阻可能是多種因素共同作用的結果。

本研究結果表明既往大腸腫瘤切除史是與結直腸癌根治術后腸梗阻關聯強度最大的獨立危險因素，究其原因，可能與多次腹部手術破壞了患者腸道正常的解剖結構，術區存在不同程度的腸管粘連，不僅進一步加大手術操作難度和解剖范圍，還刺激炎性因子釋放，進而增加術后炎癥性腸梗阻發生風險。對此，有理由認為結直腸癌根治術后腸梗阻的發生與術者手術操作直接相關，而不同手術方式亦可能是重要影響因素。本研究通過單因素方差和多因素Logistic回歸分析可知，右半或左半結腸切除術、術前合并腸梗阻均是結直腸癌根治術后腸梗阻的獨立危險因素。我們在臨床實踐中發現，右半結腸切除術中需要切斷腸系膜上靜脈干、結扎主干血管動靜脈根部和清掃腸系膜上靜脈干，擴大了手術范圍，增加了術區血管和淋巴管損傷的可能性，這可能是導致術后腸梗阻發生的直接原因。陳慶永等[10]研究報道，右半結腸切除術是乳糜漏發生的高危因素，對淋巴系統的損傷程度明顯大于其他術式，間接佐證了該術式是結直腸癌根治術后腸梗阻的獨立危險因素。Waisberg等[11]研究指出，左半結腸切除術后并發腸梗阻的可能較大，原因可能在于該術式難以避免損傷腸壁外支，導致其支配的殘余吻合腸段運動障礙，進而增大腸梗阻發生風險。與此同時，結直腸癌根治術前合并腸梗阻，易因腫瘤占位效應引起腸管擴張，不利于徹底腸道準備，增大腹腔污染和切口感染風險。另有研究指出，術前合并腸梗阻的患者腸腔壓力較大，不利于腸壁靜脈回流，甚至引起腸壁充血水腫，炎性滲出，被公認為術后腸梗阻發生的主要機制之一[12]。

表2 結直腸癌根治術后腸梗阻相關危險因素的Logistic回歸分析

值得注意的是，腹腔鏡手術是結直腸癌根治術后腸梗阻的獨立保護性因素，與龔騰等[13]的研究結果相符，關于出現上述結果的原因，仍不十分明確，我們認為可能如下：①腹腔鏡手術的腹壁切口明顯小于開腹手術，在減輕腹膜損傷上具有開腹手術難以媲美的優勢；有研究證實，長切口較短切口的腸道恢復時間明顯延長，增加腹腔粘連；②對比開腹手術，腹腔鏡手術減少了手套滑石粉、紗布絨毛等異物進入腹腔，進一步減少了術后腹腔炎性反應，正如Shao等[14]研究報道，腹腔鏡組術后IL-1β、IL-6和CRP水平均明顯低于開腹組；③腹腔鏡可抵達開腹手術難以暴露的術區并放大術野，不僅有助于術者更好地識別和保護重要的神經血管，還可減少術后并發癥發生，如腸梗阻；④腹腔鏡手術可極大地避免開腹手術暴露中溫度、濕度對腸管表面的影響，以及手術操作對腸管及其系膜的牽位和損傷。與此同時，本研究結果顯示開腹手術亦是結直腸癌根治術后腸梗阻的獨立危險因素，關聯強度僅次于既往大腸腫瘤切除史，不僅印證了行腹腔鏡手術對于結直腸癌根治術后腸梗阻發生具有積極作用這一觀點，還表明了腹腔鏡手術在保持術后腸道通暢和預防腸梗阻發生上具有優勢。近年來，國內外越來越多研究指出，結直腸癌根治術后腸梗阻發生風險與腫瘤TNM分期密切相關[15-16]，原因在于不同分期患者的手術范圍及損傷程度存在明顯差異。我們認同上述觀點，且本研究表2結果亦顯示，Ⅲ期是結直腸癌根治術后腸梗阻的獨立危險因素，原因可能為此類患者術中往往可見轉移淋巴結，需擴大淋巴結清掃范圍，因此不利于保護淋巴管，增大術區廣泛滲液風險。

綜上所述，結直腸癌根治術后腸梗阻并不少見，與手術創傷密切相關，腹腔鏡手術在保持術后腸道通暢和預防腸梗阻發生上具有優勢。當然，本研究亦存在不足之處，如采取回顧性研究，樣本量不多，均來源于單一中心，缺乏隨訪數據，有待日后擴大研究規模，優化研究設計，增加樣本量，延長隨訪時間，深入分析結直腸癌根治術后腸梗阻的獨立危險因素對患者遠期預后的影響。