誤診為惡性腫瘤的良性甲狀腺結節的病理特征分析

張 苗 張 進 王三喜 秦 娟 龍兆博

甲狀腺結節是1類存在于甲狀腺內的腫塊，可隨個體吞咽動作而上下移動，屬于臨床上常見病，且大多數為良性，數據顯示，僅有5%～15%的甲狀腺結節為惡性[1]。現階段，超聲已經成為臨床上甲狀腺結節術前檢查的首選工具，具有方便、安全、快捷、敏感性高等優點[2-3]。但臨床實踐發現，由于甲狀腺結節超聲表現復雜多樣，尤其是當結節微小、邊緣不整齊、發生鈣化后，超聲檢測對良惡性病變的鑒別力明顯下降[4]，不利于后期診療的進行，因而對何種情況下甲狀腺結節超聲檢測易出現誤診的研究就顯得尤為必要。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月至2018年1月于我院接受超聲檢測被診斷為惡性腫瘤但經病理學診斷為良性病變的189例患者236個甲狀腺良性結節為研究對象，189例患者中男性90例，女性99例，年齡28～78歲，平均年齡(53.03±3.51)歲，患者中122例因觸及頸部包塊就診，67例為體檢時發現甲狀腺結節而就診。

納入標準：①患者均于我院接受甲狀腺超聲檢查；②患者意識清晰能夠配合進行調研；③超聲診斷甲狀腺結節參考甲狀腺影像報告和數據系統分類與描述(TI-RADS)分類標準[5]；④入組對象均經病理學診斷確診為甲狀腺良性病變；⑤病歷資料齊全；⑥調研經醫院倫理學會批準實施；⑦患者及其家屬對本次調研過程、方法、原理清楚明白并簽署知情同意書。

排除標準：①合并精神障礙者；②病理學診斷為惡性病變者；③合并其他惡性腫瘤患者。

1.2 方法

入組對象均進行超聲甲狀腺結節探查，檢查時取仰臥位，盡量伸頸，充分暴露其頸前區，使用SIEMENS ACUSON NX3型超聲診斷系統對患者進行檢查，使用高頻線陣探頭，設定頻率范圍為5.0～12.0 MHz，檢查部位為甲狀腺峽部及雙側葉，行多切面掃查，先觀察甲狀腺大小，而后依次觀察腺體的輪廓及包膜、腺體內部回聲及回聲均勻度，記錄是否有結節以及結節的大小、邊界、形態、縱/橫比、包膜、回聲等指標，觀察病變部位內部血流情況。

1.3 觀察指標及評測標準

觀測指標包括甲狀腺結節的大小、形態、邊緣、內部結構、內部回聲、是否鈣化等，其中大小以10.0 mm為界限，區分為大結節(最大徑>10.0 mm)和小結節(最大徑≤10.0 mm)；形態并無特殊標準；邊緣分為光整與不光整，光整是指甲狀腺結節與周圍組織分界清楚，不光整為分界不清或成角；內部結構根據其內部液性成分的多少可區分為實性結節(囊性成分<50%)和囊性結節(囊性成分≥50%)；鈣化區分為無鈣化、微小鈣化(鈣化點徑≤1 mm)和粗大鈣化(鈣化點徑>1 mm)。

甲狀腺TI-RADS分級可分為1～6類，1類為甲狀腺實質正常，無結節；2類為囊性或實性為主、邊界清楚、形狀規則的結節；3類為實性為主，等回聲，邊界清楚可能為良性的結節；4a對應1種惡性征象，4b對應2種惡性征象，4c對應3～4種惡性征象；5對應4種以上惡性征象；6對應病理確診的惡性病變。將結節呈實性、結節內低回聲或極低回聲、邊緣不規則、微鈣化、縱橫比>1設為惡性標準。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 術前超聲檢查結果

經超聲檢查及分析發現，236個結節術前檢測顯示小結節(最大徑≤10.0 mm)的有110個，直徑為2.31～9.71 mm，平均直徑(8.26±0.61)mm；大結節(最大徑>10.0 mm)有126個，直徑為10.18～55.91 mm，平均直徑(23.06±3.16)mm。誤診結節中多數均具有3個或3個以上的惡性征象，如實性88.98%(210/236)，囊性11.02%(26/236)，極低回聲86.44%(204/236)，不規則邊緣56.36%(133/236)，鈣化77.97%(184/236)，縱橫徑比≤1占69.92%(165/236)，具體數據如表1所示。

表1 患者術前超聲檢測結果分析

2.2 甲狀腺結節TI-RADS分類評估結果

經TI-RADS分類評估發現，236個結節中TI-RADS 5(5個惡性表征)占11.02%(26/236)，TI-RADS 4c(3個或4個惡性表征)占41.10%(97/236)，TI-RADS 4b(2個惡性表征)占39.41%(93/236)，TI-RADS 4a占8.47%(20/236)，TI-RADS 1～3(無惡性表征)占0.00%(0/236)。

2.3 病理活檢結果分析

經病理活檢分析發現，236個甲狀腺結節中有201個表現為結節性甲狀腺腫，25個表現為甲狀腺非典型腺瘤，鏡檢顯示198個結節出現廣泛性的纖維化玻璃樣改變，28個出現了濃縮膠質結晶，14個結節中含有鐵血黃素，10個結節中可見炎細胞浸潤及肉芽組織形成，8個結節細胞核出現異型性。此外部分結節還表現出骨化生(17個，7.20%)、陳舊性出血(10個，4.24%)等。

3 討論

甲狀腺是人體重要的內分泌器官，形如蝴蝶位于甲狀軟骨下方，能夠通過調節激素水平起到控制能量使用速度、制造蛋白質、調節身體其他激素水平的目的。近些年，隨著居民飲食結構及居住環境的改變，甲狀腺類疾病的發病率也逐年上升，已成為內分泌領域僅次于糖尿病的第二大疾病。據中國健康教育中心公布的最新數據顯示，我國約有2億甲狀腺疾病患者，成年人發病率為4%左右，高發群體為40歲以上女性[6]。觸診是傳統甲狀腺結節診斷方式之一，其檢出率較低，僅為4%～8%，如果聯合超聲檢測可將檢出率提升至25%～78%。美國甲狀腺協會2009年制訂的《甲狀腺結節及分化型甲狀腺癌診療指南》中指出，應定期對甲狀腺結節實施檢查，良性結節僅需隨訪了解，惡性結節需實施手術切除，因而對甲狀腺結節性質的區分意義重大，具有重要的指導意義[7]。

超聲檢測是現階段甲狀腺結節常用檢測手法之一，具有簡便、快捷、無創等優點。學者劉秀祥[8]的調研指出，超聲檢查能夠反映甲狀腺結節的壁結構，包括結節的邊緣、周邊及邊界等指標，通過對上述指標的分析來對結節的性質進行分析，便于治療方案的確定。學者姜鈺等[9]也通過對233個甲狀腺結節的超聲彈性成像分析發現，超聲診斷對甲狀腺結節診斷的敏感性為89.7%，特異性為96.4%，該學者分析認為超聲彈性成像能夠對甲狀腺結節的硬度進行檢測，拓展了定性診斷甲狀腺結節的空間。上述研究均提示，超聲在甲狀腺診斷中具有較高的應用價值，能夠應用于早期甲狀腺疾病的診斷中，但近些年的臨床實踐發現，部分甲狀腺良性結節超聲診斷也會呈現出惡性病變的部分特質，給診療造成了一定影響。本文研究236個誤診結節中有88.98%的患者結節呈現實性改變。學者谷偉軍的報道顯示[10]，有67.7%～87.1%的甲狀腺惡性結節為實性，這與本文調研結果類似。本文中有84.44%的結節表現為極低回聲，有多項臨床調研均顯示，極低回聲是結節惡性病變的獨立危險因素。學者詹維偉等[11]的研究指出，以極低回聲作為惡性結節的診斷標準，其診斷的特異度可達到92.2%～94.3%，學者王曉屹[12]也有類似報道。本研究極低回聲檢出率高達84.44%，也是誤診的重要原因之一。我們分析認為，當甲狀腺結節的間質內纖維組織比例升高時，其回聲就會出現降低，濾泡越多則回聲越高，當結節內出現大量纖維增生后，就會出現極低回聲。同時本研究部分患者的結節出現了玻璃樣改變，這樣的退行性變也增加了超聲診斷的誤差。邊緣不整齊也是甲狀腺結節惡性病變的征象之一，本文中有56.36%的結節出現不規則邊緣，分析其原因為甲狀腺周圍組織受到結節性甲狀腺腫的壓迫而形成包膜，但包膜并不完整，導致結節與周圍組織出現融合，這與惡性病變所引發的侵襲現象類似，因而在檢查中增加了誤診率。微鈣化及粗大鈣化均會增加甲狀腺結節的惡性風險，數據顯示有15.2%～20.2%的甲狀腺良性結節會出現鈣化現象。學者王帥等[13]通過對183例甲狀腺鈣化結節進行分析發現，54.7%的微鈣化結節會出現惡性改變，16.7%的粗大鈣化結節會出現惡性改變，提示微鈣化是結節惡性病變特異性較高的指標之一，本文中微鈣化率為38.56%，一定程度上影響了檢測結果。此外本文中縱橫比>1的結節比率為30.08%。縱橫比與結節的大小、質地、位置、探頭施壓等均具有關聯，當甲狀腺質地較硬且下半部分結節不易變形時，縱橫比會出現增加，這提示可能存在惡變的可能，本文中的超聲檢測提示可能存在惡變，導致了誤診的出現。

最后，經病理學檢測分析可發現，236個結節中有201個表現出結節性甲狀腺腫，28個出現了甲狀腺非典型腺瘤，鏡檢顯示198個結節出現廣泛性的纖維化玻璃樣改變，28個出現了濃縮膠質結晶，14個結節中含有鐵血黃素，10個結節中可見炎細胞浸潤及肉芽組織形成，8個結節細胞核出現異型性，這些都提示檢測結節情況較為復雜，質地硬、纖維化程度高、邊界不規范，種種因素導致了誤診的出現。

總而言之，超聲在甲狀腺結節良惡性診斷中的應用受到一定的限制，如結節出現玻璃樣改變、鈣化等現象，建議結合臨床病理實施進一步檢查，以提高診斷的準確度。