醫聯體建設是實現分級診療的有效途徑

潘鋒

兩年多之前的2017年4月，國務院辦公廳印發了《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》，其中明確提出了城市醫療集團、縣域醫共體、跨區域?？坡撁撕瓦h程醫療協作網4種醫聯體組織模式和各自的功能定位，形成了比較清晰的醫聯體頂層設計方案。兩年多的時間過去了，“醫聯體”這種新興的醫療組織形式在我國發展的情況究竟如何？

8月16日，“2019北京健康大會”在北京舉行，北京兒童醫院院長倪鑫教授在題為《基于分級診療的?？漆t聯體建設》的主題報告中，介紹了北京兒童醫院積極構建兒科醫聯體的經驗和取得的成效。倪鑫教授表示，創建兒科醫聯體對于更好地開展分級診療，滿足人民群眾醫療服務需求，培養兒科人才，加強學科建設等具有十分重要的意義。此外，在2019年6月26日國家衛健委在安徽銅陵舉行的新聞發布會上，來自安徽、浙江、重慶、福建等11個省份的衛生行政地方領導，各自介紹了當地醫改試點經驗，其中各地關于醫聯體建設的經驗也得以集中介紹推廣。

兒科醫療服務能力不足

在采訪時倪鑫教授首先表示，兒童是一個特殊的群體，且數量龐大，但兒童不是成人的“縮小版”。兒童疾病通常起病急、變化快、進展迅速，特別是“二孩”政策放開后，更凸顯出我國兒童醫療服務供給不足的境況。2014年至2018年，我國兒科就診數量激增，門急診從4.4億人次，增長到5.4億人次，出院人數從1972萬人次增至2361萬人次。同時，人民群眾對優質醫療服務的更高期待，進一步增加了兒童門診鎮靜鎮痛、日間醫療服務等的需求。雖然我國兒科醫師從2015年的12萬人增長到2018年的23萬人，目前我國每千名兒童兒科執業（助理）醫師也從2015年的0.54名增長到了0.92名，但仍低于發達國家如美國的1.5名的水平。

倪鑫教授介紹，為深化醫藥衛生體制改革，緩解我國兒童醫療衛生服務資源短缺問題，促進兒童醫療衛生事業持續健康發展，2016年，原國家衛生計生委下發了《關于印發加強兒童醫療衛生服務改革與發展意見的通知》。針對兒科分級診療，通知要求，到2020年建立健全功能明確、布局合理、規模適當、富有效率的兒童醫療衛生服務體系。每千名兒童床位數增長到2.2張，每千名兒童兒科執業（助理）醫師數達到0.69名，每個鄉鎮衛生院和社區服務機構至少有1名全科醫生，提供規范的兒童基本醫療服務。建成國家、省、市、縣四級兒童醫療衛生服務體系。結合推進分級診療制度建設，明確各級醫療衛生機構服務功能定位，兒童醫院和三級綜合醫院重點收治重大專科疾病和疑難復雜疾病患兒，基層醫療衛生機構主要負責兒童疾病預防保健、基本醫療等服務。通過組建醫院集團、醫療聯合體，以及對口支援等方式，促進優質兒童醫療資源下沉。

2016年，《國務院關于印發“十三·五”衛生與健康規劃的通知》發布。通知指出，建設一批高水平臨床專科，重點支持兒科等薄弱領域重點專科診療能力提升，發揮其示范、引領、帶動和輻射作用，促進醫療服務體系協調發展;拓展中心鄉鎮衛生院功能，強基層、補短板，提高兒科等急需領域的醫療服務能力;構建整合型醫療衛生服務體系，提高資源使用效率，避免重復建設。2016年，《國家衛生計生委關于印發國家兒童醫學中心及國家兒童區域醫療中心設置規劃的通知》中要求，國家兒童醫學中心及國家兒童區域醫療中心設置，要與醫療資源規劃布局、分級診療制度建立、臨床重點?？平ㄔO、醫學人才培養等相關醫改工作相銜接、相協調，同步推進，統籌安排。倪鑫教授說，創建兒科醫聯體對于滿足人民群眾醫療服務需求，培養兒科人才，建設兒科醫療服務體系，加強學科建設與科學管理，兒童疾病預防和建立兒科大數據平臺等具有十分重要的意義。創建兒科醫聯體是北京兒童醫院義不容辭的使命。

倪鑫教授接著介紹說，由他擔任院長的北京兒童醫院，其兒科學是北京兒童醫院的國家級重點學科。該院的諸福棠教授是中國現代兒科醫學奠基人，張金哲院士是中國小兒外科創始人之一，胡亞美院士是我國小兒白血病學科帶頭人。醫院擁有小兒重癥、小兒呼吸、中醫科、臨床護理、小兒外科等5個國家臨床重點?？?擁有國家兒童醫學中心、國家兒童呼吸系統疾病臨床醫學研究中心、國家兒童腫瘤監測中心、教育部兒科重大疾病研究重點實驗室等10個國家級研究平臺;北京市小兒先心病治療中心、北京市小兒脊柱外科中心等16個市級診療中心;急救專業、普外專業、小兒白血病專業、中醫小兒脾胃病專業等4個北京市重點學科;還建設有兒童耳鼻咽喉頭頸外科北京重點實驗室，兒童血液病與腫瘤分子分型北京重點實驗室等5個北京市重點實驗室以及北京市兒童外科矯形器具工程技術研究中心、兒童重大疾病北京國際科技合作基地等2個北京市級研究平臺。2017年1月23日，獲批設置國家兒童醫學中心（北京）。2018年，入選疑難病癥診治能力提升工程項目儲備庫，主要職責是負責收治疑難重癥患者，醫學關鍵技術攻關轉型，牽頭組建跨區域?？坡撁耍s小區域間醫療水平差距，提升重大疾病救治能力，緩解群眾跨區域就醫負擔。2019年，獲批國家兒童腫瘤監測中心，中心的任務是建立兒童腫瘤登記與監測體系，與已開展工作的機構做好數據對接，建立數據共享機制，為兒童腫瘤防控提供數據支撐。

倪鑫教授說，北京兒童醫院作為國家兒童醫學中心，日均門急診量一度高達8000余人次，外地患兒占到70%以上，“看病難”問題尤為突出。常見病患兒占用了大量醫療資源，門診量接近極限，如何實現優質資源效能最大化成為亟需解決的問題。行業領先地位、發展瓶頸限制、國家兒童醫學中心的使命，成為北京兒童醫院探索兒科專科型醫聯體建設的抉擇和動力，目的是通過醫聯體建設引領行業發展，促進學科進步與交流合作，下沉優質醫療資源，通過區域內協同，跨區域協作，破解兒科“看病難”問題。2012年以來，北京兒童醫院以推動公立醫院改革為契機，創新醫聯體建設，探索建立兒科專科聯盟，初步構建了全國兒科四級診療體系，讓更多的患兒能夠就近就醫、有序就醫。數據顯示，北京兒童醫院門急診總量逐年下降，從2016年的3 476 511人次，下降到2017年的3 463 553人次，2018年下降到2 951 868人次，2018年門急診量比2017年下降約14%，外地患兒占比下降到41%。與此同時，醫聯體許多成員單位的兒童門急診量也明顯增長。

托管分流，加強區域內協同

倪鑫教授進一步介紹說，“整體托管”是北京兒童醫院創新專科醫聯體發展的模式之一，目的是通過資源全面下沉，把患兒留在當地。

2012年以來，北京兒童醫院先后對北京市大興區人民醫院等綜合醫院兒科進行科室托管，對北京市順義區婦幼保健院、河北省保定市兒童醫院等專科醫院進行整體托管，對河南省兒童醫院等省級?？漆t療機構與地方政府進行共同托管。2015年5月，托管的保定市兒童醫院加掛上了“北京兒童醫院保定醫院”的牌子，北京兒童醫院派駐執行院長、管理人員、專家，幫助保定市兒童醫院完善醫療、質控、門診等管理制度，開展學術講座、臨床帶教、指導查房、疑難病會診等，實現專家、管理“雙下沉”，變輸血為造血，有效加強了托管醫院專業學科建設，帶動了技術水平和服務能力的“雙提升”，填補了當地兒科特色專業空白，并輻射周邊地區，將更多患兒留在當地，助力京津冀一體化。托管后河北省保定市兒童醫院年門診量逐年攀升，2017年和2018年較上年分別增長約30%、14%。北京兒童醫院門診病人中來自河北保定及其周邊區域患兒數量同步減少。2017年12月，托管的鄭州兒童醫院加掛上了“北京兒童醫院鄭州醫院”的牌子，托管后成立理事會，北京兒童醫院派駐執行院長、管理人員、專家，幫助鄭州兒童醫院打造重點?？疲ㄟ^實行“雙主任制”，建立科研平臺，引進知名專家團隊和深度合作專業，促進了優質資源下沉，助推了兒科區域中心建設，促進了優質資源均等化。

倪鑫教授以整體托管北京市順義區婦幼保健院為例，介紹了“六個不變、兩個統一”的托管運行機制和取得的成效。即：財產歸屬關系不變;財政撥款渠道、財政編碼和日常經費投入不變;人員編制管理方式不變;醫療衛生服務功能不變;各自的債權、債務和糾紛處理渠道不變;接受屬地政府及相關行政部門監管指導不變;黨組織和群團組織隸屬關系、組織構架不變。統一招標采購藥品和高值醫用耗材，采購資金按實際分配使用情況分別支付;統一合作開展后勤社會化，實行統一管理、管辦分開、資源共享、資產歸屬不變、財務獨立運營的模式。2015年托管以來，北京市順義區婦幼保健院年門診量由81萬人次增長至116萬人次，增長了42%;手術量由7752例增長至10 085例，增長了30%;住院患者由13 042人次增長至17 697人次，增長了36%。

北京兒童醫院創新?？漆t聯體發展的第二種模式是加強區域內協同，打造“北京兒科是一家”。倪鑫教授介紹，2012年，北京兒童醫院提出并組建了“北京市兒科綜合服務平臺”，利用醫療?？苾瀯轄款^整合北京市兒科資源，面向22家市屬三級醫院兒科，提供疑難病預約、會診、檢查檢驗等“綠色通道”及醫師培訓等綜合服務。引導兒科常見疾病有序就診，重癥患兒及時施治，兒科疑難重癥轉診與會診無障礙，加強兒科人才培養與交流，改善就診環境，緩解兒科“看病難”問題，形成院際之間服務共同體，提高兒科整體醫療水平等目標已初步實現。

2017年，北京兒童醫院與首都兒科研究所共同牽頭組建“北京市醫管中心兒科學科協同發展中心”，進一步加強了北京市屬醫院兒科的聯系，加強了醫、教、研協同發展，提升北京市整體兒科學水平。中心管理、醫療、科研、教學工作穩步推進，在管理方面，多次召開專題會議，制定了多項工作制度;在醫療方面，構建了兒科醫療質量評價模型，開放了轉診會診和遠程會診平臺，建立了北京市危重新生兒轉運救治體系，探索了單病種同質化管理。在科研和教學方面，實現了圖書文獻資源、樣本庫資源、實驗室資源共享，目前已立項5大類、96個課題項目;建立了臨床技能培訓中心預約制度和聯合培訓考核制度，組織參與了兒科學術交流、科研能力培訓、臨床思維能力訓練、典型臨床病例教學查房觀摩，疑難病例討論等活動，完成了第一期北京市11個區縣26名醫師的兒科轉崗培訓。自2018年起，北京兒童醫院試點建立“緊密型兒科醫聯體”，相繼掛牌成立北京兒童醫院天壇診療中心、世紀壇診療中心，2019年又與清華長庚醫院、良鄉醫院簽約。

緊密型兒科醫聯體的運行機制是“六通”，即規劃通、品牌通、人員通、藥品通、標準通、管理通。醫聯體醫院單位共享北京兒童醫院品牌和優質專家品牌，建立管理協同機制、服務協同機制和學科協同機制。實行成員醫院兒科科室所有權與管理運營權分開負責制，即北京兒童醫院負責醫聯體成員醫院兒科科室管理、臨床工作、經濟運行、專業發展、學科與人才隊伍建設等;醫聯體醫院負責兒科科室績效管理、醫療質量與患者安全、依法執業與行風建設、醫療投訴與糾紛等，其余事項由雙方協商確定。

北京兒童醫院向醫聯體成員醫院兒科派駐主任及業務骨干，全職在成員醫院工作，服從成員醫院對干部的管理要求，雙方協商對派駐人員的考核辦法及薪酬待遇和發放方式;醫聯體內實行統一規范的臨床診療方案、臨床路徑等，建立專家相互出診的工作機制，統一兒童用藥目錄，建立遠程醫療協同機制;建立多種新聯合研究體系，形成學科建設和人才培養的合力。醫聯體通過建立雙向轉診機制、醫護技人員雙向流動機制和資源共享機制，有力推動了優質醫療資源共享，患兒有了更多的就近就醫選擇。北京兒童醫院天壇診療中心2018年10月4日開診，至11月30日，門診人次較2017年同比增長162%。

跨區域“協作”實現共同發展

倪鑫教授介紹，2013年5月31日，北京兒童醫院牽頭組建跨省專科聯盟，北京兒童醫院集團正式成立，2016年更名為“福棠兒童醫學發展研究中心”。 經過六年的發展，初步建立起了“全國兒科是一家”的全國兒科四級醫療服務體系，成員單位涵蓋全國28家大型兒童醫院，覆蓋2000多家基層醫療機構兒科。集團與各成員單位的關系是“五個不變”，即行政隸屬關系不變，經費撥款來源不變，單位體制性質不變，工作任務不變，醫院人員身份不變。成員單位均為獨立法人，獨立承擔民事責任，經濟獨立核算。以此為前提，在集團組織機構框架下，與各省級兒童醫院實現專家共享、臨床共享、科研共享、教學共享、預防共享、管理共享的“六個共享”，加大基層兒科人才培養，帶動全國兒科共同發展，探索在全國建立“患兒不動，專家移動”的醫療服務新模式，為百姓有序就醫提供便利。同時，集團要求各省級成員醫院發揮輻射帶動作用，縱向整合醫療資源，通過建立本區域兒科醫聯體向基層延伸，實現資源下沉和有效流動，扶持基層醫療機構兒科建設。

浙江省衛生健康委巡視員馬偉杭介紹，浙江省委省政府高位推動醫改，全面推動縣域醫共體建設。全省70個縣（市、區）已建成161家醫共體，縣鄉醫療衛生機構融為一體;醫療、醫保、醫藥聯動，改革了醫保支付、醫療服務價格、人事薪酬、藥品供應體系，成立了人力資源等“五大中心”，實行資產運營等六統一管理。2018年，試點地區鄉鎮衛生院門急診和出院人次分別較上年增長12%和22.3%，縣域內就診率和基層就診率分別提升4個百分點和6.1個百分點。

推進優質醫療資源下沉

近年來，11個醫改試點省份以緊密型醫聯體建設、家庭醫生簽約和遠程醫療服務為抓手，推動實現優質醫療資源下沉，有效提升了基層服務能力和效率。

6月26日國家衛健委在銅陵舉行的那場新聞發布會上，重慶市衛生健康委副主任周林曾經介紹說，針對邊遠地區群眾看病不方便、基層專業技術力量不足等問題，重慶市以醫聯體為載體大力發展遠程診療，建設市、區縣、基層三級遠程診療服務體系，延長了醫療資源供給服務鏈條。市級層面，以市級三甲醫院為核心，與區縣醫院和部分基層醫療機構建立遠程醫療協作網。區縣層面，依托區縣級醫院建設區域遠程診療中心，實施“基層檢查、上級診斷”服務模式。如南川區依托區人民醫院三甲優勢建成區域遠程心電、遠程影像、病理診斷、臨床檢驗、消毒供應“五大中心”，并為基層醫療機構配備了全自動生化分析儀、B超、DR或CR等設備，累計服務基層患者20萬人次。目前重慶市90%的區縣都可開展遠程醫療，遠程心電覆蓋70%以上區縣，13個區域影像中心年遠程診斷數超過100萬例，讓邊遠山區群眾在家門口就能享受大醫院的優質診療服務。重慶縣域內就診率達到91.2%，基本實現大病不出縣。

安徽省衛健委副主任高俊文介紹，安徽省著力提升基層醫療衛生機構服務能力，對基層加大支持傾斜力度，改善基層醫療衛生機構硬件配置。牽頭醫院積極幫扶鄉鎮衛生院，提高常見病、多發病、慢性病的診治康復能力，優先健全50種甲類常見病診治能力;安徽省對有條件的中心衛生院逐步提升急診搶救、二級以下常規手術、正常分娩、高危孕產婦篩查、兒科等醫療服務能力，推動了一批中心衛生院達到二級綜合醫院水平;同時，對村衛生室加快“智醫助理”推廣應用，利用AI技術提高基層醫療服務水平。安徽省淮北市扎實推進緊密型醫聯體建設，破解分級診療難題。引導淮北市人民醫院、淮北礦工總醫院、淮北市中醫醫院、安徽皖北康復醫院4家三級醫院，分別與相山區渠溝鎮衛生院、曲陽社區衛生服務中心、任圩社區衛生服務中心、南黎社區衛生服務中心組建緊密型醫聯體，三級醫院派出醫生、高年資護士全日制參與基層醫療衛生機構醫療護理和管理工作。2018年以來，派出專家共開展手術227例。三級醫院還派出正、副高職稱醫療專家參加基層醫療衛生機構坐診、教學查房等，各基層醫療機構確定3名相應專業技術人員向三級醫院專家拜師學藝。分級診療促進了基層醫療的快速發展，渠溝鎮衛生院2018年下半年收入同比增長887.3%，曲陽社區衛生服務中心2018年門診增長到3478人次，住院237人次。

福建醫科大學附屬第一醫院積極推進分級診療，以福建省內具有相關專業診療資質的醫院為骨干，組建了輻射全省的高血壓專病聯盟，不斷完善高血壓雙向轉診體系和建設平臺，充分發揮在福建省高血壓診治中的龍頭作用。為推進高血壓防治技術，提高醫療質量，建立了省級、地市級、縣級三級網絡，福州市、南平市、寧德市、漳州市、三明市、莆田市、廈門市、龍巖市、順昌縣相繼成立了高血壓醫聯體分中心，涵蓋126家醫療機構，初步形成以國家為中心，輻射福建省各個縣市、鄉鎮社區的高血壓防控網絡。

江西省人民醫院較早啟動醫聯體建設，遠程會診進一步提升了醫聯體的功能性和便捷度，基層醫院或社區醫院的醫生只需上傳患者的影像檢查和相關資料，牽頭醫院的醫生即可通過遠程醫學中心進行病情分析會診。通過牽頭醫院專家的“傳幫帶”、專家定期到社區出診查房等形式，提升了基層醫務人員技術能力。

此外，河南省衛生健康委主任闞全程在接受媒體采訪時也介紹說，近年來，河南省以發展跨區域兒科醫療聯盟和“互聯網+醫療健康”為突破口，著力構建國家、省、市、縣四級兒科醫療健康服務體系，有效提升了區域兒科醫療服務能力，在探索解決兒童“看病難”“看病貴”方面取得明顯成效。河南省、鄭州市聚力支持鄭州兒童醫院創建兒童區域醫療中心，加大財政、政策保障力度。鄭州市政府與北京兒童醫院簽訂全面委托管理協議，鄭州兒童醫院引進北京兒童醫院院長倪鑫等5個知名學科團隊，全面加大學科建設力度，醫療能力不斷提升。目前，鄭州兒童醫院已建成兒科、兒外科、兒童危重癥、新生兒、兒童康復等省市級重點（培育）學科20個，省市重點實驗室9個。鄭州市政府與鄭州大學簽訂共建協議，促進鄭州兒童醫院教學、學術、技術進步。同時，河南省通過建立健全四項機制，推動優質兒科資源下沉。一是建立健全幫扶機制。根據區域、層級、醫院特點等，將199家聯盟成員單位劃分為托管醫院、省外區域醫院、縣級醫院、市級醫院、北京兒童醫院集團技術指導醫院等五個類別，通過緊密型合作、訂單式幫扶、全面幫扶、按需幫扶、聯合幫扶等模式，帶動整體醫療技術水平提升。二是建立健全培養機制。連續三年開展15期“千名醫生、千名護士”培訓計劃，共為基層醫院培訓醫護人員1341人次，提升了基層服務能力，筑牢了基層醫療網底。三是建立健全雙向轉診機制。暢通雙向轉診“綠色通道”，對上轉患兒實行優先預約、優先檢查、優先住院、優先急危重癥接診、免掛號費的“四優一免”政策;對符合條件的康復期患兒主動下轉，跟蹤患兒后續治療進展，提供連續性醫療服務。四是建立健全精準扶貧機制。將河南省滑縣、淮陽縣、平輿縣等15個貧困縣納入重點幫扶對象，開展“師帶徒”扶貧項目;對云南省臨滄市實施“訂單式”精準扶貧，幫助臨滄市臨翔區婦幼保健院組建了兒童康復科，培訓兒童康復專業人才。

2019年6月10日，國家衛健委副主任王賀勝在國新辦舉行的“深化醫藥衛生體制改革2019重點工作任務吹風會”上介紹說，截至2018年年底，全國所有省份均出臺了醫聯體建設發展規劃，所有三級公立醫院都參與了醫聯體建設。我國共組建城市醫療集團1860個，縣域醫療共同體3129個，跨區域專科聯盟2428個，面向邊遠貧困地區的遠程醫療協作網5682個，醫聯體建設取得積極成效。他還表示，未來我國將重點抓好100個城市的醫聯體建設，借鑒深圳羅湖等地經驗，推動醫聯體向緊密型方向發展。在總結安徽天長、浙江、山西等地典型實踐的經驗基礎上，擬在全國遴選500個工作基礎好、改革創新意識強的縣開展緊密型縣域醫療衛生共同體試點。通過試點，進一步提升基層服務能力，提高縣域醫療衛生服務整體績效。

專家簡介

倪鑫，教授，主任醫師，博士生導師?，F任首都醫科大學附屬北京兒童醫院院長，北京市兒科研究所所長，首都醫科大學兒科醫學院院長，首都醫科大學兒科學系主任。中國醫院協會兒童醫院管理分會主任委員，中國醫師協會小兒外科醫師分會會長，福棠兒童醫學發展研究中心理事長，中國抗癌協會頭頸外科專業委員會名譽主任委員。