瘢痕子宮再次妊娠早產經陰道分娩的可行性以及對母嬰結局的影響

孔志偉　周美娟　全曉廣

[摘要]目的 探討瘢痕子宮（SU）再次妊娠早產經陰道分娩的可行性及對母嬰結局的影響。方法 選取2015年1月～2018年1月我院收治的剖宮產SU再次妊娠早產產婦68例（進行陰道分娩）作為觀察組，對照組為同期選取的50例經陰道分娩后再次妊娠進行陰道分娩的早產產婦，比較兩組分娩情況及母嬰結局情況。結果 觀察組產程時間為（15.11±0.69）h、住院時間為（6.32±1.63）d，明顯長于對照組的（4.43±0.32）h、（2.35±1.12）d，（P<0.05）。觀察組產后2 h出血量為（213.27±30.05）ml，明顯多于對照組的（150.43±20.04）ml，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組新生兒出生后神經行為功能評分、Apgar評分、新生兒體重及并發癥發生情況比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 SU再次妊娠早產經陰道分娩的安全性較高，值得大力推廣使用。

[關鍵詞]瘢痕子宮;再次妊娠;陰道分娩;可行性;母嬰結局

[中圖分類號] R714 ? ? [文獻標識碼] A ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）9（a）-0140-03

Feasibility of vaginal delivery of preterm labor with scarred uterus and its impact on maternal and infant outcomes

KONG Zhi-wei? ?ZHOU Mei-juan? ?QUAN Xiao-guang

Department of Obstetrics and Gynecology， Foshan Nanhai District Maternal and Child Health Hospital， Guangdong Province， Foshan? ?528200， China

[Abstract] Objective To analyze the feasibility of vaginal delivery of premature delivery in scar uterus （SU） with second pregnancy and its effect on maternal and infant outcomes. Methods A total of 68 cases of premature women with cesarean SU who treated in our hospital from January 2015 to January 2018 were selected as the observation group， and 50 cases of premature women who pregnant again after vaginal delivery were selected as the control group during the same period. The delivery situation and maternal and infant outcomes of the two groups were compared. Results The duration of labor and hospitalization in the observation group were （15.11±0.69） h and （6.32±1.63） d， which were significantly longer than those in the control group （[4.43±0.32] h） and （[2.35±1.12] d） （P<0.05）. The amount of postpartum bleeding in the observation group （[213.27±30.05] ml） was significantly more than that in the control group （[150.43±20.04] ml）， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in neurobehavioral function score， Apgar score， neonatal weight and complications after birth （P>0.05）. Conclusion The safety of vaginal delivery of preterm labor with SU is high， and it is worth popularizing.

[Key words] Scarred uterus; Second pregnancy; Vaginal delivery; Feasibility; Maternal and infant outcomes

剖宮產術是產科領域中的重要手術，是經腹切開母體子宮分娩胎兒，一般是陰道分娩對母體或胎兒生命健康有影響時采用。醫學水平的提升使剖宮產技術更加完善，分娩痛苦低，因此越來越多的產婦選擇剖宮產，臨床瘢痕子宮（SU）率逐漸提高[1]。SU再次妊娠容易出現產后出血異常、胎盤前置、子宮破裂等情況，若合并嚴重盆腹腔粘連，再次行剖宮產會增加盆腔重要臟器損傷風險，從而引發不良后果[2]，同時剖宮產新生兒并發呼吸系統異常及發生弱視的概率高于陰道分娩新生兒，其抵抗力遠低于陰道分娩新生兒。傳統的觀念中，SU再次妊娠的孕婦在試產過程中出現子宮破裂風險較高，這也是SU孕婦能否安全試產的焦點所在。國外有大量文獻報道足月SU自然分娩病例，研究結果表明嚴格掌握SU經陰道分娩指征，子宮破裂風險可能性低，而符合試產條件孕婦可行陰道試產。為了進一步研究SU再次妊娠早產經陰道分娩的可行性及對母嬰結局的影響，特選取68例剖宮產SU再次妊娠早產產婦進行研究，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1月～2018年1月我院收治的剖宮產SU再次妊娠早產產婦68例（進行陰道分娩）作為觀察組，符合美國ACOG剖宮產后陰道分娩指南指征者進行陰道分娩。觀察組中，年齡20～40歲，平均（27.43±4.45）歲;孕齡28～35周，平均（29.65±3.33）周;距上次剖宮產時間15～70個月，平均（38.52±5.12）個月。對照組為同期選取的50例經陰道分娩后再次妊娠（進行陰道分娩）早產產婦，年齡21～41歲，平均（26.54±4.68）歲;孕齡29～33周，平均（29.49±3.52）周;距上次陰道分娩時間15～72個月，平均（37.59±5.01）個月。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審批。所有患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

醫護人員在陰道分娩的產婦試產過程中做好手術搶救和輸血準備，密切關注產程的進展、胎心變化、宮縮強度等，必要時候為縮短第二產程時間并盡量降低產婦及胎兒并發癥發生率可行人工破膜術。若在試產過程中出現了胎兒窘迫、先兆子宮破裂、頭盆不稱等危害母嬰健康的異常情況，醫護人員應該根據患者的具體情況及時采取相應的措施，若依舊不能陰道分娩的產婦則終止試產改為剖宮產。產婦成功分娩后需要促進子宮收縮，靜脈滴注縮宮素（上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H31020850）20 U，根據產后出血情況必要時加用卡前列甲酯栓（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，國藥準字H10800007）、卡前列素氨丁三醇（Pharmacia & Upjohn Company，批準文號 H20120388）等宮縮劑加強宮縮預防產后出血。

1.3觀察指標及評價標準

比較兩組的分娩情況（產程時間、產后出血量、陰道分娩成功率、住院時間）以及新生兒結局（新生兒體重、新生兒窒息或肺炎等并發癥、出生后1、5及10 min的Apgar評分（包括膚色、心率、反射、肌張力、呼吸等五項，滿分10分為正常新生兒，4～7分為新生兒輕度窒息，0～3分為新生兒重度窒息）、神經行為功能評分（NBNA），包括主動肌張力、被動肌張力、原始反射、行為能力、一般評估情況[3]。

1.4統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行統計分析，正態計量數據以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組分娩情況以及住院時間的比較

觀察組產程時間、住院時間明顯長于對照組（P<0.05），觀察組產后2 h出血量明顯多于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），兩組陰道分娩成功率比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組新生兒神經行為功能與Apgar評分的比較

兩組新生兒出生后神經行為功能與Apgar評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組新生兒體重及并發癥發生率的比較

兩組新生兒體重及并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表3）。

3討論

進行過子宮肌瘤剔除、子宮畸形矯正術、剖宮產等對子宮帶來創傷性手術修復時出現瘢痕而形成SU，而剖宮產是最常見的形成原因[4]。剖宮產指征放寬后我國剖宮產率直線上升，其中最重要的是產婦要求，目前認為剖宮產母嬰并發癥發生率要高于陰道分娩，剖宮產術后子宮切口會留有瘢痕而影響再次妊娠，我國“二孩”政策的放開導致有剖宮產史婦女再次妊娠率增加明顯[5-6]。SU再次妊娠可能引發瘢痕妊娠、早產、子宮破裂及感染、剖宮產術后盆腹腔粘連、前置胎盤等不良情況，新生兒的發病率和病死率明顯增加，子宮破裂則是SU陰道試產的最大的風險，但臨床研究發現SU破裂發生的概率很小[7]。臨床已經將SU再次妊娠更安全的分娩方式作為研究的重點，SU再次妊娠的產婦進行剖宮產手術的風險增加，主要是產婦剖宮產后可能出現盆腔粘連、腹膜腔粘連導致膀胱異位，與子宮、腹壁緊密粘連，盆腹腔血管曲張，解剖位置發生變化等情況，再次進行剖宮產的難度將較大[8]。研究認為陰道分娩有降低母嬰并發癥概率的作用，但對SU再次妊娠分娩方式選擇的問題仍舊沒有統一的標準，對其分娩方式的選擇意義在于母嬰的安全[9]。臨床工作中大部分產婦及家屬考慮母嬰安全更傾向于選擇剖宮產，也有研究認為SU再妊娠產婦剖宮產的安全性要好于陰道分娩，能減少新生兒窒息等并發癥發生率，但SU再次妊娠的產婦剖宮產術后感染、切口愈合不良、子宮破裂等并發癥發生率明顯升高，嚴重者威脅生命，也增加了早產新生兒的死亡概率[10-11]。本研究結果顯示，觀察組產程時間、住院時間明顯長于對照組（P<0.05），觀察組產后2 h出血量明顯多于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組新生兒出生后神經行為功能評分、Apgar評分、新生兒體重及并發癥發生情況比較，差異無統計學意義（P>0.05）。提示SU再次妊娠選擇陰道分娩的方式能減輕產婦的痛苦同時減輕了經濟上的負擔，同時證實了陰道試產的可行性和安全性，不會增加對胎兒的影響，且早產胎兒一般較小，子宮瘢痕的厚度比足月者厚，因此更適合行陰道分娩，子宮破裂的風險較小[12]。

但是，SU陰道分娩需嚴格掌握適應證：①有1次剖宮產史，原切口恢復良好無裂傷或延長;②本次妊娠無絕對剖宮產指征，無嚴重合并癥，骨盆條件合適;③無合并胎兒迫窘;④2次妊娠間隔2年以上，超聲提示子宮下段完整;⑤分娩風險要充分告知孕婦;⑥醫院具備緊急搶救產婦及新生兒的條件;⑦試產中實行全程觀察專人護理，若合并胎兒窘迫、先兆子宮破裂情況下則立即更改分娩方式。進入第二產程時盡量縮短時間，可進行陰道助產。

剖宮產后產婦一般要長期臥床，以及麻醉藥物的使用都導致產婦與新生兒接觸減少，會導致新生兒免疫功能降低，而陰道分娩后產婦泌乳量明顯較高，母乳喂養同時刺激了催產素的分泌，對產婦和新生兒都有較好的意義[13-14]。觀察組出血量、產程時間以及住院時間明顯高于對照組（P<0.05），因此需要醫護人員在產前對產婦進行充分的評估，在分娩的過程中密切監督，對產婦出現的異常情況及時進行相應的處理，以確保母嬰的安全。

綜上所述，SU再次妊娠早產經陰道分娩的安全性較高，適合臨床推廣。

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（收稿日期：2019-03-01? 本文編輯：崔建中）