PBL聯(lián)合CBL教學(xué)在慢性腎功能不全教學(xué)中的應(yīng)用

陳薪薪　周瑩　鄭塵非　陳朝生

摘 要 目的：探討PBL聯(lián)合CBL教學(xué)在腎內(nèi)科慢性腎功能不全教學(xué)中的應(yīng)用和效果。方法：選取溫州醫(yī)科大學(xué)5年制醫(yī)學(xué)生64名，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各32名。采用PBL聯(lián)合CBL教學(xué)方法的作為實(shí)驗(yàn)組，采用傳統(tǒng)LBL教學(xué)方法的作為對(duì)照組。分別比較兩組學(xué)生的考試成績(jī)以及學(xué)生對(duì)不同教學(xué)方法的評(píng)價(jià)。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組在病例書(shū)寫(xiě)、技能考核、理論知識(shí)、病例分析考試客觀題和主觀題這五方面均較對(duì)照組成績(jī)高（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組在是否提高學(xué)習(xí)積極性、提高臨床思維、提高自學(xué)能力、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高溝通和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、活躍課堂氣氛、提高學(xué)習(xí)效率和總體滿意度方面均較對(duì)照組高（P<0.05）。結(jié)論：在腎內(nèi)科教學(xué)中PBL聯(lián)合CBL教學(xué)可以有助于教學(xué)質(zhì)量的提高和學(xué)生綜合能力的改善。

關(guān)鍵詞 PBL CBL LBL 腎內(nèi)科 慢性腎功能不全

中圖分類號(hào)：G642文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

PBL 教學(xué)法，即“基于問(wèn)題為基礎(chǔ)”（Problem-based Learning，PBL）的教學(xué)方法，核心理念是“以學(xué)生為主體，以教師為導(dǎo)向，以問(wèn)題為中心，以小組討論為形式”，即在一系列問(wèn)題中融入所要傳授的相關(guān)知識(shí)，尋找具體問(wèn)題的答案來(lái)獲取相關(guān)的知識(shí)。

CBL教學(xué)法，即“基于案例為基礎(chǔ)”（Case-BasedLearning，CBL）的教學(xué)方法，是基于以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（PBL）發(fā)展而來(lái)的全新教學(xué)模式，它是以真實(shí)案例為素材，把學(xué)生帶入真實(shí)的情景中去體驗(yàn)、學(xué)習(xí)，是一種以問(wèn)題為基礎(chǔ)、以病例為先導(dǎo)、以教師為主導(dǎo)、以學(xué)生為主體的小組討論式教學(xué)模式。

LBL教學(xué)法，即“基于授課為基礎(chǔ)”的教學(xué)方法，是傳統(tǒng)的教學(xué)模式，教師在講臺(tái)講課為主，學(xué)生在臺(tái)下聽(tīng)課，被動(dòng)地接受知識(shí)。

目前，我國(guó)正推行由應(yīng)試教育向素質(zhì)教育轉(zhuǎn)換。為了分析并改善腎臟病學(xué)臨床教學(xué)的效果，我們分別采用PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法 和LBL教學(xué)法，并進(jìn)行二者之間的比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

納入溫州醫(yī)科大學(xué)2014級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)5年制醫(yī)學(xué)生64名，并進(jìn)行隨機(jī)分組，學(xué)生分別進(jìn)入實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各32名。兩組學(xué)生的平均年齡、男女比例、民族比例、前期醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課學(xué)習(xí)相似，入學(xué)成績(jī)無(wú)明顯差異。兩組均由同一教師講授，選取“慢性腎功能不全”章節(jié)進(jìn)行試點(diǎn)。

1.2研究方法

實(shí)驗(yàn)組，采用PBL聯(lián)合CBL教學(xué)：教師選取一個(gè)“慢性腎功能不全”的典型案例，精心編寫(xiě)教案，準(zhǔn)備病例資料，并預(yù)設(shè)問(wèn)題。學(xué)生提前預(yù)習(xí)，圍繞病例和問(wèn)題查找資料，可以通過(guò)圖書(shū)館網(wǎng)上查詢和檢索，并分組討論。課上學(xué)生針對(duì)病例資料演示病情經(jīng)過(guò)，并分析、整理、提出疾病的診斷和診治思路，并開(kāi)展討論，分別闡述各自對(duì)該病例的理解和對(duì)問(wèn)題的看法。教師從宏觀上觀察學(xué)生的病例分析診斷思路，掌握討論進(jìn)度，并洞察學(xué)生討論中存在的薄弱點(diǎn)和難點(diǎn)，進(jìn)而有針對(duì)性地講解相關(guān)的疾病知識(shí)，起引路人的作用，引導(dǎo)學(xué)生用所學(xué)的知識(shí)解決臨床相關(guān)的問(wèn)題。最后教師對(duì)一些有爭(zhēng)議的問(wèn)題進(jìn)行分析，總結(jié)課程的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

對(duì)照組，采用傳統(tǒng)LBL教學(xué)。教師制作幻燈，講授課本內(nèi)容，學(xué)生聽(tīng)課。

1.3教學(xué)評(píng)價(jià)

實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組學(xué)生理論考試統(tǒng)一命題，統(tǒng)一閱卷，并進(jìn)行職業(yè)醫(yī)師第一階段的病例書(shū)寫(xiě)和技能操作考核。并對(duì)病例書(shū)寫(xiě)成績(jī)、技能考核成績(jī)、理論考試成績(jī)、病例分析客觀題考試、病例分析主觀題考試進(jìn)行兩組間的比較，并比較兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)方法的評(píng)價(jià)（分別是提高學(xué)習(xí)積極性、提高臨床思維、提高自學(xué)能力、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高溝通和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、活躍課堂氣氛、提高學(xué)習(xí)效率和總體滿意度等方面）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用均數(shù)北曜疾睿▁眘）來(lái)表示計(jì)量資料，用獨(dú)立樣本資料的t檢驗(yàn)進(jìn)行分組比較，若方差不齊，則選近似t檢驗(yàn)。采用卡方檢驗(yàn)分析計(jì)數(shù)資料。以 =0.05為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組學(xué)生考試成績(jī)比較

實(shí)驗(yàn)組在病例書(shū)寫(xiě)成績(jī)、技能考核成績(jī)、理論知識(shí)成績(jī)、病例分析考試客觀題成績(jī)和病理分析考試主觀題成績(jī)這五方面均較對(duì)照組成績(jī)高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，見(jiàn)表1。

2.2兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)方法的評(píng)價(jià)

實(shí)驗(yàn)組在是否提高學(xué)習(xí)積極性、提高臨床思維、提高自學(xué)能力、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高溝通和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、活躍課堂氣氛、提高學(xué)習(xí)效率和總體滿意度方面均較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，見(jiàn)表2。

3討論

隨著醫(yī)學(xué)教育事業(yè)的飛速發(fā)展，傳統(tǒng)的教學(xué)模式逐漸暴露出諸多問(wèn)題，比如過(guò)分依賴教師講課，學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)性不強(qiáng)，操作能力差等等，學(xué)生學(xué)習(xí)過(guò)程中跟不上教師思維，容易產(chǎn)生厭學(xué)情緒，甚至放棄課堂學(xué)習(xí)等。因此，尋求教學(xué)效果更佳的臨床教學(xué)模式以提高醫(yī)學(xué)生各方面能力是臨床老師不可推卸的責(zé)任。

PBL教學(xué)方法，是 1969 年由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Barrows 在加拿大麥克馬斯特大學(xué)在信息加工、心理學(xué)和認(rèn)知心理學(xué)的基礎(chǔ)上首創(chuàng)的教學(xué)模式，并在1993 年愛(ài)丁堡世界醫(yī)學(xué)教育高峰會(huì)議被推薦，在上世紀(jì)八十年代被引入到國(guó)內(nèi)的醫(yī)學(xué)教育工作中。經(jīng)過(guò) 30 多年的發(fā)展和完善，目前已經(jīng)成為我國(guó)主流的醫(yī)學(xué)教學(xué)改革模式。其具體實(shí)施方法是先由老師提出問(wèn)題，學(xué)生通過(guò)各種方式獲取信息來(lái)尋找問(wèn)題的答案。獲取信息的方式包括閱讀書(shū)籍、查閱文獻(xiàn)、互相討論等。將教學(xué)的中心由教師轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)生，充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)學(xué)生自主發(fā)現(xiàn)、研究并解決問(wèn)題能力的教學(xué)方法。PBL 的基本模式為：病例→問(wèn)題→自學(xué)→討論→小結(jié)，以重建“問(wèn)-建立假說(shuō)-自學(xué)、收集資料-論證假說(shuō)-總結(jié)”的五段式循環(huán)教學(xué)法代替“預(yù)習(xí)-聽(tīng)課-復(fù)習(xí)-考試”四段式教學(xué)方法。

CBL教學(xué)方法，最早于1870 年由美國(guó)哈佛法學(xué)院前院長(zhǎng)克里斯托弗哥倫布朗代爾（C. C.Langdell）提出，此后由哈佛企管研究所所長(zhǎng)鄭漢姆（W.B.Doham）進(jìn)行推廣，1979 年被引入國(guó)內(nèi)，經(jīng)歷百余年的完善，現(xiàn)已成為國(guó)家高校教育中一種重要的教學(xué)方法。CBL教學(xué)法是在基于問(wèn)題為中心的教學(xué)法（PBL）的原理上發(fā)展而來(lái)，它沿襲了 PBL 教學(xué)法以學(xué)生為主體進(jìn)行啟發(fā)式教學(xué)的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)克服了 PBL 在一定程度上與臨床實(shí)踐過(guò)程脫節(jié)的不足，注重理論聯(lián)系實(shí)際，調(diào)動(dòng)學(xué)生對(duì)知識(shí)實(shí)踐的運(yùn)用能力。CBL 教學(xué)在醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)工作中的應(yīng)用主要是根據(jù)教學(xué)目的，選擇在臨床診斷、疾病治療過(guò)程中遇到的真實(shí)病例作為教學(xué)素材，把學(xué)生帶入到真實(shí)的情境當(dāng)中，讓學(xué)生去體驗(yàn)、去學(xué)習(xí)，有利于學(xué)生思維模式的轉(zhuǎn)變，提高解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力，學(xué)習(xí)過(guò)程中涉及到疾病的發(fā)生發(fā)展、臨床表現(xiàn)、鑒別診斷、診治思路等多方面知識(shí)的整合與思考，有助于學(xué)生對(duì)所學(xué)知識(shí)的融會(huì)貫通和綜合應(yīng)用。

PBL聯(lián)合CBL教學(xué)方法是目前很多醫(yī)學(xué)院校常用的教學(xué)方法。PBL 教學(xué)方法是從問(wèn)題的角度出發(fā)，培養(yǎng)學(xué)生們對(duì)問(wèn)題的解決能力;CBL 的教學(xué)方法是從案例的角度出發(fā)，提出問(wèn)題讓學(xué)生們帶著問(wèn)題進(jìn)行學(xué)習(xí)。兩者結(jié)合使案例和問(wèn)題有效融一，使得學(xué)生們獲取和運(yùn)用知識(shí)的能力得以提高，在不斷學(xué)習(xí)的過(guò)程中尋找解決問(wèn)題的辦法，提高學(xué)生們的自主學(xué)習(xí)能力。我科在臨床教學(xué)過(guò)程中把臨床中的真實(shí)病例加以典型化處理，制作典型案例，讓學(xué)生帶著問(wèn)題去探討并尋找解決問(wèn)題的理論依據(jù)，運(yùn)用課堂所學(xué)的知識(shí)對(duì)病例展開(kāi)討論，最后由帶教老師總結(jié)評(píng)價(jià)學(xué)生在分析討論病例中的優(yōu)缺點(diǎn)，分析病例問(wèn)題中隱藏的臨床難點(diǎn)和操作技巧，針對(duì)教學(xué)大綱需要掌握的知識(shí)點(diǎn)，結(jié)合腎內(nèi)科的新進(jìn)展，有針對(duì)性地對(duì)病例進(jìn)行深入地分析，讓學(xué)生更加牢固地掌握相關(guān)知識(shí)。

通過(guò)對(duì)慢性腎功能不全典型案例兩種不同模式教學(xué)方法的比較，我們發(fā)現(xiàn)，PBL聯(lián)合CBL教學(xué)，學(xué)生在病例書(shū)寫(xiě)成績(jī)、技能考核成績(jī)、理論知識(shí)成績(jī)、病例分析考試客觀題成績(jī)和病理分析考試主觀題成績(jī)這五方面均較傳統(tǒng)教學(xué)組成績(jī)高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。并且，在提高學(xué)習(xí)積極性、提高臨床思維、提高自學(xué)能力、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高溝通和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、活躍課堂氣氛、提高學(xué)習(xí)效率和總體滿意度等方面PBL聯(lián)合CBL教學(xué)均較傳統(tǒng)教學(xué)組有優(yōu)勢(shì)，差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

因此，PBL聯(lián)合CBL教學(xué)通過(guò)對(duì)病例和預(yù)設(shè)問(wèn)題的討論，把學(xué)生學(xué)過(guò)的知識(shí)串聯(lián)起來(lái)，綜合應(yīng)用，以解決實(shí)際問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)了知識(shí)從理論到實(shí)際應(yīng)用的轉(zhuǎn)化，充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的能動(dòng)性，培養(yǎng)了學(xué)生的創(chuàng)造性思維，鞏固了學(xué)生以病例診治為中心的發(fā)散思維，從臨床醫(yī)生的角度進(jìn)行實(shí)用性知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高了學(xué)生的綜合能力，是適宜腎內(nèi)科臨床教學(xué)發(fā)展的一種新型教學(xué)模式，適宜大力推廣并應(yīng)用。

基金項(xiàng)目：浙江省自然科學(xué)基金（LY16H150007）;浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技項(xiàng)目一般研究項(xiàng)目（2016KYB188）;溫州市科技計(jì)劃項(xiàng)目（Y20160311）。

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