懸吊式無氣腹腹腔鏡闌尾切除術在超高齡患者中的臨床應用

徐邁宇，麻忠武，陳峰，陳雷

（溫州市中心醫院 肝膽外科，浙江 溫州 325000）

近年來人口老齡化趨勢日益嚴峻。急性闌尾炎作為普外科最常見的急腹癥，在年齡超過80歲的超高齡患者中的發病率亦逐年增加。隨著手術和麻醉水平及監護水平的不斷提高，超高齡患者開展手術已經常態化。目前，腹腔鏡下闌尾切除術（laparoscopic appendectomy，LA）已成為闌尾切除的金標準[1]。傳統的LA需要全身麻醉下利用CO2形成氣腹進行手術操作，CO2易彌散于皮下形成氣腫，并通過大網膜彌散于血液引起高碳酸血癥、心肺功能障礙等并發癥[2]，對于超高齡患者，其心肺功能往往已處于代償狀態，因此，LA的應用受到明顯限制。懸吊式無氣腹腹腔鏡技術可以在連硬麻醉下完成微創手術，降低了對超高齡患者的心肺功能要求及術中麻醉風險。溫州市中心醫院肝膽胰外科2011年6月至2018年6月急診收治55例超高齡（年齡≥80歲）急性闌尾炎患者，其中急診行懸吊式無氣腹腹腔鏡闌尾切除術（non-pneumoperitoneum laparoscopic appendectom，NLA）27例，對比同期急診行開腹闌尾切除術（open appendectomy，OA）28例，療效滿意，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2011年6月至2018年6月溫州市中心醫院肝膽胰外科急診收治的超高齡急性闌尾炎患者55例。納入標準：①年齡≥80歲，發病時間≤72 h，臨床診斷為急性闌尾炎；②CT證實為急性闌尾炎且無右下腹包塊形成；③患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：①闌尾周圍膿腫；②既往下腹部手術史；③有免疫抑制性疾病及出血性疾病；④嚴重心肺腎腦等基礎疾病無法耐受手術者。本研究經本院倫理委員會審核批準。

55例患者中男19例，女36例，年齡80～99歲。其中合并有冠心病31例，高血壓病29例，2型糖尿病24例，慢性肺氣腫5例，同時合并冠心病和高血壓病29例，合并高血壓病和2型糖尿病23例，合并冠心病、高血壓病、2型糖尿病14例，合并冠心病、高血壓病、2型糖尿病及慢性肺氣腫2例。

根據手術方式將患者分為2組，NLA組27 例，OA組28例。2組患者的基本臨床資料具有可比性（見表1）。手術均由同一醫療組完成。

1.2 手術方法 2組患者均采用采用硬膜外麻醉。NLA組：于臍下緣做1.0 cm切口，置入1.0 cm trocar做為觀察孔，短暫建立人工氣腹，氣腹壓力控制在6 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）內，置入30°腹腔鏡。于臍下3指處作0.5 cm切口，置入0.5 cm trocar做為操作孔進行器械操作，暴露闌尾，確定闌尾位置后，用雙針荷包線在闌尾處腹壁，以6 cm間距垂直刺入腹腔，從操作孔分次引出雙針，剪斷雙針后打結，將腹外縫合線提起固定于支持架上，解除氣腹，調整支架高度，形成滿意操作空間。建立無氣腹過程平均時間控制在3 min。于麥氏點附近無血管區建立另一0.5 cm操作孔，取頭低腳高，左傾20°～30°體位，提起闌尾，超聲刀離短闌尾系膜至根部，自制圈套線于根部結扎，超聲刀距離根部約0.3 cm處離斷闌尾，殘端黏膜超聲刀燒灼，由1.0 cm觀察trocar取出闌尾。檢查無活動性出血，吸凈腹腔內滲液，視術中情況決定是否留置腹腔引流管，撤出懸吊荷包線及腹腔鏡器械，縫合腹部切口。OA組：按傳統方式取麥氏點切口，切除闌尾，殘端結扎荷包包埋，紗布擦凈腹腔內滲液，視術中情況決定是否留置腹腔引流管，逐層縫合腹部切口。

1.3 統計學處理方法 采用SPSS17.0統計軟件進行統計學分析。正態分布數據用表示，2組比較采用t 檢驗；率的比較采用χ2檢驗或Fisher's確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本研究中無死亡病例，NLA組中無中轉開腹者，2組患者均無術后出血、糞瘺發生，NLA組有1例患者術后出現切口感染（為1.0 cm觀察trocar），OA組有4例切口感染，差異無統計學意義（P＞0.05）；NLA組和OA組分別有4例及5例患者出現術后肺部感染，均經抗炎及霧化治療后恢復，差異無統計學意義（P＞0.05）；NLA組在術后6～24 h疼痛程度比OA組明顯減輕，差異有統計學意義（P＜0.05）；NLA組術后腸道功能恢復時間及術后住院時間比OA組明顯縮短，差異有統計學意義（P＜0.05）；OA組在整體住院費用上比NLA組少，差異有統計學意義（P＜0.05）；2組手術時間、術中出血量差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表1 2組患者臨床基本資料比較

表2 2組超高齡急性闌尾炎患者手術和術后情況比較

3 討論

超高齡患者器官功能衰退明顯，機體機能嚴重下降，呈代償狀態，并發急性闌尾炎時往往臨床癥狀不明顯，疾病進展迅速，易發生穿孔，導致彌漫性腹膜炎，因此要做到盡早明確診斷，及時手術[4]。傳統的手術方式是開OA，隨著腹腔鏡技術的發展，LA已成為金標準，其具有創傷小、恢復快、疼痛感輕、住院時間短及術后并發癥發生率低等優點[5-7]。但傳統的LA為保證手術野的暴露及利于手術操作，需建立并維持13～15 mmHg的CO2氣腹壓力，而研究已證實，氣腹會對機體的生理功能產生影響，出現心率增快、血壓升高、心排出量下降、氣道壓力升高、SPO2降低、限制性通氣功能障礙等[8-10]。超高齡患者因身體各臟器已處于代償期或相對失代償期，LA在超高齡患者中受限明顯。懸吊式NLA的原理是通過懸吊牽拉腹壁形成手術空間，腹內壓與大氣壓保持一致，因此不會增加心血管的阻力負荷，不影響膈肌的運動，幾乎對循環和呼吸沒有干擾。懸吊式NLA避免了傳統腹腔鏡CO2氣腹可能導致的皮下及縱隔氣腫、高碳酸血癥、膈疝、空氣栓塞及心肺功能障礙等[11]。

本研究通過回顧性分析急診行懸吊式NLA與同期急診行OA的超高齡急性闌尾炎患者，發現NLA組與OA組一樣安全有效，NLA組在術后6～24 h疼痛程度、術后腸道功能恢復時間及術后住院時間上對比OA組，優勢明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）。2組患者在手術時間、術中出血量及術后并發癥的發生率上差異無統計學意義（P ＞0.05）。對于懸吊式NLA我們的經驗是：①腹壁懸吊建議采用全層式。超高齡患者腹壁皮下組織疏松，皮下層式懸吊效果較差，往往無法形成有效的手術空間，同時有誤傷腹壁下動脈的風險，而全層式懸吊，在直視下避開腹壁血管區進行穿刺，安全可靠，同時老年人因腹壁肌肉松弛可以形成更加有效的手術空間。②采用連硬麻醉下建立低壓短暫氣腹（氣腹壓設定在6 mmHg，持續時間控制在3 min內）進行腹腔內病灶觀察及建立腹壁全層懸吊安全可靠。通過對比連硬麻醉低壓短暫氣腹前后血壓、心率、SPO2及動脈血氣等指標，我們認為超高齡患者連硬麻醉下完全可以短暫（≤5 min）耐受5～7 mmHg的氣腹壓，原因考慮和超高齡患者腹壁肌肉相對松弛，腹腔內空間相對較大有一定關系。LEE等[12]研究表明5～7 mmHg CO2氣腹壓對心肺功能無明顯影響。③懸吊式無氣腹腹腔鏡技術手術空間暴露相對于氣腹形成的圓拱形空間較差且顯露區域局限，給手術操作帶來一定的難度，因此建議具有較高腔鏡操作水平的術者操刀，同時其并不適用于診斷尚未完全明顯，需術中腹腔探查的患者。但診斷明確的急性闌尾炎患者手術操作空間及組織暴露完全可以通過體位及懸吊方向的調整來建立，達到與氣腹相當的效果。④切口感染是開腹闌尾切除術后最常見的并發癥，而LA因有取物袋隔離取出闌尾，避免了細菌與切口的直接接觸，因此普遍認為可降低切口感染率。但在我們的研究中NLA組并發1例切口感染，OA組并發4例切口感染，差異無統計學意義（P＞0.05）。這與我們在開腹手術中應用了一次性切口牽開固定器，既起到牽開創口，又避免了創口皮膚與細菌的直接接觸有關。當然術中的精細操作，嚴格遵守無菌原則，反復沖洗創口是必不可少的。

綜上所述，懸吊式NLA應用于超高齡急性闌尾炎患者是安全可靠的，并發癥少，術后恢復快，在腹腔鏡技術成熟的單位，可積極推廣應用。