兩種方式治療剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的臨床效果

杜秀梅

（徐州市賈汪區人民醫院 婦產科，江蘇 徐州 221011）

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）一般指受精卵著床于前次剖宮產子宮切口瘢痕處的一種異位妊娠[1]。以往觀點認為，CSP是一種比較罕見的的異位妊娠，但近幾年來，隨著國家人口與生育政策的調整，生育二胎的女性增加，CSP的發生比例也隨之上升[2]。由于它可能造成清宮手術中及術后患者難以控制的大出血、子宮破裂以及周圍器官損傷，嚴重時甚至需要切除子宮，對女性的生殖健康及生命安全造成嚴重威脅[3]，已引起醫務工作者的高度重視。對CSP患者應早診斷、早治療，盡早清除妊娠物，但對于不同的CSP患者而言，由于臨床表現的異質性、未來生育需求等方面的不同，臨床醫師在制定治療方案時應充分考慮以上各種因素來制定有針對性的治療方案。

經陰道及腹腔鏡的手術方法均可以達到CSP的瘢痕部位妊娠物切除及修補的目的[4-5]，均屬于微創手術。現階段CSP的治療依然處于探索階段，國際上尚無統一的診治指南。本研究以76例CSP患者為研究對象，分析經陰道和經腹腔鏡2種手術方式治療的臨床效果和安全性。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2018年12月在徐州市賈汪區人民醫院治療的76例CSP患者，經手術病理學證實為CSP，患者按手術方式的不同分為經陰道手術組（A組）與經腹腔鏡手術組（B組），每組各38例。納入標準：①本院首診病例；②病歷資料完整；③參照《剖宮產術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識（2016）》[6]分型為II型的CSP患者。排除標準：①CSP急診大出血或其他醫療機構清宮大出血轉入本院的病例；②血液系統疾病或腫瘤患者；③嚴重腦、心、肺、肝或腎臟疾病患者；④未能完成隨訪者。該研究獲得本院醫學倫理委員會批準實施，研究對象簽署知情同意書。A組和B組患者的年齡、妊娠次數、剖宮產次數、距末次剖宮產術時間、病灶大小、病灶距漿膜層厚度及停經時間等基線資料無統計學差異，具有可比性（P＞0.05），見表1。

表1 2組CSP患者的一般資料比較（每組n=38，

表1 2組CSP患者的一般資料比較（每組n=38，

項目 A組 B組 t P年齡（歲） 31.90± 4.50 32.10± 4.90 -0.157 0.876妊娠（次） 3.26± 0.55 3.12± 0.60 1.060 0.293剖宮產（次） 1.80± 0.32 1.67± 0.34 1.716 0.090距末次剖宮產術時間（年） 4.93± 1.27 5.10± 1.31 -0.574 0.568瘢痕大小（cm） 3.62± 1.21 3.49± 1.17 0.476 0.635瘢痕距漿膜層厚度（mm） 2.60± 0.34 2.52± 0.31 1.072 0.287停經時間（d） 51.90±12.55 53.16±14.36 -0.407 0.685

1.2 治療方法

1.2.1 A組患者手術方式：術前行常規檢查、陰道及腹部超聲檢查等以排除手術禁忌，常規術前準備及禁食、禁水。患者取膀胱截石位，常規留置尿管，采用陰道拉鉤暴露宮頸及陰道部位，切開陰道前穹窿，膀胱向上推達膀胱腹膜返折處，鈍性分離膀胱宮頸間隙，確定并充分暴露瘢痕妊娠部位，于妊娠包塊最突出處切開病灶，將凝血塊和妊娠組織有效吸出或鉗夾出，對憩室與子宮瘢痕進行必要修剪，檢查無活動性出血后用可吸收縫線對子宮全層進行連續縫合，而后連續鎖邊縫合陰道壁相應切口，仔細檢查有無滲血，創面進行必要消毒。術后常規治療及護理。

1.2.2 B組患者手術方式：術前準備同A組患者，取相應腹腔鏡體位，消毒鋪巾，作穿刺孔，腔鏡器械進腹后探查盆腔及腹腔，暴露子宮峽部及瘢痕妊娠病灶，單極電鉤橫梭形切開瘢痕妊娠部位，清除妊娠組織物及血塊，用環鉗經陰道把其子宮頸取出，修剪憩室與瘢痕，縫合子宮切口及創面，檢查有無活動性出血及滲血，給予抗生素預防感染。

1.3 評價指標 ①患者手術情況，包括手術時間、出血量、住院時間等；②患者術后康復情況，包括首次肛門排氣時間、月經恢復時間、血清β-hCG恢復時間、術后24 h疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）[7]；③安全性指標，記錄可能的并發癥發生情況，包括膀胱損傷、陰道流血、感染和肩痛等。

1.4 統計學處理方法 采用SPSS22.0統計軟件進行數據分析。計量資料進行以形式表示，兩樣本均數比較采用獨立樣本t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗，如果理論數＜1，則用Fisher's檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義

2 結果

2.1 2組患者手術情況比較 經過比較發現，A組的手術時間、出血量及住院時間均少于B組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.2 2組患者術后康復情況比較 經過比較發現，A組的肛門排氣時間及術后24 h VAS評分均少于B組，差異有統計學意義（P ＜0.05），但2組的月經恢復時間及血清β-hCG恢復時間差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表2 2組CSP患者手術情況比較（每組n=38，

表2 2組CSP患者手術情況比較（每組n=38，

組別 手術時間（min） 術中出血量（mL） 住院時間（d）A組 73.69±11.30 155.78±33.26 6.92±1.20 B組 82.52±13.65 189.66±39.86 7.68±1.45 t -3.072 -4.023 -2.489 P 0.003 ＜0.001 0.015

2.3 2組患者并發癥發生情況比較 A組發生膀胱損傷、陰道流血、感染各1例，B組發生膀胱損傷2例，陰道流血1例，感染2例，肩痛3例，2組并發癥情況差異無統計學意義（χ2=2.657，P=0.103）。

3 討論

CSP患者臨床表現多樣，雖然CSP發生率在我國顯著升高及可能引起嚴重的并發癥，但由于缺乏大樣本量的隨機對照調查和高質量的循證醫學證據，目前國內外尚未形成對該疾病不同臨床分型診斷和治療的標準或指南。CSP一旦確診后應終止妊娠，單純藥物治療效果不夠理想，臨床上一般不作為治療的首選，目前主要以手術治療為主。不同分型的CSP患者，由于妊娠物生長方向不同，子宮前壁下段肌層厚度不一，伴絨毛植入和血供程度各異，如果手術方式選擇不謹慎，有可能造成子宮破裂和大出血等嚴重后果[8]。有報道認為藥物保守治療或宮腔鏡手術治療后的CSP患者下一次妊娠仍有可能再次出現切口妊娠及子宮破裂的嚴重后果[9]，因此在妊娠病灶清除后再行子宮瘢痕切除及修補術被認為是目前治療CSP的優選方法[10]，對后期仍有生育計劃的CSP患者應首先考慮手術治療修補瘢痕缺損的治療方案，傳統的開腹手術以及經腹腔鏡和經陰道途徑的手術方法均可以達到CSP病灶清除及子宮瘢痕修補的目的，其中經陰道手術與腹腔鏡手術相比于開腹手術具有一定的優勢[11]。

表3 2組CSP患者術后康復情況比較（每組n=38，

表3 2組CSP患者術后康復情況比較（每組n=38，

組別 首次肛門排氣時間（h） 月經恢復時間（d） 血β-HCG恢復時間（d） 術后24 h VAS評分A組 29.83±6.72 27.73±5.78 13.74±4.11 3.80±1.15 B組 33.69±7.20 29.38±6.25 14.59±4.92 4.73±1.22 t -2.416 -1.195 -0.817 -3.419 P 0.018 0.236 0.417 0.001

本研究對經陰道和腹腔鏡2種方式治療CSP的臨床效果和安全性進行了比較，結果表明，經陰道手術組的手術時間、出血量、住院時間、肛門排氣時間及術后24 h VAS均少于經腹腔鏡手術組，差異有統計學意義（P＜0.05），與其他研究結果[12-13]相似，但2組的月經恢復時間及血清β-hCG恢復時間的差異無統計學意義（P＞0.05），2組并發癥發生情況差異無統計學意義（P＞0.05）。劉妍等[14]認為，經陰道和腹腔鏡2種方式治療CSP的成功率均較高，腹腔鏡下手術是一種比較成熟的現代微創手術方式，具有良好的手術操作視野，經陰道手術的優勢在于該手術方式利用陰道這個人體天然腔道到達瘢痕妊娠病灶的位置，能夠避開子宮下段和膀胱間的粘連，比較準確地清除妊娠物，從而在一定程度上減少了手術的時間。由于手術途徑的不同，相比于腹腔鏡手術，經陰道手術對腹腔內腸管及其他臟器的激惹程度低，故經陰道手術組患者的術后肛門首次排氣時間更短，經陰道手術無須在患者腹部做切口，術后少了拆線的步驟，因此住院時間減少、恢復快。但經陰道手術也存在一定的問題，如手術過程中操作視野較差，若妊娠包塊體積過大會增加暴露病灶復雜程度，同時經陰道手術要求臨床醫師具有相應的手術經驗積累。手術方式的選擇并不是非甲既乙的單項選擇，臨床醫師應充分考慮各種因素，擬定個性化的方案以取得最佳治療效果[15]。

綜上所述，本研究結果表明，經陰道以及經腹腔鏡2種方式對CSP患者均具有良好的臨床效果和安全性。總體而言，經陰道手術的優勢在于創傷更小，術后患者恢復更快，但由于本研究結果來自于單中心，樣本量小，評價指標有限，相關結果還需要在更大范圍內加以驗證。