社會認知交互訓練在精神分裂癥住院患者康復中的應用

張麗君，林翠綠，葉鑫武，周強

（1.溫州市第七人民醫院 康復科，浙江 溫州 325000；2.溫州醫科大學 精神醫學學院 應用心理學系，浙江 溫州 325035）

精神分裂癥患者的社會認知、社會適應能力、職業生涯的成功均遭到嚴重、持久且深遠的負性影響，而改善認知的藥物并沒有為治療提供一個滿意的結果。因此，各種認知功能訓練方法應運而生。其中針對社會認知缺陷，精神分裂癥的社會認知干預治療是一個快速發展的研究領域[1-3]。

社會認知中領域的確切數量仍存在分歧。PENN等[4]認為應該被分為3個，CHOI等[5]和HORAN等[6]認為社會認知領域的數量應該為4個，而GREEN等[7]提出社會認知領域數量為5 個。包括：情感識別、社會知覺、社會知識、心理理論、歸因偏差。當代社會認知干預通常歸類為有針對的、綜合的或廣泛的。一般來說，有針對性的社會認知干預專注于一個社會認知領域，迄今為止，有針對性的治療只在心理理論、社會知覺和情感識別這3 個領域發展；綜合干預措施則在單一治療模式中同時解決多種社會認知障礙；而廣泛的干預措施是結合了其他心理治療的針對多個社會認知領域的訓練。為此，本研究采用社會認知交互訓練（social cognition and interaction training，SCIT）[8-10]對精神分裂癥住院患者進行社會認知干預，通過針對精神癥狀、歸因偏差心理理論和社會功能的評估來探討SCIT能否改善精神分裂癥住院患者的社會認知功能，以促進該訓練在國內的推廣，改善精神分裂癥患者預后，重新融入社會，減少受到歧視和不平等對待。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選取2016年10月至2018年10月溫州市第七人民醫院住院治療的精神分裂癥患者。入組標準：①按照醫療記錄和主治醫師咨詢確定符合國際疾病分類（international classification of diseases，ICD）對精神分裂癥的診斷標準；②臨床穩定（處于康復期，過去3個月使用相同的抗精神病藥物）；③病程在5年以上；④年齡20～60歲；⑤文化程度初中及以上。排除標準：①目前或過去有過神經系統疾病（如癲癇）；②智力低下；③在過去的1個月患者依賴、濫用精神活性物質；④伴有或既往有其他可能導致社會功能障礙的疾病史；⑤患者或者家屬不同意參與研究。共120例精神分裂癥患者納入研究，隨機分為SCIT組和對照組。整個研究期間，SCIT組有2 例患者脫落（患者在研究期間出院），對照組無患者脫落，SCIT組和對照組實際完成基線測查的人數分別為58例和60例。本研究經本院倫理委員會批準，2組基本情況見表1。

1.2 治療方案 SCIT組患者接受一個以小組為單位的18課時的治療，包括理解情緒（6課時）、社會認知偏差（7課時）和整合（5課時），為期9周，每周2課時，每課時不超過60 min，針對精神分裂癥中廣泛的社會認知缺損。由1名精神科主治醫師主導，2名精神科高年資護士協助，嚴格按照SCIT手冊進行。

表1 2組患者入組時一般資料比較

在第一階段訓練患者關注識別臉部的6種基本情緒（快樂、悲傷、恐懼、驚訝、憤怒、嫉妒），通過使用數字化照片以及面部模仿訓練進行教學；第一階段的其余部分用來向患者解釋什么是妄想。第二階段是防止妄下結論的錯誤。首先患者被要求以第一人稱代入情景集體大量討論積極事件（例：我今天收到了一束匿名的鮮花）、消極事件（例：公司開會的時候領導點名批評了我）和不確定事件（例：一群青少年在路過我身邊的時候突然笑了起來）可能的解釋，并且把大多數的時間用于討論不確定事件，因為不確定事件往往最容易引起消極情緒。接下來通過照片和錄像教導患者區別事實與猜測，并且強調關于社會情景的猜測可以如何損害情緒。主試向患者呈現1張照片，詢問照片中正在發生的事件，每個患者都給出自己認為的情況后播放視頻還原真實事件的經過，這個階段是為了總結策略來幫助患者做更保守的猜測和更好的容忍歧義；最后階段即整合階段，每位患者輪流發言，分享自己在之前的課程中的收獲與感悟。整合是為了讓患者將這些社會認知技巧運用到日常生活中，練習使用這些社會認知策略來解釋他們遇到的有疑問的社會情景并計劃適當的步驟來解決。

SCIT組在接受SCIT干預的同時，還接受常規抗精神病藥物治療。對照組則只接受常規的抗精神病藥物治療。所有患者在入組前1周內和SCIT干預完成后1周內接受臨床評估。

1.3 評估 由2名精神科主任醫師對患者的精神癥狀、歸因風格、心理理論和社會功能進行評估。精神癥狀的評估采用陽性與陰性癥狀量表[11]（positive and negative syndrome scale，PANSS），本研究強調能反映整體水平的PANSS總分、妄想等狀況的陽性癥狀分以及社會功能損害的陰性癥狀分；歸因風格的評估采用中文版模棱兩可、目的和敵意問卷[12]；心理理論的評估采用暗示任務[13]；社會功能的評估采用住院精神患者社會功能評定量表（scale of social function in psychosis inpatients，SSPI）[14]。

1.4 統計學處理方法 應用SPSS22.0軟件進行統計學分析，2組的人口統計學及臨床基本情況中的計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。PANSS、歸因風格評估中的責備偏向總分（the total score of biased blame，TBB）、暗示任務得分以及SSPI在2組之間的差異采用單側t檢驗，即P＜0.025才有統計學意義，以減少第一類錯誤的可能性。

2 結果

2.1 訓練前2 組被試結果比較 訓練前2 組的PANSS、中文版模棱兩可、目的與敵意問卷、暗示任務和SSPI的評定差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.2 訓練后2組被試結果比較 SCIT組干預后的PANSS得分顯著低于對照組（P＜0.01）；SSPI總分顯著高于對照組（P＜0.01），而對照組干預前后評分結果差異均無統計學意義（P＞0.05）。SCIT組干預后PANSS得分、陽性癥狀、陰性癥狀及SSPI得分較干預前均有顯著改善，差異有統計學意義（P ＜0.01）。見表2。

3 討論

SCIT是側重于精神分裂癥受損的情感識別、歸因風格和心理理論3個社會認知領域的干預，針對的尤其是有妄想的精神分裂癥譜系障礙患者[8]。國外學者的幾個研究[15-19]已經測試了SCIT的效應，包括小樣本的住院患者的試驗，門診患者的準實驗研究以及以社區為站點的研究。在大多數的研究中，參與者表現出了顯著的或趨勢水平的情感識別和心理理論測量的改善，但并沒有一致的證據表明歸因偏差的顯著提升。但多數研究的被試為以社區為站點進行開放式治療的患者。

本研究的特點是將SCIT應用于康復期的精神分裂癥住院患者，與COMBS等[16]的以住院患者為被試的研究相比，本研究為提高實驗效果，將實驗周期由18周改為9周，課時由每周1課時改為每周2課時；為適應國情與文化的不同以及提高對住院精神患者的針對性，將測量社會功能的社會功能與社會參與尺度與交互量表更改為SSPI量表，該量表在國內的精神分裂癥研究中被廣泛應用，經以往學者檢驗具有良好的信效度。

3.1 精神癥狀和社會功能 在完成全部課程后，干預后SCIT組與對照組比較，陽性癥狀有顯著改善，說明SCIT中通過解釋何為妄想，討論事件發生的多種可能以及用照片和錄像區分事實與猜測對尤其是有妄想的精神分裂癥譜系障礙患者的陽性癥狀起到了有效的改善作用。社會功能有趨勢水平的改善（P＜0.01），這可能是由于住院患者長期的封閉環境限制所導致。因此，近些年國外關于SCIT的研究的被試多選用以社區為站點進行開放式治療的患者。國內亦有研究表明，改變患者的行為，特別是改變患者的健康信念，顯著提高干預組的康復效果[20]。而與自身干預前比較，精神癥狀、陽性癥狀、陰性癥狀及社會功能均有顯著改善。這些結果表明，SCIT是可行的并可產生臨床益處。

3.2 歸因風格和心理理論 在歸因風格與心理理論方面沒有得到與COMBS等[16]一致的改善證據，可能的原因：①本研究的試驗周期縮短致使每周的課時量增加，部分患者可能由于年齡等原因無法很好地接納和消化過多的信息量，導致訓練效果不佳；②歸因風格和心理理論的測評工具分別為自評量表和問答量表，部分患者可能存在因為題量過多等原因而出現不合作現象，致使結果缺乏一定的客觀性；③住院患者的日常環境較為封閉，活動范圍受極大限制，可能對訓練的效果起到了消極影響；④對SCIT組的干預采用的是集體教學，可能存在人數過多導致教學效果不佳的情況。

3.3 不足之處及展望 由于技術問題，本研究未對SCIT的社會認知領域之一的情感識別進行測評，因此無法論證SCIT是否對精神分裂癥住院患者的情感識別具有康復作用。

表2 2組干預前后精神癥狀、歸風格、心理理論和社會功能評估結果比較

由于社會認知本身的復雜性和各研究者的出發點不同，所以至今學術界對SCIT在精神分裂癥患者康復期的應用成效仍存在著許多不同的看法，比如具身醫學理論提出，疾病的發生發展與環境、精神等因素關系密切[21]。隨著社會對精神分裂癥患者功能恢復和預后越來越多的關注，對精神分裂癥患者的社會認知干預治療從實驗階段走向社區進行大范圍的診療是勢在必行的。

本研究采用SCIT，干預后SCIT組與對照組比較，陽性癥狀有顯著改善，社會功能有趨勢水平的改善，而與自身干預前比較，精神癥狀、陽性癥狀、陰性癥狀及社會功能均有顯著改善，證明了SCIT有利于精神分裂癥住院患者康復。