亞厘米純磨玻璃密度結節肺腺癌的CT特征對其浸潤性的預測價值

黃定品，傅鋼澤，蔡蒙婷，莊遠迪，陳麗芳，劉瑾瑾，夏天一，楊運俊

（溫州醫科大學附屬第一醫院 放射科，浙江 溫州 325015）

隨著低劑量CT篩查的普遍應用，肺磨玻璃密度影（ground-glass opacity，GGO）的檢出率越來越高[1]。研究表明長期存在的GGO與肺腺癌高度相關[2-3]。不同病理類型的肺腺癌，其手術方式及預后相差較大[4-5]，浸潤前病變的預后明顯要好于浸潤性病變，因此早期預測亞厘米純磨玻璃結節（pure ground-glass nodule，pGGN）的浸潤性成為關鍵。有研究認為[6]，判斷pGGN有無浸潤性的臨界值大小為1 cm，小于1 cm的pGGN更多被考慮為浸潤前病變，但臨床實踐中發現亞厘米pGGN有相當多的浸潤性病變[7-8]。亞厘米病灶較小、不易觀察，浸潤前和浸潤性病變的影像表現常存在一定重疊[9]，因此判斷亞厘米pGGN浸潤性存在較多困難，這也成為當前臨床影像診斷工作中的一大難點。目前，有關亞厘米pGGN浸潤性與CT影像特征的研究較少，本研究旨在通過比較亞厘米pGGN肺腺癌中浸潤前病變和浸潤性病變的CT影像差異，篩選出獨立危險因素，探討其對亞厘米pGGN浸潤性的提示意義。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析溫州醫科大學附屬第一醫院2012年1月至2017年12月124例（131個病灶）經手術病理證實為肺腺癌，且最大徑≤1 cm的pGGN影像、病理及臨床資料。最終納入124例患者，女95例，男29例，年齡27～74（50±10）歲，共131個pGGN，浸潤前病變共87個，浸潤性病變共44個。肺腺癌的病理診斷標準需符合2015年WHO肺腺癌分類方法[10]，所有影像和臨床資料均需符合納入和排除標準。病理標準：根據2015年WHO肺腺癌分類，將肺腺癌分為不典型腺瘤樣增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）、原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）、微浸潤性腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）和浸潤性腺癌（invasive adenocarcinoma，IAC）4種病理類型，其中AAH和AIS為浸潤前病變，MIA和IAC為浸潤性病變。納入標準：①患者術前MDCT圖像上表現為pGGN，且最大徑≤1 cm；②手術病理結果為肺腺癌；③術前未經任何抗腫瘤藥物治療。排除標準：①病灶內含有實性成分；②患者有惡性腫瘤病史或術前接受過抗腫瘤治療；③無MDCT薄層圖像或者CT圖像質量差影響結節評估。本研究經過溫州醫科大學附屬第一醫院倫理委員會批準。

1.2 檢查方法 掃描前對患者進行呼吸訓練，采取仰臥位，頭先進或足先進，在深吸氣后屏氣狀態下完成一次胸部CT掃描，掃描范圍為從肺尖至肺底。使用的機型為Toshiba Aquilion one 320、Philips Brilliance16 和GE BrightSpeed16。掃描參數：管電壓120 kV，管電流30～70 mAs，層厚5.00 mm，并重建為層厚0.5～2.0 mm的肺窗薄層圖像。所有圖像傳至GE AW 4.2后處理工作站，采用標準算法或高分辨率算法進行多平面重建（multiple plana reconstruction，MPR），以多角度觀察病灶的形態及鄰近結構關系。圖像分析采用肺窗（窗寬1 500 Hu，窗位-500 Hu）和縱隔窗（窗寬400 Hu，窗位40 Hu）。

1.3 圖像分析 所有圖像由2名胸部影像診斷經驗豐富的放射科醫師在不知道病理結果的情況下獨立閱片完成，意見不一致時通過協商達成一致。對結節的評價內容包括：①病灶位置：分為左上肺、左下肺、右上肺、右中肺和右下肺；②最大徑：取橫斷層面上最大徑；③密度：避開血管及支氣管，測量3個不同位置的CT值，取平均值；④瘤肺界面：分為清晰與不清晰；⑤邊緣形態:分為邊緣光滑、分葉、毛刺狀/不規則；⑥空氣支氣管征:分為有和無；⑦血管異常改變：定義為結節內血管扭曲、增粗或聚集。

1.4 統計學處理方法 采用SPSS21.0統計軟件進行統計學分析。計量資料用表示，計數資料用率表示。2組間比較用獨立樣本t檢驗或χ2檢驗；危險因素分析用多因素logistics回歸分析；最佳臨界值用ROC曲線分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組亞厘米pGGN的CT特征比較 浸潤性組病變的最大徑大于浸潤前組，差異有統計學意義（P＜0.05）；浸潤性組病灶出現血管異常改變概率高于浸潤前組，差異有統計學意義（P＜0.05）；浸潤性組表現為分葉或毛刺/不規則的概率明顯高于浸潤前組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 2組亞厘米pGGN最大徑的ROC曲線 浸潤前組和浸潤性組最大徑的臨界值為0.85 cm，敏感度為63.6%，特異度為63.2%，ROC曲線下面積為0.672。見圖1。

2.3 亞厘米pGGN浸潤性多因素logistics回歸分析亞厘米pGGN肺腺癌的最大徑≥8.5 mm、血管異常改變和邊緣形態為毛刺/不規則是病灶浸潤性的獨立危險因素（P＜0.05），見表2。

表1 亞厘米pGGN浸潤前組和浸潤性組的CT特征

圖1 2組亞厘米pGGN最大徑的ROC曲線

2.4 亞厘米pGGN的CT特征 亞厘米pGGN的CT特征示意圖，見圖2-5。

3 討論

根據2011 年國際肺癌研究協會/美國胸科學會/歐洲呼吸學會和2015年WHO肺腺癌分類新標準[10-11]，AIS和MIA10 年疾病特異性生存率分別為100%和97.3%，而IAC的10年生存率為74.8%或80.2%[4]，浸潤前病變和浸潤性病變的預后相差較大。而對于pGGN手術切除指征，特別是對1 cm以下的結節目前臨床上尚無統一共識[12]。術前對pGGN的定性主要依靠影像學檢查，因此如何根據病灶的影像表現判斷其浸潤性非常關鍵。本研究顯示，亞厘米pGGN的浸潤前病變和浸潤性病變在最大徑、血管異常改變和邊緣形態等特征上的差異有統計學意義。浸潤程度越高、病灶越大，出現血管異常改變概率增高，邊緣更趨向于分葉、毛刺及不規則。

有學者[13]研究證明pGGN的影像表現和病理分類存在相關性，但也同時得出浸潤前病變和浸潤性病變的最大徑臨界值為10.05 mm，該結論與LEE等[6]人相仿。WU等[14]研究顯示亞厘米pGGN中浸潤性病變比例約為55.3%，本組131個亞厘米pGGN中，浸潤性病變有44個（占33.6%），雖然結果不盡相同，但仍需要對此多加關注，以提高術前診斷正確率。本組研究發現，對于亞厘米pGGN，浸潤性組病變的最大徑明顯大于浸潤前組病變，差異存在統計學意義。通過ROC曲線，得出亞厘米pGGN肺腺癌浸潤前病變和浸潤性病變的臨界值為0.85 cm，這提示最大徑≥8.5 mm的亞厘米pGGN更傾向于浸潤性病變。雖然兩組病灶最大徑差別很小，但筆者認為這為判斷亞厘米pGGN有無浸潤提供了一定依據。

表2 亞厘米pGGN浸潤性影響因素的多因素logistics分析

圖2 患者，男，42歲，右肺中葉不典型腺瘤樣增生，最大徑約6 mm，平均CT值約-756 Hu，瘤肺界面清晰，邊緣光滑（白色箭頭）

圖3 患者，女，53歲，右肺上葉原位腺癌，最大徑約8 mm，平均CT值約-396 Hu，瘤肺界面清晰，邊緣光滑（白色箭頭）

圖4 患者，女，37歲，右肺上葉微浸潤腺癌，最大徑約8 mm，平均CT值約-501 Hu，瘤肺界面清晰，邊緣輕度分葉狀（白色箭頭）

圖5 患者，男，39歲，右肺中葉浸潤性腺癌，最大徑約10 mm，平均CT值約-417 Hu，瘤肺界面清晰，邊緣形態欠規則，可見毛刺影，內見增粗血管及擴張支氣管走行（白色箭頭）

GAO等[15]將磨玻璃結節與血管的關系分為4種類型，研究得出第3種（血管增粗、扭曲）和第4種（多根復雜血管在pGGN中聚集）血管異常改變可以提示病灶的浸潤性。本研究將pGGN中血管扭曲、增粗或聚集統稱為血管異常改變，浸潤性病變組血管異常改變的概率高于浸潤前病變組，這與GAO等[15]的研究結果相符。分析其原因主要為浸潤性病變中間質纖維和成纖維母細胞增生和浸潤，導致血管壁牽拉引起血管形態改變[16-17]；浸潤性腫瘤血供較豐富，其釋放的血管生成因子等促血管生成因素可導致血管構型改變[18]。另外，本研究也發現亞厘米pGGN中出現血管扭曲、增粗或聚集等異常改變是提示病灶浸潤性的獨立危險因素。本研究中，浸潤性組病灶邊緣出現毛刺或不規則概率明顯高于浸潤前組，這與以往研究[14，19]基本一致，這主要是由于浸潤性腫瘤內部生長不一致及腫瘤對周圍組織的牽拉和浸潤所致。

以往有文獻顯示pGGN的密度可以區分病灶不同病理類型，從浸潤前病變到浸潤性病變，肺泡間隔增厚、肺泡腔內有形成分增多，密度會逐漸增加[20]。LEE等[21]研究提示直徑＜15 mm的pGGN區分其浸潤性的CT臨界值為-472 Hu；吳芳等[22]研究表明亞厘米pGGN密度≥-542.5 Hu是病灶進展的危險因素。本組研究中，浸潤前組和浸潤性組的密度差別無統計學意義（P=0.056），但P值在臨界值邊緣水平，因此筆者認為亞厘米pGGN的密度和浸潤性之間可能存在相關性，但仍需進一步研究證實。

本研究2組病灶位置最多位于右上肺，這可能說明肺腺癌相關的pGGN的分布可能具有一定的特征，但是其分布差異沒有統計學意義。有文獻顯示GGN中的空氣支氣管征、清晰的瘤肺界面提示存在浸潤[12-13，23]，但本組數據中這兩個征象在2組間差異無統計學意義，這可能與研究對象為亞厘米病灶有關，且樣本中空氣支氣管征陽性例數較少。

綜上所述，亞厘米pGGN肺腺癌中，浸潤前病變組和浸潤性病變組在最大徑、血管異常改變和邊緣形態等特征上的差異有統計學意義。最大徑≥8.5 mm、腫瘤血管異常改變及邊緣為毛刺/不規則是pGGN浸潤性的獨立危險因素，可提示其浸潤性。