某院PIVAS不合理醫囑分析及藥師干預方法的改進

鄧慧杰，謝繼青

20世紀60年代，美國首先提出靜脈用藥調配中 心 （pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）的概念［1］，并成立第一個 PIVAS。后來歐洲發達國家的醫院也陸 續成 立了 自己 的 PIVAS［2，3］。現在在中國，PIVAS也已經發展成為現代醫院藥學服務的重要組成部分，對提高藥物治療水平和醫院管理水平起到了非常重要作用［4］。筆者所在醫院PIVAS于2006年7月正式運行，隨著醫院進一步建設和發展，原有的PIVAS已不能滿足臨床需要。2011年12月，籌建了新的PIVAS，新的靜配中心于2014年正式投入使用。2014年1月對醫囑審核系統進行了優化，之前使用的醫囑審核系統為His系統，后來增加了新的醫囑審核軟件PIVAS MATE（BOLONG公司）與原有的His系統鑲嵌使用。

優化后的醫囑審核系統應用后，醫囑審核效率明顯提高，不合理醫囑漏檢率比優化前明顯降低，現將筆者所在醫院醫囑審核系統優化前后不合理醫囑進行分析，并對藥師干預效果進行討論。

1 資料與方法

將筆者所在醫院2013年1月—2018年12月靜脈調配中心審核調配的所有醫囑以及不合理醫囑進行回顧性統計分析。不合理醫囑參照其相應的藥品說明書、《新編藥物學》（17版）《臨床用藥須知》《中藥注射劑臨床合理使用手冊》《432種靜脈注射劑配伍指南》及其他參考文獻等資料。

采用統計學方法，比較PIVAS醫囑審核系統優化前后（2013年和2014年）系統審核率、不合理醫囑漏審率，以評價PIVAS醫囑審核系統改進優化后的效果。應用SPSS 22.0統計學軟件，計數資料采用χ2檢驗，取P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1不合理醫囑的數量及分類2013年1月—2018年12月靜脈調配中心共審核調配醫囑數為556062組，其中不合理醫囑數為4625組，占總審核醫囑數的8.3%。藥師及新軟件輔助下干預成功總數為4618組，占不合理醫囑數的99.85%。按照年度比較，尤其是2014年新的醫囑審核軟件投入使用后，不合理醫囑占總醫囑的比例呈逐年下降的趨勢，由2013年的1.65%降為2018年0.22%，下降幅度超過85%，藥師干預成功百分比也由2013年99.80%上升為2018年100%。一組醫囑可能存在多種不合理的情況，將每種不合理情況分別計數，將2013年1月—2018年12月不合理醫囑進行分類統計，排名順序為溶媒用量不當 （29.60%）、溶媒選擇不當（22.44%）、藥品超劑量 （12.06%）、配伍禁忌（10.38%）、醫囑開立錯誤 （9.69%）、頻次錯誤（6.38%）、遴選藥物不適宜（3.03%）、用藥途徑錯誤（2.59%）、用藥順序錯誤 （2.29%）和重復用藥（1.54%）。溶媒用量不當、溶媒選擇不當占不合理醫囑比例超過50%，是不合理醫囑最主要的情況。2013年至2018年的不合理醫囑的數量、分類、比例及藥師干預情況見表1。

2.2不合理醫囑存在的問題不合理醫囑主要存在的問題為藥品超劑量、配伍禁忌、遴選藥物不適宜、溶媒選擇不當、溶媒用量不當、醫囑開立錯誤、用藥途徑錯誤、頻次錯誤、用藥順序錯誤和重復用藥等情況

2.2.1 常見藥品超劑量情況 （1）醫囑情況：鹽酸托烷司瓊注射液20 mg+0.9%氯化鈉注射液100 ml；存在問題：鹽酸托烷司瓊用量太大；推薦方案：鹽酸托烷司瓊推薦劑量為5 mg/d；醫囑處理情況：修改醫囑為鹽酸托烷司瓊注射液5 mg。（2）醫囑情況：胸腺肽注射液100 mg+5%葡萄糖注射液500 ml；存在問題：胸腺肽注射液劑量過大；推薦方案：胸腺肽注射液推薦劑量為20～80 mg/d；醫囑處理情況：修改醫囑為胸腺肽注射液80 mg。

2.2.2 常見配伍禁忌情況 （1）醫囑情況：中長鏈脂肪乳100 ml+濃氯化鈉注射液20 ml+復合磷酸氫鉀2 ml；配伍禁忌：濃氯化鈉超量會導致破乳；處理結果：撤銷醫囑。（2）醫囑情況：鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液500 ml+核黃素磷酸鈉注射液；配伍禁忌：鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液中不可用其他藥物，易產生沉淀；處理結果：撤銷醫囑。

表1 5年間不合理醫囑數量、分類、比例及藥師干預情況

2.2.3 常見遴選藥物不適宜情況 醫囑情況：注射用脂溶性維生素 （Ⅰ）10 ml+0.9%氯化鈉注射液250 ml；不適宜原因：用以滿足兒童每日對脂溶性的生理需要，但是患者為成年人；處理結果：修改醫囑為注射用脂溶性維生素（Ⅱ）。

2.2.4 常見溶媒選擇不當情況 （1）醫囑情況：注射用枸櫞酸達卡巴嗪100 mg+0.9%氯化鈉注射液500 ml；不當原因：注射用枸櫞酸達卡巴嗪不能用0.9%氯化鈉注射液做溶媒；推薦溶媒：5%葡萄糖注射液；醫囑處理情況：修改醫囑溶媒為0.5%葡萄糖注射液。（2）醫囑情況：注射用奧沙利鉑0.2 g+0.9%氯化鈉注射液500 ml；不當原因：奧沙利鉑只能用葡萄糖注射液做溶媒；推薦溶媒：5%～10%葡萄糖注射液；醫囑處理情況：與科室醫師溝通，修改醫囑為500 ml的5%葡萄糖注射液。

2.2.5 常見溶媒用量不當情況 （1）醫囑情況：鴉膽子油乳注射液30 ml+0.9%氯化鈉注射液100 ml；液體量情況：液體量少；推薦液體量：250～500 ml；醫囑處理情況：修改醫囑為液體為250 ml的0.9%氯化鈉注射液。（2）醫囑情況：白介素-2 200萬U+0.9%氯化鈉注射液250 ml；液體量情況：液體量少；推薦液體量：500ml；醫囑處理情況：修改為500 ml 0.9%氯化鈉注射液。

2.2.6 常見醫囑開立錯誤情況 （1）醫囑情況：注射用左卡尼汀2 g+注射用環磷腺苷葡胺90 mg+硝酸異山梨酯注射液20 mg+0.9%氯化鈉注射液250 ml；錯誤原因：注射用左卡尼汀應單獨使用；處理結果：與醫師溝通，更改醫囑。（2）醫囑情況：注射用哌拉西林鈉/舒巴坦鈉（1.25 g）1.25 g，3支醫囑劑量為3.375 g+0.9%氯化鈉注射液100 ml；錯誤原因：三支藥物劑量應為3.75 g，而不是3.375 g，醫囑開立劑量錯誤；處理結果：更改醫囑。

2.2.7 常見用藥途徑錯誤情況 （1）醫囑情況：前列地爾注射液5 μg+100 ml氯化鈉注射液；錯誤原因：前列地爾的用法用量為成人 1次/d，1～2 ml（前列地爾 5～10 μg）+10 ml生理鹽水（或 5%的葡萄糖）緩慢靜脈注射，或直接入小壺緩慢靜脈滴注，不能靜脈滴注；處理結果：撤銷醫囑。（2）醫囑情況：重組人干擾素α-2b注射液900 WU+0.9%氯化鈉注射液500 ml；錯誤原因：本品用法用量為皮下注射，說明書中沒有靜脈滴注的用法；處理結果：撤銷醫囑。

2.2.8 常見頻次錯誤情況 （1）醫囑情況：替加氟注射液1 g+5%葡萄糖注射液500 ml，2次/d；錯誤原因：替加氟推薦用法用量為1次/d；處理結果：更改醫囑頻次。（2）醫囑情況：注射用硫普羅寧1支+5%葡萄糖注射液250 ml，6次/d；錯誤原因：注射用硫普羅寧用法用量：靜脈滴注，2支/次，1次/d；處理結果：更改醫囑頻次。

2.2.9 常見用藥順序錯誤情況 醫囑情況：某腫瘤患者的醫囑先用了伊立替康，再下了亞葉酸鈣，最后又下了氟尿嘧啶。錯誤原因：藥品說明書指出，亞葉酸鈣應該在鹽酸伊立替康輸注后立即給予，之后再立即給予氟尿嘧啶；據報道［5］，給予伊立替康后再用亞葉酸鈣及氟尿嘧啶，SN-38的AUC較之相反順序下降約40%，且不良反應的發生率更低，同時患者的耐受性增加。處理結果：更改用藥順序。

2.2.10 常見重復用藥情況 （1）醫囑情況：地塞米松片10 mg，地塞米松注射液10 mg+5%葡萄糖注射液100 ml；存在問題：重復用藥，口服和注射劑都是同一種藥；處理結果：撤銷一組地塞米松片，只留下注射液一組。（2）醫囑情況：10%葡萄糖注射液+濃氯化鈉注射液+5%葡萄糖注射液；10%葡萄糖注射液+濃氯化鈉注射液+5%葡萄糖注射液；存在問題：兩次一樣的醫囑，重復用藥；處理結果：撤銷一組。

2.3醫囑審核系統優化后效果對比優化前，藥師從HIS系統調取醫囑后直接逐條進行人工審核，工作量大并且容易出現漏審情況，優化后由HIS系統發送給醫囑審核軟件系統PIVAS MATE，軟件系統首先對接收到的醫囑進行自動審核篩選，主要依據為軟件工程師根據筆者所在醫院藥品標準說明書做成的醫囑審核平臺，將醫囑篩選出來，分三級顯示。一級為綠色，為合理醫囑；二級為黃色，存在可能的不合理情況，最后需藥師人工審核，按照患者實際情況判斷是否通過；三級為紅色，存在絕對配伍禁忌，會明確產生嚴重后果的不合理醫囑。軟件篩選出的二級和三級不合理醫囑均需藥師人為攔截，并通知臨床科室，與醫師溝通，請醫師調整、修改用藥醫囑，并做好人工記錄和軟件記錄的完善。審核完成后，藥師通過PIVAS MATE進行后續的派批次、打印標簽等操作。

醫囑審核系統優化后，由全人工審核醫囑轉換為先系統審核后人工審核的方式，大大減少了審核人員的工作量，提高了工作效率和減少了漏審的可能。由表1可知，審核系統優化前后1年的不合理醫囑比例就有所降低，隨后幾年，軟件應用越來越熟練，不合理醫囑比例明顯降低。

2.3.1 醫囑審核效率 2013年，靜配中心調配醫囑總數為90089條，均為人工審核，而2014年，PIVAS系統優化后，醫囑總數為91024條，系統審核通過數為46238條，通過率達50.8%，避免了人工重復審核，節約了時間，提高工作效率，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

2.3.2 不合理醫囑漏審率 2013年，靜配中心調配不合理醫囑總數為1482條，不合理醫囑漏審數為35條，而2014年，PIVAS系統優化后，不合理醫囑總數為1425條，不合理醫囑漏審數為8條，PIVAS系統優化后，不合理醫囑漏審率由2.36%降至0.56%，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

2.4藥師干預措施及效果

2.4.1 藥師干預主要措施 藥師經過審核后，認為醫囑存在不合理性時，及時通過電話或書面形式通知醫師，并進行商討，及時修改醫囑，并詳細記錄溝通內容及結果；若無法及時與醫師取得聯系，則暫緩醫囑調配；針對不合理醫囑每月進行定期統計，按照科室分類，匯總后反饋至臨床科室及質量控制部門，減少不合理醫囑情況的再次發生；加強與臨床科室的交流，針對合理用藥知識對醫護人員加強培訓，尤其注意新藥或者修改說明書的藥物的情況，及時通知臨床。

2.4.2 藥師干預效果及失敗的主要原因 經藥師有效干預后，2014年—2018年筆者所在醫院不合理醫囑總數為3143條，藥師成功干預3139條，干預成功率為99.9%。審核發現問題多數臨床醫師均認同藥師審核結果并及時修改醫囑。

藥師干預失敗的主要原因：與臨床溝通的方式和時間存在問題；患者病情特殊，確實需要特殊用藥；患者病情復雜，需領藥備用；臨床治療指南和循證醫學證據更新較快，醫師根據新指南或證據用藥，藥師知識儲備存在不足；醫師主觀意識較為強勢，根據臨床經驗用藥，并不愿意修改醫囑等。

3 討論

PIVAS服務工作任務繁重，時間緊迫，需要在限定的時間滿足全院患者的靜脈用藥需求，因此需要藥學人員在高壓力、高強度的條件下高效率、高質量地完成靜脈用藥的配置工作［6］，然而PIVAS能夠高效、高質運行離不開智能化、自動化的信息處理系統［7，8］。 結合筆者所在醫院實際工作情況，將新的醫囑審核軟件PIVAS MATE（BOLONG公司）與原有的His系統鑲嵌使用，優化后，醫囑審核效率明顯提高，不合理醫囑漏檢率比優化前明顯降低。對該院2013年—2018年不合理醫囑進行統計分析，按照年度比較，尤其是2014年新的醫囑審核軟件投入使用后，不合理醫囑占總醫囑的比例呈逐年下降的趨勢，藥師對不合理醫囑進行干預效果明顯，藥師的干預可以有效降低不合理醫囑發生率，提高靜脈合理用藥水平，最終保證患者用藥安全［9］。

經過系統和藥師審核后仍然存在少部分漏審、由臨床科室的臨床藥師發現的不合理醫囑，主要原因為PIVAS的審方系統仍需改善，電子審方內容有限，PIVAS藥師審核的電子醫囑只能關注溶媒、用法用量、配伍禁忌、重復給藥等情況，無法根據患者的實際病情和癥狀及所有合并用藥信息進行更加全面合理安全的用藥審核；PIVAS藥師知識儲備不足，循證用藥能力較弱，需要加強學習專業知識、定期參加合理用藥培訓和講座。藥師還應加強與臨床科室交流、溝通減少干預失敗的情況發生。