耐碳青霉烯類腸桿菌的臨床分布及危險因素分析

陳 婷，朱 蕓

碳青霉烯類抗菌藥物具有廣泛的抗菌譜、良好的抗菌活性及穩定性，被認為是治療革蘭陰性菌感染，尤其是產超廣譜β-內酰胺（Extended-spectrum β-Lactamses，ESBLs）及高產AmpC酶革蘭陰性菌感染的最后一道防線［1，2］。近年來，隨著碳青霉烯類抗菌藥物的廣泛應用，對碳青霉烯類藥物耐藥的腸桿菌科細菌分離率逐年上升，導致患者的治療變得十分困難，住院時間延長，且病死率高［3，4］。該研究分析耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（CRE）的臨床分布特點及危險因素，為臨床防治CRE、降低細菌耐藥率提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料采用回顧性分析筆者所在醫院2018年1月—2018年12月2268例進行標本送檢患者的臨床資料。其中男1270例（56.10%）、女998例（44.00%）。患者來源科室：重癥監護病房334例（14.73%），普通外科 245例（10.80%）、骨科 204例（8.99%）、神經外科 186例（8.20%）、其他外科 260例（11.46%）、呼吸內科 187 例（8.25%）、神經內科146例（6.44%）、內分泌科 68例（3.01%）、其他內科236例（10.41%）、兒科 300例（13.22%）、急診科 35例（1.54%）、婦產科 67例（2.95%）。

1.2方法檢測樣本包括引流液、創面滲出液、血液、膽汁、分泌物、尿液等，嚴格參照《全國臨床檢驗操作規程》采集標本并進行細菌培養，利用VITEK2-compact全自動微生物鑒定儀 （法國梅里埃公司）和配套的革蘭陽性藥敏卡分別進行細菌分離鑒定和藥敏試驗。

1.3統計分析采用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行分析。

2 結果

2.1 CRE患者臨床科室分布2018年1月—12月分離出CRE 87例，共分布在19個科室，其中大部分來自于重癥監護室，為27例（31.03%）、其次為兒科16例（18.39%）、神經外科11例（12.64%）。詳見表1。

表1 CRE 患者臨床科室分布

2.2標本種類分布臨床分離的CRE菌株主要分離自痰標本為53例（60.91%），其次是尿標本21例（24.13%）及分泌物7例（8.05%）。詳見表2。

表2 CRE標本種類分布

2.3CRE菌株分離結果從送檢標本中分離出肺炎克雷伯菌31例 （35.63%），大腸埃希菌28例（32.18%），黏質沙雷菌7例（8.04%），陰溝腸桿菌7例（8.04%），產酸克雷伯菌6例（6.9%），產氣腸桿菌4例（4.6%），雷氏普羅威登斯菌 2例（2.2%），居泉沙雷菌1例（1.1%），液化沙雷菌1例（1.1%）。

2.4耐藥性分析藥敏結果顯示，CRE菌株對替加環素耐藥率最低 （1.6%），其次為阿米卡星（12.5%），大于70%的抗生素有頭孢哌酮/舒巴坦（89.5%），阿莫西林/克拉維酸鉀（92.9%），厄他培南（96.6%）。

2.5CRE感染的危險因素分析通過對87例CRE感染的患者的危險因素分析發現，手術患者、危重癥監護室入住、住院時間≥30 d、抗菌藥物使用可能是CRE感染的危險因素（P＜0.05）。詳見表3。

表3 CRE感染患者與對照組比較（例）

3 討論

研究結果顯示，耐藥腸桿菌科細菌以肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌為主，各占35.63%及32.18%。CRE感染以呼吸道為主，占59.77%。87例CRE感染患者主要分布在重癥監護室27例 （31.03%）、兒科16例（18.39%）、神經外科11例（12.64%）。嬰幼兒的呼吸道非特異性及特異性免疫功能均較差，該次調查發現兒科CRE感染患者基本為1歲以下的肺炎患兒，嬰幼兒屬于特殊群體，可以使用的抗生素較成人有限，治療上比成人有難度。在CRE感染的治療上尚缺乏相關研究，但有報道提示幼兒使用多黏菌素其腎毒性和神經毒性發生率較成人低，認為多黏菌素在幼兒中使用較為安全［5］，故針對幼兒CRE的感染可根據藥敏結果和患者情況進行治療用藥的選擇，并根據治療效果進行調整。ICU和腦外科的部分患者會進行呼吸機等有創操作，因此一旦患者免疫力下降，就容易引發感染。臨床應重點對ICU、兒科、神經外科進行CRE防控。

藥物敏感試驗顯示，CRE對替加環素及阿米卡星的耐藥率為1.6%及12.5%。而對頭孢哌酮舒巴坦、阿莫西林克拉維酸鉀、厄他培南的耐藥率分別為89.5%、92.9%、96.6%。患者感染CRE后 ，對頭孢哌酮舒巴坦、阿莫西林克拉維酸鉀、厄他培南等藥物的敏感性不佳 ，并且容易產生耐藥性。有研究顯示，替加環素在體外對產KPC酶和金屬酶的腸桿菌科細菌具有100%抗菌活性［6］，建議結合臨床情況采用替加環素、阿米卡星等CRE敏感的抗生素實施治療。

通過CRE組與對照組單因素對比分析，手術患者、重癥監護室入住、住院時間≥30 d、抗菌藥物使用是CRE感染的危險因素。Calfee［7］發現無癥狀的定植患者和健康的醫務人員可作為傳染源的重要儲菌庫，手術患者及重癥監護室的患者抵抗力低、免疫力差、通常患者都會有呼吸機、導尿管等侵入性操作，且患者住院時間長，接觸傳染源的機會變得更多，極易引起感染。

醫院應在控制感染的同時，提高醫務人員的院內感染意識及做好手衛生的依從性。宣傳教育在控制 CRE的暴發中也起著關鍵作用，醫院感染控制科應加強知識宣教和培訓力度，以降低醫療機構內CRE 的發病率［8，9］。 對臨床檢測確定為 CRE 菌株的患者，要早匯報、早隔離，減少交叉傳染，并且要進行重點的監測［10］；對全院各科室細菌耐藥情況進行實時監測，這些措施都有助于減少CRE菌株的流行播散［11］。

該研究還存在一定的不足，該研究是一次回顧性分析，未對患者進行隨訪，尚無法判斷CRE感染對于出院后患者的轉歸影響。在未來研究中應擴大標本量，提供更多有效參考。