某院重癥胰腺炎感染患者186例病原微生物分布及耐藥性分析

魏小娟

急性胰腺炎依據最新的亞特蘭大標準可分為輕、中、重三型［1］。目前的研究認為，輕型急性胰腺炎病程具有自限性，患者預后良好，而重癥急性胰腺炎常伴有器官持續性衰竭，尤其是老年患者，由于機體抵抗力較差，疾病后期常合并感染，導致病死率升高，對患者的生活質量造成嚴重影響［2］。雖然目前的重癥急性胰腺炎治愈率已高達80%，但由于老年患者住院時間長、機體免疫力低、開腹手術率高等因素，全身膿血癥及胰腺壞死感染仍然是重癥急性胰腺炎后期面臨的主要問題［3］。有文獻報道，胰腺繼發感染大都為混合感染，且其致病菌主要為厭氧菌及革蘭陽性桿菌［4］。如得不到及時有效的治療，重癥胰腺炎患者腹腔液中早期大量滲出的炎性壞死物質及胰酶等，可導致患者多器官功能障礙［5］。因此，筆者特研究了重癥胰腺炎感染患者病原微生物分布及耐藥性，為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料選取筆者所在醫院2012年12月—2017年12月收治的重癥胰腺炎患者186例。所有患者診斷均依據中國急性胰腺炎診治指南［6］，納入標準：（1）符合診斷標準；（2）中青年，年齡 18～59 歲；（3）簽訂知情同意書。排除標準：（1）合并消化道穿孔、腸瘺及腸出血者；（2）合并免疫缺陷、外傷者；（3）精神疾病者。且均經增強CT掃描或手術確診。186例患者中男101例，女85例，年齡，50-82歲，中位年齡67歲；病因分布：膽源性95例，高脂血癥性35例，酒精性16例，特發性40例。所有患者及家屬均已知曉該研究并簽署知情同意書，且該研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2檢驗方法收集所有患者腹腔引流物標本，采集標本分離培養，采用VITEK2-Compat全自動微生物鑒定系統鑒定真菌及細菌，真菌藥敏試驗采用ATB FUNGUS 3板條，細菌藥敏試驗采用紙片擴散法。分析病原菌分布情況及主要革蘭陽性菌、革蘭陰性菌及真菌對抗菌藥物耐藥率。所有操作均嚴格按照《全國臨床檢驗操作規程》進行。

1.3統計學方法研究數據以SPSS 19.0軟件分析，采用t檢驗計量資料采用（x±s）表示，其中采用配對t檢驗組內計量資料，其中采用樣本t檢驗組間計量資料；采用χ2檢驗計數資料采用率 （%）表示，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1重癥胰腺炎感染患者病原菌分布情況186例重癥胰腺炎患者中45例感染，感染發生率為24.19%。45例重癥胰腺炎感染患者共分離培養出80株病原菌，其中革蘭陽性菌28株占35.00%、革蘭陰性菌44株占55.00%、真菌8株占10.00%。見表1。

表1 重癥胰腺炎感染患者病原菌分布情況

2.2重癥胰腺炎感染患者主要革蘭陽性菌耐藥率革蘭陽性菌中，表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌均對青霉素及紅霉素耐藥率較高，分別為81.52%、90.91%和100.0%及85.71%。見表2。

表2 重癥胰腺炎感染患者主要革蘭陽性菌耐藥率

2.3重癥胰腺炎感染患者主要革蘭陰性菌耐藥率革蘭陰性菌中，肺炎克雷伯菌對環丙沙星及頭孢他啶耐藥率較高，分別為78.57%及92.86%；大腸埃希菌對氨芐西林及頭孢噻肟耐藥率較高，分別為82.35%及94.12%。見表3。

表3 重癥胰腺炎感染患者主要革蘭陰性菌耐藥率

2.4重癥胰腺炎感染患者主要真菌耐藥率真菌中，白色假絲酵母菌對伏立康唑耐藥率較高，為100.0%。見表4。

表4 重癥胰腺炎感染患者主要真菌耐藥率

3 討論

繼發胰腺感染占重癥胰腺炎死亡原因的80%左右，而重癥胰腺炎繼發胰腺感染的概率約為50%。有研究認為，胰腺感染的機制主要在于以腸道易位菌為主的病原菌侵襲胰腺壞死組織，且與腸黏膜屏障破壞關系密切［7］。目前的觀點普遍認為，重癥胰腺炎合并胰腺及胰周壞死感染，尤其是合并血流感染時可使患者的并發癥發生率及病死率顯著升高［8］。該研究中186例重癥胰腺炎患者中，45例感染，感染發生率為24.19%。45例感染患者共分離培養出80株病原菌，其中革蘭陽性菌28株占35%、革蘭陰性菌44株占55%、真菌8株占10%。筆者認為革蘭陰性菌是導致胰腺感染的主要致病菌，但革蘭陽性菌亦占一部分比例。因此建議在治療重癥胰腺炎過程中預防性使用革蘭陰性菌廣譜抗生素，同時視患者情況而應用革蘭陽性菌廣譜抗生素［9］。也有研究認為，MRSA等超級耐藥菌在重癥胰腺炎感染中近年來較為常見，一般耐甲氧西林金色葡萄球菌可達到30%左右，位居多重耐藥菌首位［10］。因此，有部分研究建議慎用預防性抗菌藥物，防止出現新耐藥機制［7-9］。

該研究革蘭陽性菌中，表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌均對青霉素及紅霉素耐藥率較高，分別為81.52%、90.91%和100.0%及85.71%。革蘭陰性菌中，肺炎克雷伯菌對環丙沙星及頭孢他啶耐藥率較高，分別為78.57%及92.86%；大腸埃希菌對氨芐西林及頭孢噻肟耐藥率較高，分別為82.35%及94.12%。真菌中，白色假絲酵母菌對伏立康唑耐藥率較高，為100.0%。有研究與該文觀點類似，其認為肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌和等革蘭陰性菌耐藥率較高，接近85%，而腸球菌屬及葡萄球菌屬等革蘭陽性菌對常見抗菌藥物亦高達70%耐藥率，兩者均可使患者病死率上升［11］。但也有研究認為重癥胰腺炎感染性壞死的病原菌中耐藥菌只占有9%，這可能與其國家抗菌藥物應用規定較嚴有關［12］。此外，有報道認為中青年重癥胰腺炎合并感染發病率增加主要與病菌檢測技術發展和大量使用抗菌藥物相關。為避免廣譜抗菌藥物的濫用，避免患者二次感染，應嚴格按照抗菌藥物藥敏試驗結果合理用藥［15］。也有文獻報道，主要革蘭陰性菌如肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌及陰溝腸桿菌等對亞胺培南敏感性最高，其次為舒巴坦及哌拉西林／舒巴坦／頭孢哌酮，而對氨芐西林敏感性最低［13］。當然，也有研究認為革蘭陽性菌檢出率較高，且腸球菌屬及葡萄球菌屬對利奈唑胺、萬古霉素及氨芐西林敏感性最高，替考拉寧及青霉素敏感性最低［14］。因此，有研究建議針對重癥胰腺炎合并腹腔感染者，可先診斷出是否為革蘭陰性菌感染，再嘗試應用亞胺培南；而對革蘭陽性菌感染，則可給應用利奈唑胺、萬古霉素或氨芐西林［15］。

總之，重癥胰腺炎感染患者發病率較高，且患者主要以革蘭陰性菌為主，其耐藥性各有差異，建議臨床患者依據病原菌培養及藥敏試驗結果合理應用抗菌藥物。