可行走式分娩鎮痛在足月分娩中應用的臨床觀察

韓麗靜

【摘 要】 目的：觀察體會可行走無痛分娩鎮痛在足月分娩中應用的效果。方法：選取170例足月妊娠的初產孕婦，均自愿要求實施0.1%羅比卡因加1μg/mL芬太尼硬膜外麻醉的可行走無痛分娩鎮痛，對所有初產孕婦的分娩情況、生命體征變化、各產程的疼痛評分、運動功能評分、新生兒Apgar評分進行分析。結果：給予負荷量后10～30min產婦由重度疼痛（VAS評分為9～10分）逐漸減為輕度痛或不痛（VAS評分為0～1分），有效率為100.0%，鎮痛效果確切、可靠;產程中產婦的血壓、脈搏、呼吸和血氧飽和度平穩;胎心率良好;新生兒Apgar評分無區別;產婦滿意度達96.7%。與條件相當的同等例數的不愿意實施分娩鎮痛的足月妊娠的初產婦的分娩情況進行對比，分娩鎮痛的產婦產道松弛，利于胎兒娩出且產程縮短。結論：0.1%羅比卡因加1μg/mL芬太尼硬膜外麻醉可行走無痛分娩鎮痛方式在分娩中有很好的鎮痛效果，孕婦自覺舒適、方便，縮短產程，操作方法簡便，并發癥少，對母嬰的影響小，效果明顯。

【關鍵詞】 羅比卡因;芬太尼;硬膜外麻醉;可行走分娩鎮痛

隨著醫學的不斷發展，人們生活水平的日益提高，孕產婦及其家屬對分娩的要求也越來越高，除要求保證母嬰安全外，還要求無痛，減少分娩過程中的痛苦[1]。無痛分娩從愿望轉變為產婦的一種權利被廣泛應用。目前，可行走式分娩鎮痛分娩是選擇較多的鎮痛方式，因其可以自由走動，減少了產婦恐懼、緊張的心理，對產程影響小，在臨床中應用效果好。本院從2016年5月開始使用羅比卡因配伍芬太尼應用于自愿要求實施硬膜外麻醉可行走式分娩鎮痛分娩，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月至2018年10月在本院婦產科分娩的自愿要求實施硬膜外麻醉的170例分娩鎮痛初產婦，年齡25～33歲，孕周37～42周，體質量指數（BMI）為28.5～37.5kg/m2，ASA評分為Ⅰ～Ⅱ級，胎次為1～2胎，均是單胎頭位。

1.2 方法

產婦于麻醉前建立上肢靜脈通道，并以10mL/min的速度滴入平衡液500mL。當產婦宮口開大2～3cm時，取左側臥位，在腰椎L3-4間隙行穿刺，成功回抽無血和腦脊液后，注入1.0%利多卡因4mL。觀察5min，無蛛網膜下隙阻滯和局麻藥物中毒征象后，向頭端置管2～4cm，向硬膜外腔注入0.1%羅比卡因加1μg/mL芬太尼8～12mL作為首次劑量。平面控制在T10以下，觀察10min，無不良反應，獲得滿意的鎮痛效果后，連接自控硬膜外鎮痛泵。基礎注藥速率6～8mL，boLus為5mL，鎖定時間20min，產婦鎮痛不完全（VAS評分3分以上）由助產士按boLus鍵。到第二產程后減少藥量至維持量的1/3～1/2，以減輕會陰的脹痛感，胎兒娩出后，從硬膜外給1.0%的利多卡因5～8mL，以消除會陰縫合的疼痛。

1.3 指標觀察

1）生命體征監測，用多參數監護儀連續監測描記產婦的血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度等。2）觀察第一、第二、第三產程及催產素使用情況。3）疼痛程度采用VAS評分，對所有產婦進行視覺模擬疼痛評分法：高于9分為嚴重疼痛且明顯咬唇意向;6～9分為重度疼痛且難以忍受;4～6分為重度疼痛但可以忍受;1～3分為輕微痛覺;0分為無疼痛感。4）運動功能評分采用改良Bromag評級：1級完全阻滯（不能屈曲踝關節和膝關節）;2級接近完全阻滯（僅能屈踝關節）;3級部分阻滯（僅能屈膝關節）;4級可察覺的髖關節屈曲功能減弱;5級仰臥髖關節可完全屈曲;6級站立時膝關節可以部分屈曲。5）胎兒出生后1min、5min的Apgar評分。6）分娩鎮痛的不良反應：低血壓、呼吸抑制、惡心嘔吐、尿潴留。

2 結果

1）產婦年齡、身高、體質量、孕周均相似，產婦鎮痛前后的血壓、脈搏、呼吸和血氧飽和度平穩，產程中無明顯變化。2）第一產程為142.3～184.3min、第二產程為32.5～48.5min、第三產程為6.0～9.0min。由于硬膜外麻醉影響宮縮，術中給予5%葡萄糖500mL加縮宮素2.5U靜脈滴注。根據每位產婦的宮縮情況調節點滴速度。3）產婦鎮痛前均感到疼痛，VAS評分為9～10分，給予負荷量后，VAS評分逐漸降低，30min后為0～1分。4）0.1%羅比卡因對于運動神經的阻滯作用明顯弱于布比卡因，基本不影響運動神經，Bromage評分為4.1～5.5級。5）胎兒出生后1min Apgar評分為（9.63±0.76）分、5min Apgar評分（9.78±0.32）分，進行分娩鎮痛娩出的新生兒與沒接受分娩鎮痛娩出的新生兒Apgar評分無區別。6）有3例出現血壓下降、惡心、嘔吐，經及時加快輸注復方乳酸鈉林格注射液、改變體位后好轉。170例中151例順利分娩，在會陰切開縫合及轉胎位助產，產婦基本無痛苦，1例產鉗助產，18例因胎頭高改行剖宮產。

與條件相當的同等例數的不愿意實施分娩鎮痛的足月妊娠的初產婦的分娩情況進行對比，分娩鎮痛的產婦產道松弛，利于胎兒娩出且產程縮短。

3 討論

理想的分娩鎮痛要滿足下列要求：1）能確切且最大程度減除產婦疼痛;2）安全、易于給藥、起效快、作用可靠、操作簡便，易于婦產科醫師或麻醉科醫師掌握;3）避免運動阻滯，不影響宮縮和產婦運動;4）對母體的呼吸、循環、代謝沒有影響;5）產婦始終保持清醒且能主動配合分娩過程，不良反應小;6）對胎兒無抑制，對分娩后的新生兒生長發育無影響;7）必要時可滿足手術要求，不影響產程，不增加難產率。

硬膜外麻醉是所有分娩鎮痛方法中鎮痛效果最確切的方法。由于分娩過程無痛或輕微脹痛，產婦能與醫護人員較好的配合，減少了操作難度，鎮痛后的分娩產道松弛、產程短，讓產婦不再經歷疼痛的折磨，助產人員也樂于接受。分娩鎮痛的硬膜外麻醉應在宮口開大3cm開始，穿刺要熟練，操作要輕巧、迅速，置管后回抽無血液，無腦脊液，用空針注入試驗量后無腰麻征象，方可注入預定局麻藥。將阻滯平面控制在T10以下，可不影響腹肌收縮與宮體收縮力量，僅阻滯于子宮下段宮頸運動神經（S2～S4），盆底陰道運動神經（L1～S4），有利于胎頭下降、宮頸擴張和盆底松弛，減輕疼痛，消除產婦的緊張和恐懼。必要時可以滿足手術要求，不影響產程。而可行走式分娩鎮痛必須有良好的鎮痛效果，同時，避免運動神經阻滯，不影響宮縮和產婦運動，這就要求最低濃度的局麻藥取得良好的鎮痛效果[2]。本院實施的0.1%羅比卡因加1μg/mL芬太尼做硬膜外麻醉自控鎮痛分娩，給予負荷量后10～30min產婦由重度疼痛（VAS評分為9～10分）逐漸減為輕度痛或不痛（VAS評分為0～1分），有效率為100.0%，鎮痛效果確切、可靠;產程中產婦的血壓、脈搏、呼吸和血氧飽和度平穩;胎心率良好;新生兒Apgar評分無區別;產婦滿意度達96.7%。證明0.1%羅比卡因加1μg/mL芬太尼不僅具有良好的鎮痛效果，且對運動神經影響輕微，對母嬰安全、有效，符合理想的分娩鎮痛，是可行走式鎮痛分娩理想的用藥方案。

參考文獻

[1] 謝幸，孔北華，段濤.婦產科學[M].第9版.人民衛生出版社，2018，7.

[2] 徐啟明.臨床麻醉學[M].人民衛生出版社，2006，6.