加速康復外科治療護理措施對肝癌患者術后肝功能的影響

沈春蕾　唐成武

[摘要] 目的 探討加速康復外科治療護理措施對肝癌患者術后肝功能的影響。 方法 2015年5月～2018年5月間73例肝癌患者在本院行手術治療，其中36例患者接受加速康復外科治療護理措施（加速康復組），其余 37例患者接受常規治療護理措施（對照組）。比較兩組患者術后肝功能結果。 結果 加速康復組術后第4天和第7天直接膽紅素、間接膽紅素水平較對照組明顯降低（P<0.05），而膽堿酯酶水平較對照組明顯升高（P<0.05）。加速康復組術后第4天和第7天谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶及谷氨酰轉肽酶水平較對照組明顯降低（P<0.05）。 結論 加速康復外科治療護理措施能顯著促進肝癌患者術后肝功能恢復。

[關鍵詞] 肝癌;加速康復外科;肝切除;肝功能;圍手術期

[中圖分類號] R473.73? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）22-0143-04

[Abstract] Objective To discuss the effect of enhanced recovery after surgery on postoperative liver function in patients with liver cancer. Methods From May 2015 and May 2018， 73 patients with liver cancer were given surgery in our hospital. 36 patients were given enhanced recovery after surgery（enhanced recovery group）， and the remaining 37 patients were given routine care measures（control group）. The liver function results of the two groups were compared. Results The levels of direct bilirubin and indirect bilirubin in the enhanced recovery group were significantly lower than those in the control group on the 4th and 7th day after surgery（P<0.05）， while the cholinesterase level was significantly higher than that in the control group（P<0.05）. The levels of alanine aminotransferase， aspartate aminotransferase and glutamyl transpeptidase were significantly lower in the enhanced recovery group than those in the control group on the 4th and 7th day after surgery（P<0.05）. Conclusion Enhanced recovery after surgery measures can significantly promote liver function recovery in patients with liver cancer.

[Key words] Liver cancer; Enhanced recovery after surgery; Liver resection; Liver function; Perioperative period

肝癌是我國目前第四位常見的腫瘤，而其致死率位列第三，已經成為嚴重危害國民健康的公共衛生難題[1]。手術切除是除肝移植之外針對肝癌目前最有效的治療手段[2]。然而肝癌手術往往給患者帶來巨大的手術創傷和全身應激反應，導致術后肝臟功能受損、恢復緩慢、生活質量下降且影響后續治療[3]。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念是上世紀70年代興起的以減輕術后應激、加速術后康復為目的的圍手術期干預措施[4]。ERAS措施的成功實施需要麻醉、外科和護理等多學科相互配合。護理措施貫穿了ERAS全程，與麻醉和外科手術緊密結合，起到了非常重要的作用[5]。本研究將加速康復外科理念指導下的圍手術期治療護理措施應用于肝癌手術患者，探討其對肝癌患者術后肝功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性研究2015年5月～2018年5月間在本院行手術治療的73例肝癌患者，其中36例患者接受加速康復外科治療護理措施（加速康復組），其余 37例患者接受常規治療護理措施（對照組），兩組其余治療相同。納入標準：年齡75歲以下;肝癌可切除;肝功能Child-pugh A～B級;無其他手術禁忌證;簽署治療知情同意書。兩組患者的一般資料無顯著統計學意義（P>0.05）（表1）。

1.2 圍手術期護理措施

兩組患者均接受開放肝癌根治術，兩組患者術后均接受護肝補液對癥治療。加速康復組采用ERAS理念指導下的治療及護理措施（由手術前、手術中和手術后三個階段組成）：①術前對照組行常規術前溝通;加速康復組入院48 h內在常規術前溝通的基礎上，給予心理護理，減少患者及家屬的焦慮情緒。對照組術前1天服用腸道清潔液進行腸道準備，術前禁食12 h 禁飲4 h;加速康復組不常規進行腸道準備，術前2～3 h飲10%葡萄糖溶液500 mL。②術中，對照組麻醉后行留置導尿，術后2～7 d拔除，不進行常規術中保溫;加速康復組在手術室麻醉前行留置導尿，術后1 d拔除，對術中輸液采用加熱器加熱，腹腔沖洗時使用溫水沖洗，術中使用加熱毯防止體溫過低，術中護士應提醒麻醉醫生注意控制術中輸液速度及總量在1500 mL以內，手術當天輸液總量2500 mL以內。③術后對照組按照患者意愿進行下床活動，肛門排氣后再開始飲水并逐漸恢復飲食，靜脈鎮痛泵48 h，使用阿片類藥物;加速康復組術后1 d早期下床活動，術后1 d少量飲水并逐漸恢復飲食，術后靜脈使用非甾體類鎮痛藥物。

1.3 觀察指標

觀察比較兩組術后1周內肝功能變化：主要包括血清直接膽紅素（DBILI）、間接膽紅素（IBILI）、谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、谷氨酰轉肽酶（GGT）、膽堿酯酶（CHE）。肝功能指標采用貝克曼庫爾特AU 5800全自動生化分析儀進行檢測。

1.4統計學方法

采用統計軟件SPSS 21.0進行統計分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 兩組血清直接膽紅素、間接膽紅素及膽堿酯酶比較

兩組患者術前直接膽紅素、間接膽紅素及膽堿酯酶水平無顯著差異，術后第1天兩組患者直接膽紅素、間接膽紅素水平較術前明顯升高，膽堿酯酶水平較術前明顯降低，但兩組間無顯著差異。而加速康復組術后第4天和第7天直接膽紅素、間接膽紅素水平較對照組明顯降低（P<0.05），而膽堿酯酶水平較對照組明顯升高（P<0.05）（表2）。

2.2兩組谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶及谷氨酰轉肽酶比較

兩組患者術前谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶及谷氨酰轉肽酶水平無顯著差異，術后第1天兩組患者谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶及谷氨酰轉肽酶水平較術前明顯升高，但兩組間無顯著差異。而加速康復組術后第4天和第7天谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶及谷氨酰轉肽酶水平較對照組明顯降低（P<0.05）（表3）。

3討論

手術切除是除肝移植之外針對肝癌目前最有效的治療手段，但是肝切除手術創傷巨大，往往會給患者帶來巨大的生理和心理上的應激反應，導致機體內環境及免疫功能紊亂[6，7]，延遲術后恢復，降低術后生活質量[8，9]。傳統的圍手術期措施很難有效降低手術應激，因此需要采用更為有效的圍手術期治療護理措施，以減輕術后應激，促進患者快速康復。

ERAS理念是上世紀70年代興起的以減輕術后應激、加速術后康復為目的的圍手術期干預措施[4，10，11]，采用很多不同以往的措施[12，13]。經過臨床驗證，ERAS被證實能極大地減輕術后應激，加快術后康復[14]。

ERAS在肝臟外科的應用相對胃腸外科起步晚，雖然近年有少量研究將ERAS應用在肝臟手術的報道[15]，但國內肝臟外科醫師對于ERAS在臨床的應用較國外滯后。2015年由中國研究型醫院學會肝膽胰外科專業委員會通過對已發表文獻進行分析和總結、以循證醫學為依據，發表肝膽胰外科術后的加速康復專家共識（2015版）[16]，以期望促進肝切除手術患者術后快速康復，其用于臨床實踐并取得了階段性成果[17]。

ERAS措施的成功實施需要麻醉、外科和護理等多學科相互配合。護理措施貫穿了ERAS全程，與麻醉和外科手術緊密結合，起到非常重要的作用，如術前的心理護理、術中的保溫、術后早期下床等均需要護理團隊配合。ERAS理念指導下的護理措施能有效地減輕其生理及心理應激反應，減輕疼痛及不適，降低術后并發癥，縮短住院時間，使患者達到快速康復[5]。

本研究采用完整的圍手術期ERAS理念指導下的治療及護理措施[18-21]：①術前給予心理護理，減輕術前焦慮，使患者能更好地配合術前準備，并減少術后應激對肝臟的刺激;②不常規行腸道準備，減少對腸道微生態環境的干擾，減少腸道菌群移位及腸源性內毒性對肝臟的損害;術前飲葡萄糖液不僅可減輕饑餓感，減少對機體內穩態干擾[22];③術后早期拔除導尿管可促進早期下床，促進機體及肝功能恢復;④控制術中輸液量，能減輕臟器負擔，減少肝淤血;⑤術后早期恢復進食，能促進胃腸道功能恢復，增加肝臟營養供給，促進肝臟蛋白合成代謝及肝細胞再生[23]。Meta分析對肝切除術后早期腸內、腸外營養支持進行分析發現腸內營養更有利于肝切除術后患者肝功能的恢復[24，25]。早期的腸內營養還可以顯著提高患者免疫力，減輕手術創傷造成的免疫抑制并降低術后并發癥發生率[26];⑥術后合理鎮痛能進一步促進術后早期下床，減輕應激，促進機體及肝功能恢復。

本文發現兩組患者術前直接膽紅素、間接膽紅素、膽堿酯酶、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶及谷氨酰轉肽酶水平無顯著差異。術后第1天兩組患者直接膽紅素、間接膽紅素水平較術前明顯升高，膽堿酯酶水平較術前明顯降低，但兩組間無顯著差異。而加速康復組術后第4天和第7天直接膽紅素、間接膽紅素水平較對照組明顯降低（P<0.05），而膽堿酯酶水平較對照組明顯升高（P<0.05）。同樣，術后第1天兩組患者谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶及谷氨酰轉肽酶水平較術前明顯升高，但兩組間無顯著差異。而加速康復組術后第4天和第7天谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶及谷氨酰轉肽酶水平較對照組明顯降低（P<0.05），表明ERAS理念指導下的治療及護理措施能顯著降低手術應激，減少內環境紊亂，加快肝癌術后患者肝功能恢復，具有良好的臨床應用價值。

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（收稿日期：2018-11-02）