基于數據挖掘探討士材學派醫家治療腫瘤的用藥規律

湯海林　方志軍　王鑫　任曉琴　唐曉龍　尹浩　石俊　金慶江

[摘要] 目的 應用數據挖掘技術對士材學派醫家治療腫瘤的醫案進行分析探討其用藥規律。 方法 于2017年1月～2018年12月期間整理士材學派歷代醫家治療腫瘤的醫案，通過人工篩選后將姓名、性別、年齡、診斷、臨床表現、舌苔脈象、病機治法、處方用藥等信息逐條錄入 Medcase V3.2倉公診籍國醫脈案數據挖掘系統，建立士材學派醫家辨治腫瘤醫案數據庫，數據挖掘方法主要采用頻數統計、關聯規則、聚類分析等。 結果 共涉及藥物234味，其中使用頻次15次以上的15味，分別是當歸（40次）、甘草（39次）、生白術（38次）、白芍（37次）、茯苓（32次）、陳皮（29次）、香附（23次）、黨參（21次）、石斛（17次）、蜀羊泉（16次）、木香（16次）、青皮（15次）、瓦楞子（15次）、延胡索（15次）、烏梅（15次），分析15味藥物四氣溫（6味）、平（6味）、寒（3味），五味排名前3位的是苦（9味）、甘（7味）、辛（6味），主要歸經有脾（11味）、肝（8味）、肺（8味）、胃（6味） ，經聚類分析得到4個核心方。 結論 士材學派醫家認為寒邪是腫瘤的重要致病因素，臨床上善用溫藥，分初、中、末三期辨治腫瘤，主張用甘溫補益之劑，配伍清熱解毒、軟堅散結、行氣止痛之劑。

[關鍵詞] 士材學派;腫瘤;數據挖掘;用藥規律

[中圖分類號] R273? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）22-0098-05

[Abstract] Objective To analyze the medical records in the treatment of tumors by the doctors from the School of Shicai using data mining technology and to discuss the laws of drug use. Methods From January 2017 to December 2018， the medical records in the treatment of tumors by generations of doctors from the School of Shicai were collected. After manual screening， information such as name， gender， age， diagnosis， clinical manifestations， tongue and pulse， pathogenesis and treatment methods， prescription and medication were entered into the data mining system of Medcase V3.2. A database of medical records in the differential treatment of tumors by the doctors from the School of Shicai was established， and frequency statistics， association rules， and cluster analysis were mainly used for the data mining method. Results A total of 234 flavors of the drugs were involved， of which 15 flavors were used more than 15 times， including angelica sinensis（40 times）， licorice（39 times）， raw atractylodes（38 times）， white peony（37 times）， poria cocos（32 times）， tangerine peel（29 times）， rhizoma cyperi（23 times）， codonopsis（21 times）， dendrobium（17 times）， solanum lyratum（16 times）， costustoot（16 times）， green tangerine peel（15 times）， ark shell（15 times）， rhizoma corydalis（15 times）， and dark plum（15 times）. Four natures of 15 flavors of drugs were analyzed， including mild（6 flavors）， gentle（6 flavors） and cold（3 flavors）. The top three of the five flavors were bitter（9 flavors）， sweet（7 flavors）， and pungent（6 flavors）. The channel tropism was mainly spleen（11 flavors）， liver（8 flavors）， lungs（8 flavors）， and stomach（6 flavors）. Four core recipes were obtained by cluster analysis. Conclusion The doctors from School of Shicai believe that cold evil is an important cause of tumors. Clinically， the use of mild drugs can be used to differentially treat tumors in the initial， middle and final stages. The use of sweet and mild replenishing recipes is advocated， combined with the recipe of clearing heat and removing toxicity， softening and resolving hard mass， and promoting qi circulation to relieve pain.

[Key words] School of Shicai; Tumors; Data mining; Laws of drug use

明末著名中醫學家李中梓，不僅是醫學大家，更是一代教育大家，其門人眾多，留存著作頗豐[1]，浙江中醫藥大學徐容齋先生[2]說：“士材學派影響所及，蘇、浙間醫風之盛，三百年來迄未稍衰。”其中李中梓及其門人治療腫瘤的學術特色鮮明，關于腫瘤的病名在祖國醫學文獻中有“積”、“癥”、“肥氣”、“伏梁”等記載，《金匱要略》提出的“癥”，基本與積是一致的，也是指實體腫瘤[3]。本文通過收集確有可據的士材學派醫家辨治腫瘤的醫案，運用數據挖掘方法，分析其藥物的頻數、關聯、聚類等數據結果，探討士材學派醫家治療腫瘤的用藥規律。

1資料與方法

1.1一般資料

于2017年1月～2018年12月期間搜集士材學派歷代醫家留存著作中記錄的腫瘤醫案及我院中醫科士材學派第十一代傳人金慶江主任的臨床醫案，時間跨度較長，從明末清初至今，本次納入69例醫案，共計91診次，包含《李中梓醫學全書》、《醫宗說約》、《脈訣匯辨》、《病機匯論》、《程敬通醫案》、《評點馬氏醫案印機章》、《尤在涇醫學全書》、《吳醫匯案》、《春常在室醫驗錄》等著作，涉及疾病診斷包含積聚（56例）、噎嗝（4例）、婦科腫瘤（6例）、前列腺腫瘤（3例）。

1.2納入排除標準

醫案納入標準：①醫案中包含“積”、“癥”、“肥氣”、“伏梁”等主題詞;②首診信息完整。醫案排除標準：①重復醫案;②主題詞不明確。

1.3數據清洗

由于士材學派辨治腫瘤醫案中存在同種藥物的不同記述、錯別字、醫學術語口語化、描述過簡等問題，因此，在進行數據挖掘、統計分析前，需要提前對原始醫案數據進行藥物名稱規范、錯別字糾正、醫學術語規范、查找原始資料等預處理方法。

1.4數據挖掘

符合標準入選的士材學派辨治腫瘤醫案中，將所有患者的姓名、年齡、性別、臨床癥狀、舌苔、脈象、病機、治法治則、處方用藥、西醫疾病診斷及中醫疾病診斷等逐項錄入Medcase V3.2 數據記錄挖掘系統[4]，建立醫案采集、存貯數據庫，運用加強關聯規則數據挖掘運算模型挖掘，資料客觀性強，統計具有較強的可操作性。

2結果

2.1藥物頻次

本次醫案文獻共涉及藥物234味，其中使用頻次15次以上的15味，其中前5味分別是當歸（40次）、甘草（39次）、生白術（38次）、白芍（37次）、茯苓（32次），其中補益類藥物6種、理氣類藥物4種，15味藥物四氣溫（6味）、平（6味）、寒（3味），五味排名前3位的是苦（9味）、甘（7味）、辛（6味），主要歸經有脾（11味）、肝（8味）、肺（8味）、胃（6味）。藥物分布見表1。

2.2 藥物內關聯規則項集

選擇支持度>20%、置信度>50%的藥物配伍共34組，共涉及藥物5味，分別是白芍、當歸、生白術、甘草、黨參，藥物組合中最常用一味藥物是生白術;頻次最高的兩味藥物組合是白芍、生白術;頻次較高的三味藥物組合是當歸、白芍、生白術;黨參、白芍、生白術，因甘草常為調和諸藥之使藥，故未列入組合范圍。見表2、圖1。

2.3臨床癥狀與藥物外關聯規則項集

通過挖掘系統選擇支持度>12%、置信度>38%的臨床癥狀與藥物外關聯，發現腹部腫塊、腹痛、乏力為主要癥狀相關聯的藥物分別是當歸、生白術、茯苓、香附、陳皮、青皮。見表3、圖2。

2.4 藥物K-均值聚類分析結果

根據藥物K-均值聚類分析結果，得到士材醫家辨治腫瘤4個核心方，方一由生白術、白芍、黨參、蜀羊泉、黃芪、赤芍、蘇梗、菊花、澤瀉、虎杖、土茯苓、澤蘭、積雪草、鬼箭羽、蛇舌草、石韋、杜仲、川斷組成。方二由當歸、甘草、白芍、茯苓、香附、石斛、青皮、瓦楞子、丹皮、大腹皮、鱉甲、炒白術、滑石、橘紅、海浮石、橘絡組成。方三由當歸、甘草、生白術、白芍、黨參、石斛、蜀羊泉、烏梅、炙黃芪、龍葵、蛇莓、麥冬、生薏苡仁、五味子、藤梨根組成。方四由當歸、白芍、陳皮、香附、木香、丹參、牛膝、沉香、烏藥組成。部分結果見表4。

3討論

3.1寒邪致病，溫藥主之

《內經》所言“積之始生，得寒乃生，厥乃成積也”，李氏指出“卒然外中于寒，若內傷于憂怒，則氣上逆，六輸不通，溫期不行，凝血蘊裹，而不散，津液澀滲，著而不去而積皆成矣”[5]，認為積之所生始于寒，終于瘀，在頻次排名前15味藥物中，溫藥有6味，分別是當歸、生白術、陳皮、木香、青皮、延胡索，據藥物配伍中數據顯示，配伍中出現頻次最高的溫藥是生白術，在治療腫瘤中重用白術[6]一則可健脾助運以御肝木相克，再則可培土以榮木，白術以健脾燥濕為主，被前人譽為“脾臟補氣健脾第一要藥”，現代研究發現白術內酯Ⅰ[7]能明顯抑制人胃癌細胞SGC-7901裸鼠移植瘤的生長。在眾多涉及主治積聚的溫熱藥物中，以巴豆霜最為常見[8]，在新制陰陽攻積丸、肥氣丸、息賁丸、伏梁丸、奔豚丸等方中均用到此藥，李氏認為巴豆主宣通，每用巴豆消腹中癥結，猶如“張飛一虎將也”。現代研究發現巴豆生物堿[9]（crolon alkaloid，CA）具有抑制肺癌細胞生長并促進其凋亡的作用，巴豆與巴豆霜[10]中的亞油酸在脂溶性維生素共同作用下，能顯著抑制淋巴癌、乳腺癌細胞的生長，具有明顯的抗腫瘤作用。可見士材醫家在用藥上以溫藥居多，以起到散寒化瘀、扶正健脾、抗癌解毒之功效。

3.2三期論治，攻補兼施

士材學派醫家根據腫瘤分型，分初、中、末三期治療[11]，初期以祛邪為主，尤以溫藥散寒化瘀，分析核心方一中黨參、白術、黃芪、白芍，有健脾養血之功;赤芍、蘇梗散瘀止痛;菊花、蜀羊泉、虎杖、土茯苓、積雪草、鬼箭羽、蛇舌草清熱解毒;澤瀉、澤蘭、石韋利水通淋;杜仲、川斷補益肝腎。結合藥物功效，此方以祛邪為重，可用于腫瘤初期，正氣尚未衰，可攻之、消之。中期攻補兼施，臨證時善于診脈辨別病人體質虛實，提出攻補之中，又分緩急之辨，不可一味攻伐，分析方二當歸、甘草、白芍、石斛養血柔肝，炒白術、茯苓、滑石健脾滲濕，鱉甲、海浮石、丹皮、瓦楞子化瘀散結、香附、青皮、橘絡、橘紅、大腹皮理氣寬中。此方中用到中藥鱉甲，可滋陰潛陽，退熱除蒸，軟堅散結，《本經》曰：“主心腹癥瘕堅積、寒熱，去痞、息肉、陰蝕，痔（核）、惡肉。”該方軟堅散結，結合養陰藥物，體現了攻中兼補之法。末期正氣衰弱，當以扶正祛邪為主，分析核心方三當歸、白芍養血柔肝;黨參、黃芪、生白術、甘草取四君子湯之義，益氣健脾;石斛、麥冬、五味子、烏梅酸甘斂陰;蜀羊泉、龍葵、蛇莓、藤梨根抗癌解毒。腫瘤末期，正氣虧虛，當以扶正為主，結合此方藥物組成及功效，該方有益氣養陰之功效。此外士材醫家也非常重視臨床癥狀選藥，從數據結果發現與藥物相關聯的主要癥狀有腹部腫塊、乏力、腹痛等，分析核心方四當歸、白芍養血柔肝;陳皮、香附疏肝理氣;木香、沉香、烏藥行氣止痛;丹參、牛膝活血逐瘀。此方重理氣、行氣之藥，有行氣止痛之功效。現在研究發現基因是不同腫瘤診治時內在本質的聯系，與中醫“同病異治”“異病同治”的核心“證”有相似之處，這從基因層面上說明了中醫辨證論治的科學性[12]。可見士材醫家分三期辨治腫瘤科學性強，治法由溫中散寒向理氣和中變化，用藥由溫熱藥性為主向寒熱藥性并重變化[13]，主張用甘溫補益之劑，配伍抗癌解毒、軟堅散結、行氣止痛之劑，起到扶正抗癌之功效。

3.3 經驗傳承，重視后天

士材學派是吳門醫派的重要分支，據考證，李士材門人達56位之多，加上仰慕其醫名而向其拜學交流的滬蘇皖醫家，合計60有余，其中大部分弟子門人均為蘇州府人士[14]。目前士材學派已發展至十二代，我院金慶江主任為士材學派第十一代傳人[15]，金老臨診30余年，在辨治腫瘤方面經驗豐富，繼承先師“攻、消、補”治療思路同時注重養后天之本，自擬“抗癌防復方”，該方由炙黃芪、黨參、當歸、麥冬、五味子、龍葵、蜀羊泉、蛇莓、白術、白芍、炙甘草、烏梅、藤梨根、石斛、生米仁等藥物組成，前人強調“得胃氣則生，失胃氣則亡”，劉沈林教授[16]指出晚期胃癌應以健脾益氣、和胃助運、增進飲食為第一要務，一旦厭食不進，任何治療都將失去意義，金老也認為腫瘤患者元氣大傷以改善胃納為先，方中以黨參、黃芪、當歸培補正氣，以石斛、烏梅養陰生津、改善胃納，以經驗藥對龍葵、蜀羊泉、蛇莓祛邪解毒，取得較好的臨床療效。

士材學派歷時400余年，至今仍不斷傳承，學術積淀極深，使得李氏的學說一傳再傳，不斷發展，構成了一個有豐富學術內涵的醫學流派體系，通過數據挖掘方法傳承學派的學術思想和臨床經驗，對中醫理論的繼承創新、對年輕中醫的成長有著舉足輕重的意義。

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（收稿日期：2019-04-03）