肩峰下間隙與鉤鋼板術后發生肩峰下撞擊綜合征的關系

馬偉　梅正峰　倪凌之　趙琦輝　雷文濤

[摘要] 目的 探討鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位（TossyⅢ型）及鎖骨遠端骨折術后出現的繼發性肩峰撞擊情況（SIS）與肩峰下間隙關系。 方法 選擇2010年1月～2016年12月使用鎖骨鉤鋼板治療患者58例，均手術切開復位鎖骨鉤鋼板內固定。術前MRI檢查并測量肩峰-肱骨頭間距（acromio-humeral interval，AHI）即肩峰下間隙;術后X線片測量鋼板-肱骨頭間距（plate-humeral interval，PHI）。根據Karlsson療效評價標準評價肩關節功能。 結果 有肩峰撞擊情況（SIS）患者12例，無癥狀患者46例。隨訪（13.21±3.84）個月。SIS組AHI：（8.60±1.20）mm，PHI：（6.09±1.99）mm;無SIS組AHI：（9.90±1.31）mm，PHI：（6.73±2.17）mm。兩組AHI差異有統計學意義（P<0.05）;兩組PHI無統計學意義（P>0.05）。故肩峰下間隙與術后發生肩峰下撞擊綜合征（SIS）具有相關性。SIS組拆除內固定后Karlsson療效評價：優秀9例，良好2例，較差1例，優良率91.7%。 結論 肩峰下間隙與術后出現肩峰下撞擊綜合征有關，間隙較小術后出現SIS較高。

[關鍵詞] 肩鎖關節;鎖骨骨折;肩峰下撞擊綜合征;鎖骨鉤鋼板

[中圖分類號] R687.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）23-0070-04

[Abstract] Objective To investigate the relationship between secondary subacromial impingement syndrome（SIS） and subacromial gap after clavicular hook plate operation in the treatment of acromioclavicular joint dislocation（Tossy type III） and distal clavicle fracture. Methods From January 2010 to December 2016， 58 patients were treated with clavicular hook plate. All patients were given surgical open reduction and clavicular hook plate fixation. The acromio-humeral interval（AHI）， namely the subacromial gap， was examined and measured by preoperative MRI; postoperative x-ray films were used to measure the plate-humeral interval（PHI）. Shoulder joint function was evaluated according to Karlsson's efficacy evaluation criteria. Results There were 12 patients with subacromial impingement syndrome（SIS） and 46 patients with no symptoms， and they were followed-up for（13.21±3.84） months. AHI in SIS group： （8.60±1.20） mm， PHI： （6.09±1.99） mm; AHI in non-SIS group： （9.90±1.31） mm， PHI： （6.73±2.17） mm. There was statistically significant difference in AHI between the two groups（P<0.05）; there was no statistically significant difference in PHI between the two groups（P>0.05）. Therefore， the subacromial gap was correlated with postoperative subacromial impingement syndrome（SIS）. After the removal of internal fixation in the SIS group， Karlsson's efficacy evaluation was excellent in 9 cases， good in 2 cases， and poor in 1 case. The excellent and good rate was 91.7%. Conclusion The subacromial gap is correlated with postoperative subacromial impingement. For smaller gap， the possibility of postoperative SIS is higher.

[Key words] Acromioclavicular joint; Clavicular fracture; Subacromial impingement syndrome; Clavicular hook plate

鎖骨遠端骨折及肩鎖關節脫位在臨床上比較常見，對有移位的遠端骨折及脫位Ⅲ型（Tossy分型）的損傷多采用手術治療[1]，雖然手術方式較多，但鎖骨鉤鋼板以肩峰為支點，將骨折端向下加壓固定，因其固定牢靠，利于早期功能鍛煉，在鎖骨遠端骨折中應用廣泛[2-4]。但術后可能出現肩部疼痛，外展上舉、外旋和后伸活動受限等肩峰下撞擊綜合征（subacromial impingement syndrome，SIS）表現[5-7]。SIS最早由Neer于1972年提出：肩峰下撞擊綜合征是在肩部做上舉或外展活動中肩峰下組織發生互相擠壓碰撞而引起的疼痛等臨床癥狀。Kessel稱肩峰下間隙為第二肩關節，一般肩峰-肱骨頭間距（即肩峰下間隙）在X線片上測量高度在10～15 mm，內容物有肩袖組織、肱二頭肌長頭腱、肩峰下滑囊及喙肩韌帶等，故實際間隙高度要小于X線片上測量高度，因而間隙稍有減小均有可能導致肩峰下撞擊綜合征。本文通過對術前MRI肩關節第二肩關節間隙測量，探討鎖骨鉤鋼板固定術后發生肩峰下撞擊綜合征與其關系。

1 資料與方法

1.1一般資料

自2010年1月～2016年12月，我院共使用鎖骨鉤鋼板治療肩部骨折或脫位病例58例，其中肩鎖關節脫位（TossyⅢ）45例，鎖骨遠端骨折13例;男34例，女24例（對于大于50歲及既往有患肩疼痛的患者和術前肩關節MRI顯示有明顯肩峰下間隙內容物損傷者不作為研究對象）;平均年齡（31.04±8.57）歲。受傷至手術時間（4.88±2.56）d。篩選鎖骨鉤鋼板內固定術后發生肩峰下撞擊綜合征（SIS）的患者設為SIS組，術后未出現撞擊癥狀的患者設為無SIS組。其中SIS組患者12例，無SIS組46例。SIS組患者肩鎖關節脫位9例，鎖骨遠端骨折3例;男7例，女5例;平均年齡（30.86±8.48）歲，受傷至手術時間（4.91±2.51）d。非SIS組患者肩鎖關節脫位36例，鎖骨遠端骨折10例;男27例，女19例;平均年齡（31.20±8.61）歲，受傷至手術時間（4.86±2.59）d。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2手術方法

本組手術為同一醫生主刀手術，鋼板由同一廠家生產，術中均為解剖復位。頸叢或全身麻醉，患肩下墊高20°～30°。從肩峰至鎖骨弧形切開皮膚長約7 cm，暴露鎖骨外側及肩鎖關節。臨時復位后C型臂機透視下復位滿意，全部選用2.5 mm鎖骨鉤鋼板固定，鉤鋼板術中根據實際情況調整，將鎖骨鉤鋼板緊貼鎖骨后方插入肩峰下方，近端螺釘固定。修復斜方肌和三角肌止點，喙鎖韌帶均未修復。

1.3術后處理

術后給予常規預防感染1～3 d，消腫，患肢制動等。12例患者出現肩部疼痛（visual analogue scale，VAS評分3～7分）、夜間痛、肩關節疼痛弧及外展、上舉活動受限等，給予物理治療，并口服非甾體抗炎、止痛等治療，疼痛緩解不明顯。

1.4 肩峰下撞擊綜合征（SIS）診斷標準

根據Nasca等[8]診斷標準：肩部出現疼痛癥狀，以肩關節外上方周圍為主，可包括三角肌區域，可出現明顯夜間痛;合并肩部乏力，活動角度減小，上臂外展上舉到一定區域內（60°～80°）出現疼痛癥狀，有時可感覺到肩關節被卡住而不能繼續上舉。壓痛主要在肩峰下至肱骨頭大結節區域。

1.5 測量指標

術前肩部標準正位MRI片上確定肱骨頭中心點O，肩峰下緣中點N，直線ON與肱骨頭邊緣的交點為A，AN距離為肩峰-肱骨頭間距（acromio-humeral interval，AHI），術后X線片上同樣標出O、N點，直線ON與鋼板下緣的交點為B點，與肱骨頭邊緣的交點為A點，AB距離為鋼板-肱骨頭間距（plate-humeral interval，PHI）[9]。

1.6 Karlsson[10]肩關節功能評價標準

按照Karlsson肩關節功能評價標準：優秀：無痛，肌力正常，肩關節活動自如;良好：微痛，肌力中度，肩關節活動度90°～180°;較差：疼痛，夜間疼痛加重，肌力差，肩關節在任何方向活動度受限明顯，活動范圍小于90°。

1.7統計學分析

采用SPSS13.0統計軟件進行統計，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，等級資料采用Mann-Whitney秩和檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肩峰下間隙與術后肩峰下撞擊綜合征的關系

所有患者平均手術時間為（55±8）min，術中出血量60～100 mL，隨訪時間（13.21±3.84）個月。其中，12例術后出現典型SIS表現如：肩部疼痛、夜間痛、疼痛弧試驗在60°～120°，肩關節外展活動30°～90°，其中男7例，女5例。術前MRI片上測量AHI：SIS組為（8.60±1.20）mm;無SIS組AHI為（9.90±1.31）mm。術后對于X線片上測量PHI：SIS組為（6.09±1.99）mm;無SIS組為（6.73±2.17）mm。SIS組AHI明顯小于無SIS組，差異有統計學意義（P<0.05）;但兩組PHI比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1、圖1、2。

2.2 SIS組與非SIS組患者術后拆除內固定療效比較

兩組患者均在術后9～15個月進行內固定拆除，并采用Karlsson法進行療效評估。其中SIS組患者：優秀率75.0%（9/12），良好率16.7%（2/12），較差率8.3%（1/12），優良率91.7%。無SIS組：優秀率93.5%（43/46），良好率6.5%（3/46），較差率0%（0/46），優良率100.0%。兩組療效比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

3討論

3.1術后出現肩峰下撞擊綜合征相關因素

人體肩峰-肱骨頭間距（AHI）即第二肩關節間隙較狹小而內容物豐富、復雜。外傷也有損傷間隙內軟組織可能，如岡上肌肌腱損傷、水腫、血腫等，致使間隙進一步狹小[11];再有鎖骨骨折愈合中在其遠端下方出現的骨折愈合和喙鎖韌帶鈣化也占據了關節間隙;術后繼發肩峰下滑囊炎、岡上肌炎、岡上肌鈣化等[12]。另外，與鎖骨鉤鋼板設計有關。肩鎖關節由鎖骨遠端、肩峰端組成，由肩鎖韌帶、喙鎖韌帶包繞來保證關節的活動及穩定性[13]。當鎖骨鉤在插入肩峰下的過程中會進一步損傷肩鎖韌帶及肩峰下軟組織，致使軟組織內血腫、水腫、瘢痕愈合、鈣化等。鎖骨鉤本身也使得關節間隙更加狹小[14]。鎖骨鉤高度和術中預彎不良使其不能與肩峰下良好貼附，進一步減小了肩峰下間隙。再有鎖骨鉤鋼板只有在鎖骨上有螺釘固定，而在肩峰下無螺釘固定，故鎖骨在上下方向能達到固定，但水平方向能有微動，可在肩峰下局部活動反復摩擦形成滑囊及加劇組織炎癥反應，使間隙內壓力增加，引起疼痛;鎖骨鉤鋼板的底部位于岡上肌的上方，反復摩擦易引起岡上肌炎，而產生肩峰下撞擊[15-17]。

而我們認為導致術后出現肩峰下撞擊綜合征重要原因是肩峰下間隙大小，雖然有多數報道也認為肩峰下間隙過小，鎖骨鉤鋼板術后發生肩峰下撞擊綜合征的可能較大，但對肩峰下間隙高度與發生肩峰下撞擊綜合征的相關性報道較少。本組病例中有SIS為12例，SIS發生率為20.7%，陳新等[18]報道用鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位術后SIS發生率22.2%。本組SIS中AHI除1例外均小于10.0 mm，AHI為10.0 mm的1例是鉤鋼板螺釘松動鎖骨鉤下沉。SIS組AHI較無SIS組小（平均小1.3 mm），兩組AHI差異有統計學意義（P<0.05）;而兩組PHI比較無統計學意義（P>0.05），故SIS組中AHI與SIS有相關性。在SIS組中取出鋼板后癥狀基本消失、緩解，說明在第二肩關節間隙相對較小的患者，插入鎖骨鉤后間隙更小，術后更易出現SIS。

3.2術前MRI檢查意義

有報道通過特殊體位X線片（野田氏攝片法[19]）上AHI和PHI測量來探討肩峰下間隙與肩峰下撞擊綜合征的關系。本文按照特殊體位要求行X線片檢查后發現同一患者肩峰下間隙在不同的X線片存在一定差異，其原因認為主要與X線入射角度和患者本身有關。野田氏攝片法要求：X線的入射角度上傾15°，同時控制投照距離為1.5 m，攝片時坐位。X線的入射角度不易控制，稍有改變，X線片上肩峰下間隙就有所不同，嚴重有可能出現肩峰下間隙消失等;再有患者肩部疼痛保護體位及坐位配合度較小，也影響拍攝結果。而肩關節MRI檢查時僅要求平躺和上肢放于身體兩側，容易配合，檢查角度易于調控。

也有報道稱可以通過CT檢查來比對鎖骨鉤鋼板和肩峰下形態的匹配度，從而判斷肩峰下撞擊綜合征的發生率[20-22]，但本文發現骨組織挫傷和肩峰下間隙內容物損傷如：血腫、水腫、斷裂等在X線及CT片上不能發現，而這些損傷預后往往出現骨質增生、軟組織瘢痕愈合、鈣化等，顯著增加術后肩峰下綜合征的發生率，故影響對肩峰下間隙與肩峰下撞擊綜合征關系探討。MRI容易發現此類損傷，本組病例全部通過術前MRI檢查，排除有明顯肩峰下間隙內軟組織損傷和肩關節周圍骨挫傷的病例。這可能是本組病例術后SIS發生率低的原因之一。

3.3術中注意技巧

術中選用鉤鈍、小、薄與肩峰有較好吻合的鋼板[18]，插入前適當預彎鉤端，使其有更好服貼，避免反復插入，以免損傷肩袖[21-23]。有研究[23]通過解剖學研究及手術觀察發現撞擊主要發生在肩峰前1/3、喙肩韌帶及肩鎖關節前下部，而不在肩峰外側，故在插入時，鉤端盡量置于肩峰下方靠后，緊貼鎖骨后緣的骨膜插入，可降低SIS發生率。

本組研究中發現AHI>10.0 mm，鎖骨鉤鋼板固定術后發現SIS可能性相對較小，故AHI小于此數值，建議避免使用肩峰下固定。

綜上所述，認為肩峰-肱骨頭間距（AHI）即肩峰下間隙大小與術后出現肩峰下撞擊綜合征（SIS）具有相關性，術前、術中需加強認識，降低術后SIS的發生。

[參考文獻]

[1] 王海明，劉燕潔，陳云豐，等. 三紐扣鋼板技術與AO鎖骨鉤鋼板治療急性完全性肩鎖關節脫位的中期療效比較[J].中華創傷骨科雜志，2014，16（1）：23-28.

[2] Elmaraghy AW，Devereaux MW，Ravichandiran K，et al.Subacromial morphometric assessment of the clavicle hook plate[J]. Injury，2010，41（6）：613-619.

[3] 楊英果，戈兵，王亮，等.鎖骨鉤鋼板治療TossyⅢ型肩鎖關節脫位56例[J].中醫正骨，2011，23（12）：58-59.

[4] 吳小峰，高偉，田紀偉.對嚴重肩鎖關節脫位手術治療方法選擇的探討（附52例報告）[J].中國矯形外科雜志，2007，15（12）：901-903.

[5] Lee YS，Lau MJ，Tseng YC，et al.Comparison of the efficacy of hook plate versus tension band wire in the treatment of unstable fractures of the distal clavicle[J].Int Orthop，2009，33（5）：1401-1405.

[6] Muramatsu K，Shigetomi M，Matsunaga T，et al.Use of the AO hook-plate for treatment of unstable fractures of the distal clavicle[J].Arch Orthop Trauma Surg，2007，127（3）：191-194.

[7] Haidar SG，Krishnan KM，Deshmukh SC.Hook plate fixation for type Ⅱ fractures of the lateral end of the clavicle[J].Shoulder Elbow Surg，2008，15（4）：419-423.

[8] Nasca RJ，Salter EG，Wei CE. Current concepts review：subacrmial impingement syndrome[J].J Bone Joint Surg（Am），1998，80（12）：1852-1853.

[9] Sanders TG，Jersey SL.Conventional radiography of the shoulder[J]. Semin Roentgenol， 2005，40（3）：207-222.

[10] Karlsson J，Arnarson H，SigurjonsonK. Acromioclavicular dislocations treated by coracoacromial ligament transfer[J].Arch Orthoptrauma Surg，1986，106（1）：8-11.

[11] Bonsell S，Pearall AW，Heitman RJ，et al. The relationship of age， gender， and degenerative changes observed on radiographs of the shoulder in asmptomatic individuals[J]. J Bone Joint Surg（Br），2000，82（8）：1135-1139.

[12] 朱義用，汪建良，許科峰，等.鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位和鎖骨遠端骨折的肩痛原因分析[J].中華創傷骨科雜志，2007，9（7）：341-346.

[13] 鄭康偉，李文聰，葉圣昭.微創喙鎖鋼板技術治療肩鎖關節脫位的療效分析[J]. 浙江創傷外科，2014，19（5）：750-751.

[14] 李翊.雙Endobutton鋼板治療33例RockwoodⅢ-Ⅳ型肩鎖關節脫位臨床療效觀察[J].中國綜合臨床，2013， 29（9）：987-989.

[15] 桂景雄，鄧志成，朱小華，等.肩鎖關節脫位鎖骨鉤鋼板內固定術后肩峰下撞擊綜合征與肩峰解剖形態和肩峰下間隙的關系研究[J].中醫正骨，2017，29（3）：17-19.

[16] 趙晨，胡勁濤，邱斌松，等.TightRope鋼板與鎖骨鉤鋼板治療Neer Ⅱ型鎖骨遠端骨折療效比較[J].浙江醫學，2015，37（7）：544-548.

[17] 周宇，卞恒杰，孫玉明.鉤鋼板術后肩峰下撞擊的影響因素分析[J].實用骨科雜志，2018，24（2）：101-103.

[18] 陳新，王佳，閆旭，等.鉤鋼板治療肩鎖關節脫位術后肩峰下撞擊綜合征與第二肩關節間隙的關系[J].中華骨科雜志，2010，7（7）：654-657.

[19] Nove-josseraand L，Levigne C，Noel E，et al.The acromio-humeral interval： a study of the factors influencing its height[J]. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot，1996， 82（5）：379-385.

[20] 陳濤，葉猛，郭遠清，等.肩峰形態的CT觀測及與其與鎖骨鉤鋼板的匹配性研究[J].中華創傷骨科雜志，2012，14（1）：11-14.

[21] Lee KW，Lee SK，Kim KJ，et al.Arthroscopic-assisted locking compression plate clavicular hook fixation for unstable fractures of the lateral end of the clavicle：a prospective study[J].Int Orthop，2010，34（6）：839-845.

[22] 李雨，劉至原，王金武，等.鎖骨鉤鋼板對肩關節三維瞬時運動影響的FSA分析[J].上海交通大學學報，2016， 36（8）：1150-1153.

[23] 張英澤. 臨床骨折分型[M]. 北京：人民衛生出版社，2013：87-88.

（收稿日期：2019-01-04）