負壓封閉引流技術聯合深部沖洗治療深層軟組織感染的展望

陳鑫　宋先東 王偉燦　吳蒙　劉紅　巨艷宇

[摘要] 負壓封閉引流（VSD）技術最初于1994年被裘華德教授從德國引進中國，在當時該技術僅應用于治療開放性骨折和軟組織的損傷。隨著醫療水平和人民生活水平的不斷提高，負壓封閉引流技術不斷地優化改進，現已廣泛應用于骨外科、普外科、婦產科、周圍血管科、燒傷科等多個臨床科室中，并已取得了良好的效果。但對于一些深層感染較嚴重的病例，單一負壓封閉引流技術的治療效果不盡如人意，因此我們在應用單一負壓封閉引流技術的基礎上，聯合深部沖洗來治療深層創面感染，以此不僅減輕患者的痛苦、降低臨床物資損耗，而且為患者減少住院費用、縮短住院的時間。本文通過對負壓封閉引流技術聯合深部沖洗治療深層創面感染的臨床治療的展望，為臨床提供更經濟、有效的深部軟組織感染的治療方式。

[關鍵詞] 負壓封閉引流（VSD）技術;深部沖洗治療;感染;VSD技術的改良

[中圖分類號] R659? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）23-0164-05

[Abstract] The vacuum sealing drainage（VSD） technique was first introduced to China from Germany by Professor QIU Huade in 1994. At that time， the technique was only used to treat open fractures and soft tissue injuries. With the continuous improvement of medical level and people's living standards， vacuum sealing drainage technology has been continuously optimized and improved， and has been widely used in many clinical departments such as department of orthopedics， department of general surgery， department of obstetrics and gynecology， department of peripheral vascular department， and department of burn. And it has achieved good results. However， for some cases with deep infections， the treatment effect of single vacuum sealing drainage is not satisfactory. Therefore， we use deep irrigation to treat deep wound infections based on a single vacuum sealing drainage technique. This not only reduces the patient's pain， reduces clinical material loss， but also reduces hospitalization costs and shortens hospitalization time for patients.In this paper， the prospect of clinical treatment of deep wound infection by vacuum sealing drainage combined with deep irrigation is used to provide a more economical and effective treatment for deep soft tissue infection.

[Key words] Vacuum sealing drainage（VSD） technology;Deep irrigation treatment;Infection;Improvement of VSD technology

眾所周知，臨床工作中會遇到不計其數的棘手難題，這其中深層創面感染就是讓所有醫生頭疼的難題之一，深層創面感染的特點是感染部位深，局部血液循環欠佳、缺少新形成的血管、多次出現炎癥反應[1]，又是難愈合性創口[2]。其發生機制復雜、涉及多個學科，是臨床治療當中的難點[3]。因此降低創面的感染率、促進創口的快速愈合、促進患者恢復創傷前功能、降低并發癥發生率，就成為了外科的重要任務[4]。因此針對于這種特殊的損傷，德國骨科醫生 Fleischman于1992年開創了一種新的術式即負壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD），其適合于各種深層創面感染和急性軟組織損傷。然而該技術不甚成熟，于是，本文通過回顧傳統VSD技術在抗感染不佳、引流不夠通暢、局限性、費用較高等方面的弊端，并針對以上不足之處加以改良，即VSD技術聯合深部沖洗，進行綜述，為解決深層創面感染難題，提供一種新的方式和選擇。

1 VSD的作用機制

1994年裘華德教授從德國將VSD技術引進中國，負壓封閉引流技術因其顯著的抗感染作用，既能使血管內皮細胞間的連接更加緊密，又能改善創面微循環，同時還能促進血管肉芽組織增生等優點，現已被廣泛應用于創傷外科。VSD技術的敷料是利用特殊的材料制作出來，然后將患者創傷的創面部位進行封閉式覆蓋的同時進行負壓吸引，這可以將創面的滲出徹底清除，將有毒有害物質盡量排除，使創面感染的幾率大大降低[5]。這也為各種難治性感染的控制提供了一個新的選擇。根據艾田[6]、鐘玫[7]等闡述創面在被局部負壓封閉后可以處于一個相對干凈的環境，負壓對細菌有直接和間接的殺傷作用，負壓導致細菌胞膜破裂，破壞了細菌賴以生存的環境條件，造成細菌在負壓下不易存活;負壓時白細胞可在低氧條件下充分發揮的氧化分解作用，從而殺滅其吞噬的細菌[8]。介于此可以減少創面的細菌量，進而預防創面感染。持續的沖洗，能夠使對于相應感染細菌種類的敏感抗生素的藥液持續作用于傷處，又能使局部的壞死組織、炎性分泌物及時被水流沖走，從而能使有效消除感染，持續的沖洗使創腔保持在一定的濕潤環境下，從而更好促進創面愈合[9]。王瑞國等[10]利用持續沖洗診治軟組織的壞死感染，結果顯示實驗組（持續沖洗）開始VSD技術治療至創口拆線的時間明顯短于對照組（單一VSD技術）。且均一次閉合創口，拆線后隨訪均無復發，證明其療效良好。VSD技術還能夠減少換藥的次數，從而為修復受損的組織奠定良好的基礎，有效預防感染的發生，改善創面局部血液循環，加速傷口愈合[11]。

2單一VSD技術存在的問題

近年來，對VSD技術治療感染及軟組織的研究較多[12-15]，該技術在臨床上主要被應用于燒傷、創傷、褥瘡、骨髓炎等疾病的治療過程中，然而應用單一的VSD技術常出現以下問題。

2.1 抗感染不佳

軟組織缺損部位被PVA輔料覆蓋，然后經透明貼膜將正常皮膚與輔料密封，創面便會長期處于密封狀態。在創面死腔或組織深部內厭氧菌容易生長繁殖，使創面的感染進一步加重。如周桂秋[16]在利用了VSD負壓引流聯合測管沖洗治療了上肢軟組織缺損或感染16例，下肢軟組織缺損和感染 41例，骨筋膜室綜合征1例，其58 例患者經VSD 聯合治療后，55 例創面肉芽生長，血液供應良好，行游離植皮或二期縫合創面修復。3 例行多次引流后植皮成活效果滿意。且研究結果顯示，單一VSD患者術后醫院感染率高于改良組患者，可見單一VSD技術在治療創面感染中存在一定弊端。

2.2 引流不夠通暢

在一些深層感染較嚴重的病例中，感染處膿液產生得多，VSD海綿微孔極易被膿液堵塞[17]，膿液堵塞處成為了病菌的良好培養皿，治療效果不盡如人意。而且在從創口處向外引流血凝塊和創面壞死組織時，PVA輔料中的引流管，尤其是三通管處容易被堵塞，被堵塞后壞死組織和嚴性滲液不能得到有效的引流，極易引起細菌大量繁殖，導致創面感染加重[18]，特別是分泌物較黏稠，較多滲液的創面尤為明顯。所以，在既往的臨床工作中，一旦出現海綿微孔堵塞或者感染加重的情況，VSD裝置就必須進行更換，甚至拆除。如此一來，就會明顯增加患者的疼痛。

2.3 應用的局限性

對有一定血供的創面應用負壓封閉引流技術，其產生的效果比較好，可縮小創腔，使小血管負載降低，有利于改善局部微循環和消退組織水腫，促進創腔被新生健康肉芽組織迅速生長充填，但是對完全無血供或者是血供較差的創面應用VSD則難以保證效果。此前，部分學者通過研究應用氧氣、高壓氧聯合負壓封閉引流技術緩解創面組織缺氧環境，從而抑制厭氧菌的繁殖，不可否認，此類研究在臨床中取得較顯著的效果。但是對于微循環差、局部血供不足的創面，其仍然會限制高壓氧艙的作用。

2.4 治療費用較高

應用負壓封閉引流技術治療臨床復雜感染創面時，如骨創傷創面軟組織損傷是一種急慢性損傷，極為難治，而且還會伴骨質外露，易形成感染的創面，有的創口甚至合并深部軟組織感染，這極其加大了治療的難度，常規的換藥技術是臨床中通常采用的傳統治療方法，但是并沒有取得令人滿意的治療效果[19-21]。陳艷等[22]嘗試采用負壓封閉引流技術進行研究，發現患者住院的時間不僅會大大延長，而且有的患者甚至要用到多個VSD，大大耗費醫療資源，全部治療費用相當昂貴，在基層無法推廣使用。

3 VSD技術聯合深部沖洗治療在臨床的作用

3.1 操作與方法

VSD技術聯合深部沖洗治療主要的操作，首先進行傷口周圍異物及失活組織的徹底清創，但要將血運良好的組織保留。在完善了傷口的清創處理后，需要對創面部位的皮膚進行常規的消毒，并根據創口大小選擇合適尺寸的VSD敷料，確保VSD敷料能夠完全覆蓋創口皮膚，并用透性粘貼薄膜將引流管、沖洗管及敷料固定粘于皮膚表面，將引流管與負壓裝置連接后檢查該裝置的密封性、并觀察有無漏氣、是否通暢，并調整好負壓裝置的壓力值。為患者進行創口的沖洗和引流，必要條件下在沖洗液中加入抗生素，期間密切關注患者創口肉芽組織生成情況，根據患者恢復情況調整沖洗、引流的次數和間隔時間。

3.2 加強抗感染作用

有些患者由于各種原因導致的創面面積相對較大，創傷感染發生幾率就會增加。這對康復進程的過程中會產生嚴重的不良影響。對于感染的創面，能夠得到徹底清創是患者能夠得到有效治療的重點，細菌在壞死組織和死腔中能夠更好的生長繁殖，因此只有徹底地清創才能有效控制感染[23]，李勁松等[24]研究表明患者在手術清創后一期閉合創口，可以顯著縮短患者治療療程。而VSD技術聯合深部沖洗治療深層創面感染技術可以起到很大一部分清創作用。封閉的負壓引流可以充分吸收創面滲出的液體，減輕組織水腫，改善局部血運，促進健康肉芽組織生長。我們通過臨床路徑，將VSD技術聯合深部沖洗治療深層軟組織感染技術與單純VSD技術做出比較，尋找一種可以減少創面深部的細菌量、預防創面重復感染的方式，即在創口處增加創面部位的血流量，減輕肉芽組織的水腫，從而縮小創口面積、消除死腔、刺激創面肉芽組織的迅速生長，最終使創面處于一個相對無菌、潔凈的環境，做到全創面的徹底引流。負壓封閉引流聯合深部沖洗可以加快傷口內的活性組織與微小壞死組織更快的脫離。傷口內的微小壞死組織與活性組織的脫離被VSD聯合深部沖洗進一步加速，細菌的生長繁殖因此得到抑制。VSD敷料與負壓封閉引流技術VSD聯合深部沖洗治療深層軟組織創面感染傷口的全方位接觸處，軟組織內毛細血管內的血液在無負壓狀態下比在負壓吸引的牽引作用下流動的速度慢，這不利于肉芽組織的生長，適宜的負壓能使局部毛細血管擴張，可使已經閉鎖的毛細血管重新開放，增加氧和營養物質的供應，促進細胞的有絲分裂，改善創面物理牽引力[25-26]，促進血管再生，VSD技術聯合深部沖洗治療能夠將壞死液化等組織有效吸除，這樣細菌的生長繁殖則會大大減少，也會進一步控制毒素的吸收以及感染的擴散促進肉芽組織生長，從而加速創面愈合[27]，這便進一方面使抗感染作用加強。

而聯合深部沖洗另一方面的抗感染作用，是因為其充分地改善了傷口深部軟組織的血液循環，尤其應用在骨科創傷的四肢骨折術后的深部軟組織感染[28-29]，這樣能夠幫助抗生素更充分并且更輕易的到達傷口內深部軟組織當中，這樣會極大地減少細菌在創傷面的數量;細菌的生長繁殖離不開培養基，如果缺少了培養基，細菌的生長繁殖則不能順利進行。張太元等[30]在負壓封閉引流技術結合深部沖洗治療下肢露骨感染創面中利用VSD技術聯合深部沖洗來治療由于交通傷、壓砸傷和醫源性壞死感染等所造成的脛骨和踝足部位的下肢露骨感染創面。其中通過對比創面清潔，皮瓣修復所需的治療次數和所需時間。實驗組絕大多數患者經1次負壓封閉引流技術結合深部沖洗治療7～10 d后創面清潔，皮瓣修復，而對照組多數患者為經過3～4次VSD技術治療后才致創面清潔，皮瓣修復。且實驗組經過平均18.2個月的隨訪僅有1例淺表軟組織感染復發，無深部感染復發。兩組對比后發現VSD技術聯和深部沖洗在治療下肢露骨感染創面中效果優于單一應用負壓封閉（VSD）技術。能夠充分發揮 VSD 技術優勢，為控制創面感染、對創面進行封閉及促進全創面愈合奠定基礎。

3.3 充分引流

應用傳統負壓封閉引流技術，雖然對感染創面的引流和肉芽組織的形成有益，但若想將深部軟組織產生的分泌物徹底引流卻非常困難，而且極易將引流管堵塞，這也就使得深部組織的感染無法得到有效的清理，因此我們在傳統單一應用VSD技術基礎上，應用VSD技術聯合深部沖洗治療深層軟組織感染技術沖洗使傷口內炎性物質更容易引流出來，降低引流管阻塞的風險。液體的流動在影響局部組織的細菌繁殖的同時，還能為深層組織提供抗炎藥物，進一步減少了炎性物質的產生，從而形成一個能盡早控制傷口感染的良性循環，減少內毒素等有害物質的吸收，減輕全身反應，促進感染傷口組織修復，為盡早修復創面，重建組織新生提供了良好條件。

3.4 降低局限性

VSD技術聯合深部沖洗治療深層軟組織感染技術能夠改善創面軟組織血液供應，改善創面微循環，促進肉芽組織生長。VSD能將創緣組織真皮淺層血管內皮細胞、成纖維細胞的增殖和微血管密度明顯增強。因此對于完全無血供或者是血供較差的創面應用VSD聯合深部沖洗治療深層軟組織創面感染技術則有利于改善局部微循環和消退組織水腫，促進創腔被新生健康肉芽組織迅速生長充填。

3.5 減輕經濟負擔

基于VSD技術聯合深部沖洗治療深層軟組織感染技術對于單一VSD技術存在抗感染不佳、引流不夠通暢、局限性、費用較高等問題的改良，VSD技術聯合深部沖洗治療深層軟組織感染技術抗感染效果明顯，使患者換藥次數大大減少，減少臨床物資損耗，縮短住院時長，從而減輕患者的經濟負擔。

4實際應用價值

在國外，VSD技術已經廣泛應用于臨床醫療中，被許多醫院應用于多種創面的標準治療[31]，由此可見，負壓封閉引流技術已成為外科引流技術的新潮流，廣大醫護人員已經普遍接受VSD技術，VSD技術也經眾多學者進行了許多的研究，但在臨床應用及療效觀察中發現，負壓封閉引流作為一項新技術的同時，也存在一些問題，如創面深部軟組織的感染，而深層軟組織創面感染被VSD技術聯合深部沖洗治療，能夠持續的進行傷口處的深部沖洗，可以很好的將膿液稀釋，加速壞死組織的脫落。效果好的負壓封閉引流的時間大約維持在7～10 d，期間不用經常更換敷料，因而能夠極大減少醫護人員換藥的次數[32]，抗生素用量大大減少，降低了并發癥的發生率，進而使感染加重的可能性減少，患者換藥時的痛苦減少，所以心理負擔減少，住院天數縮短，節省醫療資源的同時，患者的經濟負擔也減輕了，有助于提高患者生活質量，為外傷創面的后期修復提供良好的保證，值得臨床廣泛應用及推廣[33]。

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（收稿日期：2019-04-07）