杭州市醫保報銷政策對分級診療的助推作用：基于行為經濟學前景理論

胡佳敏

摘 要：分級診療政策作為國家醫療衛生體制改革的重要舉措之一，對于建立良好的醫療服務體系，切實解決人民群眾看病難、看病貴的問題有重大作用。醫保報銷政策是分級診療中的重要一環，通過醫保差別化支付改革，對不同層次醫療機構就診的報銷比例進行差別化設置，科學設置基層醫療衛生機構的醫保報銷比例，降低起付標準，對未按規定轉診的患者適度降低報銷比例，充分發揮醫保政策對分級診療體系建設的支持保障作用。基于目前杭州市醫保報銷政策，從行為經濟學的視角，運用前景理論分析醫保差別化支付對分級診療體系建設作用機制，并在此基礎上提出合理建議。

關鍵詞：杭州市;分級診療;醫保報銷政策;前景理論;行為經濟學

中圖分類號：F840? ? ? ? 文獻標志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2019）27-0046-05

引言

《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發[2015]70號）中，從官方層面框定了分級診療制度的概念。分級診療制度是“立足我國經濟社會和醫藥衛生事業發展實際，遵循醫學科學規律，按照以人為本、群眾自愿、統籌城鄉、創新機制的原則，以提高基層醫療服務能力為重點，以常見病、多發病、慢性病分級診療為突破口”，進而“完善服務網絡、運行機制和激勵機制，引導優質醫療資源下沉，形成科學合理就醫秩序”的深化醫療體制改革舉措。

簡單來說，分級診療是按照疾病的輕重緩急及治療的難易程度進行分級，不同層級的醫療機構承擔不同的治療，逐步將二、三級醫院承擔的一般門診、康復和護理工作分流到基層醫療機構，以促進各級醫療機構分工協作，合理利用醫療資源，形成基層首診、分級診療、雙向轉診的就醫新秩序。浙江省自2016年初全面推進分級診療制度建設，2017年出臺《杭州市推進分級診療工作實施方案》，杭州市不斷探索優化適合杭州的分級診療制度，積極構建合理的分級診療服務體系。落實不同醫療機構的功能定位，積極發揮不同層級醫療機構在分工協作中的作用，省市醫院主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務，區縣級醫院主要提供縣域內常見病、多發病診療等基本醫療服務，以及急危重癥患者搶救和疑難復雜疾病向上轉診服務，而基層醫療衛生機構提供常見病、多發病及診斷明確、病情穩定的慢性病診療等基本醫療服務。全面推行基層首診、雙向轉診，通過基層醫療衛生機構全科醫生與居民簽約，鼓勵常見病、多發病患者到基層醫療衛生機構首診，同時規范轉診流程，做到轉出與轉入醫院的無縫對接，并且提供提供優先接診、優先檢查、優先住院等服務，方便患者;強化分級診療支撐體系，提升基層醫療衛生服務能力，進一步強化全科醫生隊伍建設和人才培養，推進優質醫療資源下沉，并且加強區域醫療資源共享。

分級診療制度能否合理運行關乎民生，而醫保報銷制度起到重要的保障作用，對參保人員來說，影響最直接的就是各級醫療機構醫保報銷比例的變化，提高基層醫療機構首診的報銷比例能夠引導參保人員在社區衛生服務機構等基層醫療機構就診。《杭州市推進分級診療工作實施方案》明確提出，醫保支付制度作為分級診療保障機制中的重要一環，需要不斷推進醫保支付方式改革，發揮醫保制度對分級診療體系建設的調控及引導作用。本文利用行為經濟學中的前景理論著重分析杭州市醫保政策報銷比例的變化對參保人員醫療消費決策的影響，從而得出合理的意見及建議，進一步助推分級診療制度的施行。

一、杭州市醫保報銷政策淺析

根據2018施行的《杭州市基本醫療保障辦法市區實施細則》，目前施行的醫療保障體系以基本醫療保險為主體，大病保險為延伸，醫療困難救助為托底，其他醫療保障制度為補充，具體包括職工醫保、城鄉居民醫保、大病保險和醫療困難救助制度。為了加快分級診療醫療體系建設，杭州市醫保政策也做出了相應的調整。

（一）職工醫保

職工醫保的適用人員是城鎮所有用人單位的職工，細則中規定的起付標準以上且符合醫保開支范圍的住院醫療費按表1中的報銷比例結算。

細則中規定，由個人承擔的門診起付標準費用為在職人員1 000元，退休人員300元。其中，門診起付標準以上且符合醫保開支范圍的住院醫療費按表2中的報銷比例結算。

（二）城鄉居民醫保

城鄉居民醫保分為少兒醫保，大學生醫保和其他城鄉居民醫保。細則中規定的起付標準以上且符合醫保開支范圍的住院醫療費按表3和表4中的報銷比例結算。

細則中規定，由個人承擔的門診起付標準費用為300元。其中，門診起付標準以上且符合醫保開支范圍的住院醫療費按表5中的報銷比例結算。

（三）其他調整

調整醫療機構分類。參保人員的醫療消費決策變化影響著分級診療醫療體系的建立，而調整醫療機構分類凸顯省市三級醫療中心和基層社區衛生服務不同的服務定位，有助于引導參保人員改變醫療消費決策。因此，自2018年起，將省市三級醫療中心和基層社區衛生服務機構以外其他的醫療機構統一更改為“其他醫療機構”進行管理，以利于參保人員辨識，也有利于進一步完善醫保差別化支付政策，吸引參保人員與社區家庭醫生簽約，促進社區首診。

調整參保人員門診待遇。為鼓勵參保人員與社區責任醫生簽約以及社區首診，增加“選擇全科醫生簽約服務的參保人員，其在簽約服務的社區衛生服務機構門診就醫的，報銷比例在規定比例的基礎上再提高3個百分點。在簽約的社區衛生服務機構首診，或經簽約的社區衛生服務機構轉診至其他的醫療機構繼續治療的，門診起付標準減免300元的規定”。此項規定，提高了選擇基層首診的參保人員的報銷比例，在一定程度上可以引導參保人員選擇首先在社區衛生服務機構接受治療，有助于減少無論大小病都先選擇三級醫療機構的現象，充分利用醫療資源。

（四）存在的問題

相關文獻顯示，雖然杭州市的醫保報銷制度在不斷調整，但是從現行的報銷制度中依舊可以發現以下幾點問題。首先，三級醫院“下轉”病人動力不足。目前的醫保政策差別化支付程度并沒有很高，對于看病多的病人起到一定的約束作用，但是對于少看病的病人來說，約束能力不夠，作為衛生服務機構，大醫院只能依舊接收常見病或者病情較輕的患者。另外，大量下轉病人會影響醫院收入，并且患者對醫院服務的評價也會降低，如若無法解決這些問題，那么三級醫院“下轉”病人較少的情況不會得到明顯改善。其次，缺乏對雙向轉診機制的醫保支付規范。目前杭州市醫保政策中，對于各類醫療機構內部的雙向轉診機制尚未有統一明確的診療規范和醫保支付策略。再次，現有的醫保報銷政策對不同患者的就醫行為的激勵和約束性作用不同，高收入患者對醫保報銷差別化支付不敏感，不同的報銷比例對高收入人群來說引導作用小，目前的報銷政策不能對各類參保人員形成同樣有效的激勵。最后，基層醫療服務機構能力不足，醫療資源質量不高，加之患者對基層醫療機構不信任由來已久，改變患者對基層醫療服務機構的固有印象困難較大。

二、基于前景理論的報銷政策效用分析

（一）前景理論概述

自20世紀以來，國外學者提出了多種行為經濟學理論，其中卡尼曼（Kahneman）和特沃斯基（Tversky）于1979 年提出的前景理論（Prospect Theory）最具影響力。前景理論認為個體的行為決策包括兩個階段，即編輯和評價前景理論把個體決策分成編輯和評估兩個階段。編輯階段是對眾多的選擇進行初步分析，形成簡潔明了的前景，以便進行后面的評估。編輯階段完成后，個體評估這些初步分析過的前景，選出價值最高的一個。參照點可以是現狀，也可以是期望或愿望，還具有可變性，而相對于參照點的編碼則既可以是損失也可以是收益。

參照依賴（Reference Dependence）和損失規避（Loss Aversion）是前景理論的重要內容。個體在做出決策時，其主要的判斷依據是決策所帶來的結果是收益還是損失，而個體對收益和損失的判斷是由特定的參照點決定的，這一行為則被稱為參照依賴。損失規避是指在同等價值條件下，個體遭受損失的心理權重遠大于個體得到收益的心理權重，這兩者帶來的效用是不同的，在遇到可能會帶來損失的情境下，個體的選擇會規避風險。本文依據前景理論的思想，運用參照點變化分析醫保報銷制度中各級醫療機構報銷比例的變化對參保人員醫療消費決策的影響，研究醫保制度對分級診療的助推作用。

（二）理論模型

前景理論用權重函數（Weighting Function）和價值函數（Value Function）來描述人的主觀總體價值（Overall Value）。權重函數π（p）描述的是前景中的各單個事件的概率變化所帶來的總體效用的變化，價值函數v（x）則是直接描述前景與人的心理滿足狀況的相互關系，即期望預期E（p）=v（x）π（p）。

價值函數的模型如圖1所示。價值函數反映的是相對于參考點發生的變化量，而該參考點的選取則取決于個體的主觀印象。該函數中原點即參照點，區分收益和損失，價值函數v（x）為S型的函數，在參照點以上為收益區，此時帶來的是收益，價值函數為凸函數;在參照點以下為損失區，此時帶來的是損失，價值函數為凹函數。圖形顯示了價值對兩種方向上的變化的敏感度逐步減低，但是損失時的凹型比盈利時的凸型更陡峭，說明產生損失時的效用減少與得到收益時的效用增加是不對等的，前者大于后者。

決策權重函數的模型（如圖2所示）。決策權重函數反映的是某一前景發生的心理概率函數。決策權重函數π（p）以某一前景發生的客觀概率p為自變量，是發生概率p的增函數，且在0、1處間斷。一般情況下，除低概率事件外，權重函數數值通常比相應的概率低，即π（p）p，表現出的主要特性是個體會高估小概率，低估中大概率。

（三）根據參照點理論分析醫保報銷政策

根據前景理論，個體判斷某一事件的感受時，需要借助參照點，且參照點不是固定不變的。個體從某一事件中得到或失去的效用是通過和某一參照點的收益或損失對比之后計算所得。一旦參照點發生變化，個體預期得到或失去的效用也會發生變化，因此個體的決策會有所改變。在分析參照點所帶來的變化時，還需要引入稟賦效應與對比效應。稟賦效應可以理解為某一事件對個體滿意或不滿意的直接貢獻，而對比效應則是指個體會把發生的新事件與以前的事件進行比較，把自己和別人進行比較，把現實與預期進行比較，在比較中得出自己是損失還是收益，任何事件發生了都會帶來稟賦效應以及比較之后產生的對比效應，其中對比效應便涉及到參照點。個體由于參照點變化所產生的影響可以通過圖3表示出來。

圖3中曲線v1、v2、v3表示的是價值曲線，意義是在不同參照點上得到或失去的效用（即收益或損失），R1、R2、R3分別是三個不同的參照點，X表示的是個體的收益或損失，即上文所說的稟賦效應。

1.X固定不變時。相對不同的參照點，X位置的效用變化是不同的，當參照點為R1時，X對應的價值曲線上的點在損失區域，此時效用損失？駐v1，個體感到痛苦;當參照點為R2時，X對應的價值曲線上的點在收益區域，此時獲得的效用為？駐v2，個體感到開心與滿足;當參照點為R3，X對應的價值曲線上的點也在收益區，此時個體得到更多的效用為？駐v3，個體感到更強烈的滿足，并且比較？駐v1、？駐v2、？駐v3可以看出，？駐v1明顯大于？駐v2、？駐v3，說明一旦產生損失，損失所帶來的痛苦的程度高于收益帶來的快樂的程度。可以得出，在X不變的情況下，由于參照點的不同，增加或減少的效用明顯不同，隨著參照點的變化，個體不僅會產生收益，也可能產生損失。

結合實際情況可做以下情景模擬。以職工醫保為例，假設在職參保人員A、B、C參與同一種杭州市醫保，并且患病情況相同，三人均接受門診治療。若參保人員A的醫療消費習慣是患病時首先選擇三級醫院就診，此時A獲得的報銷比例為76%;參保人員B選擇其他醫療機構就診，獲得80%的報銷比例;參保人員C選擇社區衛生服務機構首診，獲得86%的報銷比例。參保人員B此次醫療消費帶來的稟賦效應便為圖3中的X點，參保人員A的醫療消費則可看為參照點R2，參保人員C的醫療消費則為參照點R3。因此，相對于參保人員A來說，參保人員B的決策是帶來收益的，B依舊會做出相同決策。但是，相對于參保人員C，參保人員B的決策是帶來損失的，由于？駐v1>？駐v2，B在與A做比較得到的滿足于快樂明顯少于與C做比較時所產生的痛苦，因此參保人員B會改變自己的醫療消費習慣。在不考慮其他因素的情況下，當下次參保人員B遇到同樣情況需要就診時，會選擇與參保人員C相同的方式，即首先前往社區衛生服務機構。同樣地，相較于參保人員C，參保人員A的消費決策同樣帶來效用的損失，A也會感到痛苦，A也會改變自己的消費決策，前往社區衛生服務機構就診。

2.X發生改變。當價值曲線不變的情況下，即選定v1不變，參照點X發生改變，若X向右移動，即同一事件因為某些因素向積極方面改變，得到的稟賦效應增加，其在價值曲線上對應的點慢慢從損失區移動到收益區，個體的感受從損失的痛苦變成收益的滿足。

同樣以職工醫保為例，根據2018年杭州市醫保政策新增的“在簽約的社區衛生服務機構首診，或經簽約的社區衛生服務機構轉診至其他的醫療機構繼續治療的，門診起付標準減免300元”的規定，表明在同樣選擇社區衛生服務機構首診的情況下，原來1 000元的起付標準降低為700元，同一個決策帶來的稟賦效應增加，結合圖3可看出X向右移動，對應的價值曲線上的點帶來的效用提高，給參保人員帶來更多的滿足，相當于提高了在社區衛生服務機構就診的報銷比例，因此參保人員會繼續保持原有的醫療消費習慣。對于選擇其他就醫方式的參保人員來說，選擇社區醫療衛生機構首診這一決策帶來的效用提高，此決策的吸引力也提高，在一定程度上引導著參保人員改變原有的醫療消費習慣。

（四）小結

結合理論模型分析可以得出，在目前杭州市醫保報銷制度下，報銷比例的差別化以及起付標準的變化確實有利于引導參保人員首先在社區衛生服務機構等基層醫療機構接受治療，有助于減少無論大小病都先選擇三級醫療機構的現象，在一定程度上改變三級醫院醫生工作強度大，大小病統攬，而社區醫院醫生工作強度偏低，病人偏少，工作難度低于預期的現狀，提高醫療資源的利用率，助推分級診療醫療體系的合理構建。

三、意見與建議

醫療保險推進分級診療的目的在于為參保人建立“守門人”制度，提高參保人獲得合適的醫療服務的“匹配”度，降低因為“錯配”帶來的效率損失，提高基金使用效率。為了實現這個目的，最重要的是形成一個合理的醫療服務體系。目前，杭州市的醫療消費現狀依舊是各大三級醫院不僅要接收重癥、疑難雜癥患者，同時也要面對大量慢性病、常見病患者，極大加重了三級醫院醫療資源的負擔。與之形成鮮明對比的是，基層醫療衛生機構的醫療資源常常處于閑置狀態。在人口老齡化、城鎮化的背景下，改變現有衛生體系，建立更加合理的醫療體系刻不容緩。基于此，本文結合上述分析提出以下幾點建議。

第一，提高基層醫療服務機構的醫療服務質量。只有在基層醫療服務機構與三級醫院所提供的服務質量相同的情況下，醫保報銷政策才能發揮最大的作用。否則，參保人依舊會根據服務質量的好壞選擇就醫的醫療機構，差別化的報銷比例無法對參保人起到引導作用。

第二，差別化支付以及基層首診制度不應只根據醫療服務機構的行政等級來確定。根據目前的實際情況，個別基層醫療機構的衛生服務條件較差，提供的醫療服務質量并不能達到病人的預期，如果只按照定點機構的行政等級來實行差別化的報銷，將服務質量較差的定點機構作為首診，難以取得預期的效果，并且無法滿足參保人實際上的需求。因此，差別化報銷政策依據的不該完全是醫療機構行政等級，而要考慮不同類別醫療服務質量;基層首診也不是在最低等級的社區醫療衛生服務機構來就診，而是有資質、符合條件的家庭醫生或全科醫生首診。

第三，適度拉大報銷比例之間的差距。目前杭州市醫保報銷政策中各級醫療機構的報銷比例差在5%左右，拉開報銷比例對參保人的激勵作用會加大。同時，逐步實現醫保支付的精細化管理，越級診療的病人在就醫路徑上，加大基層首診、雙向轉診的報銷比例;在臨床路徑上，若參保人在基層醫療機構面臨藥物短缺的情況時，可以前往上一級醫療機構取藥或者在上一級醫療機構購買藥品的報銷比例與基層相同。通過更精細的醫保報銷政策，促進分級診療的實現。

第四，可以考慮對基層醫療機構實行差異化激勵政策。考量基層醫療機構的患者就醫滿意度以及患者流量等，若患者滿意度高，那么患者數量會越來越多，則該服務機構可以得到更為充分的高等級醫療機構的幫助以及醫療資源，同時也適當提高患者在此機構就醫的醫保報銷比例，以此來激勵基層醫療機構提高服務質量，提高服務能力，也能夠引導患者前往基層醫療機構就醫。

推動醫保報銷政策的改革建立分級診療體系，是為了達到充分利用醫療資源以及降低看病成本的目的。但是影響患者醫療消費決策的因素有很多，推動優質醫療資源的下沉，更好地推行家庭醫生制度，進一步提高基層醫療機構的服務能力，都有利于構建合理的分級診療體系，最終使得各級各類醫療機構充分發揮各自在群眾健康維護中的作用。

參考文獻：

[1]? 徐一華，張向陽，周蒙滔，鄭云蒸，王穎，孟雪暉，陳春.我國醫保差異化支付相關政策分析[J].醫學與社會，2017，（2）：1-4.

[2]? 王虎峰，劉芳，廖曉誠.適應分級診療新格局創新醫保支付方式[J].中國醫療保險，2015，（6）：12-15.

[3]? Kahnemand，Tverskya.Prospect theory：An Analysis of Decision Under Risk[J].Econometrica：Journal of the Econometric Society，1979，（2）.

[4]? 李睿.前景理論研究綜述[J].社會科學論壇，2014，（2）：214-222.

[5]? 黃湛冰，劉磊.我國勞動者個體壓力的紓解路徑選擇——基于行為經濟學前景理論[J].陜西師范大學學報：哲學社會科學版，2015，（1）：127.

[6]? 董志勇.行為經濟學[M].北京：北京大學出版社，2005：64-65.

[7]? 田珍，應瑞瑤.從前景理論看擴大消費的有效途徑：一個行為經濟學的視角[J].科學經濟社會，2010，（1）：70-73.

[8]? Tversky A.，Dale Griffin.Endowment and Contrast in Judgments of Well-Being[M].Richard J Zeckhauser.Strategy and Choice.Cambridge and London：MIT Press，2000.

[9]? 黃德圣，潘小妹.醫院分級診療的現狀及對策[J].基層醫學論壇，2014，（34）.