藥物治療聯(lián)合辯證行為療法對(duì)老年抑郁癥患者社會(huì)功能及病恥感的效果

俞 洋，徐彩霞，李曉玲，湯超華，黎潤(rùn)儀，何淑儀

（佛山市第三人民醫(yī)院，廣東 佛山 528041）

隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，老年抑郁癥的檢出率總體呈上升趨勢(shì)。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，老年抑郁癥患者約占居家老年人的10%，住院老年患者抑郁癥檢出率為15%～25%［1］。抑郁癥患者常表現(xiàn)為情緒低落、孤獨(dú)、自卑、缺乏自信，容易產(chǎn)生不同程度的病恥感，同時(shí)伴隨認(rèn)知功能減退和日常生活能力下降。老年抑郁癥患者在融入社會(huì)的過(guò)程中存在極大障礙，生活質(zhì)量嚴(yán)重受損［2］。因此，尋找老年抑郁癥的預(yù)防措施和治療方法具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。多項(xiàng)研究表明，心理干預(yù)可有效緩解抑郁癥患者抑郁癥狀，提高患者治療依從性［3-4］。但由于老年抑郁癥患者的特殊性，常規(guī)心理干預(yù)方法注重患者心理健康教育而忽視對(duì)其社會(huì)功能的改善。辯證行為療法（Dialectic Behavior Therapy，DBT）將生物社會(huì)理論和辯證法相結(jié)合，并融合了精神分析動(dòng)力學(xué)、認(rèn)知療法以及人際關(guān)系療法等多種方法［5］。因其治療的有效性和練習(xí)的便捷性，已成為近年來(lái)最受重視的心理干預(yù)方法之一［6］。McMahon等［7］研究表明，DBT可有效降低抑郁癥復(fù)發(fā)率。本研究采用DBT對(duì)老年抑郁癥患者進(jìn)行干預(yù)，以探究藥物治療聯(lián)合DBT對(duì)改善老年抑郁癥患者社會(huì)功能和病恥感的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

以2016年3月-2017年3月在佛山市第三人民醫(yī)院精神科住院治療的老年抑郁癥患者為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第 4版）》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，fourth edition，DSM-IV）抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］；②年齡≥60歲；③能夠自主完成各量表的評(píng)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：①共患其他嚴(yán)重精神疾病者，如嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙、老年癡呆等；②有精神病史或精神病家族史者；③有精神活性物質(zhì)濫用史者；④合并嚴(yán)重急慢性軀體疾病者。符合入組標(biāo)準(zhǔn)且不符合排除標(biāo)準(zhǔn)共164例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組各82例。本研究經(jīng)佛山市第三人民醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)，研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

兩組均口服鹽酸氟西汀（百憂解，J20150020，禮來(lái)蘇州制藥有限公司）作為常規(guī)藥物治療，起始劑量20 mg／d，兩周后若未出現(xiàn)不良反應(yīng)，增加劑量至40 mg／d，一天一次，療程 8周。

兩組患者在接受藥物治療一周后，開(kāi)始同時(shí)啟動(dòng)心理干預(yù)。對(duì)照組給予常規(guī)心理干預(yù)，研究組在此基礎(chǔ)上同時(shí)接受DBT，每周一次，一次3 h，干預(yù)時(shí)間為6個(gè)月，具體干預(yù)方法如下。①明確目的：在開(kāi)展正式干預(yù)之前，由研究人員組織健康教育講座，發(fā)放抑郁癥相關(guān)宣傳手冊(cè)，向患者解釋DBT的意義和方法，使患者充分認(rèn)識(shí)到DBT的治療目的；②個(gè)體治療方法：系統(tǒng)評(píng)估每位患者，制定個(gè)體化的心理輔導(dǎo)和技能訓(xùn)練方案，激發(fā)患者配合治療的動(dòng)力，提高自我效能感，營(yíng)造一個(gè)足以支持患者和治療師能力的治療環(huán)境；③團(tuán)體技能訓(xùn)練：強(qiáng)調(diào)行為技能的訓(xùn)練，具體技能包括正念技巧、忍受痛苦技巧、情緒調(diào)節(jié)技巧和人際效能技巧；④電話教練：采用行動(dòng)通信技術(shù)，可為治療師與患者之間提供一個(gè)符合成本效益的高效率聯(lián)系方式，有利于治療師動(dòng)態(tài)評(píng)估患者病情并給予及時(shí)干預(yù)；⑤治療師督導(dǎo)／咨商團(tuán)體討論：通過(guò)治療師之間的交換想法與治療策略，相互給予評(píng)價(jià)性反饋，不斷改進(jìn)治療策略，使得治療師之間達(dá)到辯證平衡。

1.3 評(píng)定方法

采用漢密爾頓抑郁量表17項(xiàng)版（Hamilton Depression Scale-17 item，HAMD-17）評(píng)定患者抑郁程度，該量表中文版具有良好的信效度［9］。HAMD-17總評(píng)分＜7分為正常，7～17分為輕度抑郁，17～24分為中度抑郁，＞24分為重度抑郁。干預(yù)后比較兩組HAMD-17評(píng)分減分率：HAMD-17評(píng)分減分率=（干預(yù)后評(píng)分-干預(yù)前評(píng)分）／干預(yù)前評(píng)分×100%。

社會(huì)功能缺陷篩查量表（Social Disability Screening Schedule，SDSS）由我國(guó)精神疾病流行學(xué)學(xué)會(huì)在WHO制定的SDSS基礎(chǔ)上修訂而成［10］，用于評(píng)定抑郁癥患者社會(huì)功能的缺陷程度。SDSS共10個(gè)條目，采用0～2分3級(jí)評(píng)分，總評(píng)分范圍0～20分，評(píng)分越高表明社會(huì)功能缺陷程度越嚴(yán)重。

抑郁癥病恥感量表（Depression Stigma Scale，DSS）由曾慶枝等［11］編制，用于評(píng)定精神病患者感知的病恥感，共32個(gè)條目，分為社交、能力和治療三個(gè)維度。各條目采用0～3分3級(jí)評(píng)分，評(píng)分越高表明病恥感水平越高。

在干預(yù)前和干預(yù)第6個(gè)月，由統(tǒng)一經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的調(diào)查員在獨(dú)立安靜的房間進(jìn)行HAMD-17、SDSS和DSS評(píng)定。每次評(píng)定耗時(shí)約60 min，一致性檢驗(yàn)良好，Kappa值 ＞0.95。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述，組間比較采用 χ2檢驗(yàn)；HAMD-17、SDSS、DSS評(píng)分以（x—±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

共164例患者進(jìn)入本研究，其中男性75例，女性89例；年齡60～82歲；病程3～50月。兩組一般資料見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組HAMD-17評(píng)分比較

干預(yù)后兩組HAMD-17評(píng)分均較干預(yù)前低（t=6.25、5.63，P均 ＜0.01）；且干預(yù)后研究組評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.35，P＜0.01）。研究組HAMD-17評(píng)分減分率高于對(duì)照組（24.24%vs.19.20%，t=12.00，P＜0.01）。見(jiàn)表2。

表2 兩組HAMD-17評(píng)分比較（x—±s，分）

2.3 兩組SDSS評(píng)分比較

干預(yù)后兩組SDSS評(píng)分均較干預(yù)前低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.33、9.67，P均 ＜0.01）；干預(yù)后兩組SDSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.84，P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組SDSS評(píng)分比較（x—±s，分）

2.4 兩組DSS評(píng)分比較

干預(yù)后兩組DSS社交維度［研究組（t=7.55，P＜0.01）；對(duì)照組（t=2.13，P＜0.05）］、能力維度［研究組（t=6.38，P＜0.01）；對(duì)照組（t=2.07，P＜0.05）］、治療維度［研究組（t=9.52，P＜0.01）；對(duì)照組（t=4.21，P＜0.05）］評(píng)分及總評(píng)分［研究組（t=16.44，P＜0.01）；對(duì)照組（t=4.71，P＜0.05）］均較同組干預(yù)前低，且干預(yù)后研究組DSS各維度評(píng)分和總評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表4。

表4 兩組DSS評(píng)分比較（x—±s，分）

3 討 論

本研究結(jié)果表明，經(jīng)DBT干預(yù)6周后，研究組HAMD-17評(píng)分較干預(yù)前低，老年抑郁癥患者抑郁程度由中度減至輕度。研究組和對(duì)照組HAMD-17評(píng)分減分率分別為24.24%、19.20%，提示DBT聯(lián)合常規(guī)抗抑郁藥物治療較單純藥物治療聯(lián)合常規(guī)心理干預(yù)可能更有助于改善老年抑郁癥患者的癥狀。葉增杰等［12］研究表明，70%以上的老年抑郁癥患者具有焦慮和激越的傾向，臨床上常表現(xiàn)為神情緊張、煩躁不安、靜坐難耐、未知緣由的身體不適等。由于受抑郁心境的影響，老年患者對(duì)過(guò)去、現(xiàn)在和將來(lái)的認(rèn)知出現(xiàn)歪曲。單純藥物治療雖然有利于提高抑郁癥的臨床治愈率，但是不能使患者的功能失調(diào)性認(rèn)知發(fā)生實(shí)質(zhì)性改變［13］。DBT包含團(tuán)體技能訓(xùn)練階段。在訓(xùn)練過(guò)程中，通過(guò)集中進(jìn)行團(tuán)體技能訓(xùn)練，老年抑郁癥患者能夠有意識(shí)地調(diào)配自己的注意力。幫助患者體驗(yàn)健康的情緒、調(diào)整心態(tài)，減少創(chuàng)傷性行為和情緒體驗(yàn)［14］。鼓勵(lì)患者回憶和接受創(chuàng)傷事實(shí)，減少恥辱感、自我非合理化認(rèn)同和自我責(zé)備，治療師在治療中要求患者在改變和接納之間達(dá)到一種辯證平衡，幫助患者養(yǎng)成正常的生活模式，從而改善抑郁癥狀［15］。

本研究 SDSS評(píng)分結(jié)果表明，干預(yù)后研究組SDSS評(píng)分較干預(yù)前低，說(shuō)明干預(yù)后老年抑郁癥患者的社會(huì)功能提高。與對(duì)照組相比，研究組評(píng)分更低，但兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。推測(cè)可能原因?yàn)椋阂环矫嬖谟诶夏昊颊叱プ陨砑膊”尘巴猓渖眢w機(jī)能逐漸衰老退化，情感更脆弱、敏感多疑［16］；另一方面相較于其他心理干預(yù)的研究結(jié)果，本研究的干預(yù)時(shí)間相對(duì)較短，綜合導(dǎo)致DBT干預(yù)較單純藥物治療并未體現(xiàn)明顯的治療優(yōu)勢(shì)。

有研究表明，抑郁癥患者在面對(duì)疾病時(shí)多采用消極的應(yīng)對(duì)方式，如對(duì)生活經(jīng)歷消極歪曲的體驗(yàn)感，面對(duì)困難和挫折時(shí)的退縮、回避等，這些負(fù)性認(rèn)知均會(huì)挫傷患者的自信與自尊，加深病恥感［17］。本研究中，干預(yù)后研究組DDS各維度評(píng)分和總評(píng)分均低于干預(yù)前及同期對(duì)照組，提示DBT聯(lián)合藥物治療可能更有助于減輕患者的病恥感。李江嬋等［18］研究顯示，心理干預(yù)是改善抑郁癥患者病恥感的首選方法。通過(guò)正確的引導(dǎo)患者對(duì)當(dāng)下認(rèn)知活動(dòng)的調(diào)節(jié)，放下心中的各種負(fù)擔(dān)，阻斷負(fù)性認(rèn)知的惡性循環(huán)，從而改變患者歪曲的認(rèn)知，用積極的認(rèn)知方式取代先前的負(fù)性認(rèn)知，從而樹(shù)立患者康復(fù)的信念，降低病恥感。Gandy等［19-20］研究均表明，認(rèn)知行為療法有助于減輕患者病恥感，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，在抗抑郁藥物治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用DBT，可能有助于減輕抑郁癥嚴(yán)重程度，同時(shí)改善老年抑郁癥患者社會(huì)功能缺陷程度，降低其病恥感。本研究的局限性在于樣本量較少、觀察時(shí)間偏短，后期還需擴(kuò)大受試人群、延長(zhǎng)觀察時(shí)間以進(jìn)一步驗(yàn)證DBT對(duì)老年抑郁癥的效果。