創傷后應激障礙的敘事暴露治療

魏艷萍，陳樹林

（浙江大學心理與行為科學系，浙江 杭州 310058 *通信作者：陳樹林，E-mail：chenshulin＠zju.edu.cn）

創傷后應激障礙（post-traumatic stress disorder，PTSD）指由于受到了超常的威脅性或災難性的創傷事件而導致的延遲出現并長期持續的精神障礙。目前針對PTSD的心理治療方法主要有認知行為療法（Cognitive behavioral therapy，CBT）、眼動脫敏和再加工（Eye movement desensitization and reprocessing，EMDR）等，其中 CBT被認為是治療PTSD的最優方法［1］，包括延遲暴露療法、敘事暴露療法（narrative exposure therapy，NET）、認知加工療法、焦慮管理訓練等［2-3］。與延遲暴露療法與焦慮管理訓練等相比，NET的特點是通過敘事的方法進行治療，而不是以情景暴露或反應抑制為主。NET在治療中引入了“生命線”（lifeline）這一概念作為討論創傷事件的第一步，使得患者能夠借助“生命線”重新構建生活故事。這種有效的敘事方法使得NET在治療PTSD中獨具優勢，被眾多心理衛生從業者所推崇［4］。本文通過對NET的相關理論和研究現狀進行梳理，介紹其理論背景、研究現況、操作過程與注意事項，討論其優缺點并展望其在中國的發展。

1 理論背景

NET是近十年來發展起來的一種新的治療方法，主要對經歷過多次創傷或復雜創傷事件的患者進行治療。NET致力于降低創傷相關生活事件的喚醒程度［5-6］。NET的理論依據主要包括情緒加工理論（emotional processing theory）和創傷記憶的雙重表征理論（dual representation theory）［5］。

1.1 情緒加工理論

情緒加工理論認為，個體的情感體驗會形成關聯強烈的神經網絡，與事件發生期間的感官、身體、認知、情感等各方面的信息相關，恐懼刺激的信息也包含其中，因此，記憶對于創傷事件形成“恐懼網絡”（fear networks），特別是受到多重創傷的患者，可能會形成更龐雜的恐懼網絡，并且這個網絡不再與時空信息等自傳體記憶相聯系［6］。經歷創傷事件后，當患者再次遇到與之相關的內部刺激或外部刺激時，整個恐懼網絡被激活，產生強烈的應激反應［7］。

在整體的治療過程中，NET采用重新構建與敘述整個人生故事的方式，關注人生中所有的重大創傷事件或其他高喚醒水平的生活事件，通過相應的治療以降低創傷事件的喚醒水平，進而有效抑制相關的恐懼網絡［6］。

為了直觀、有序地展現患者的生活事件，NET引入了“生命線”這一工具，借以完整構建患者的一生。“生命線”代表了患者從出生到死亡的全過程，包括人生中的一般事件和重要事件。在治療過程中，通常使用時間和喚醒程度作為描述生活事件的兩個維度。如圖1（改編自Elbert等［8］）。其中虛線代表主觀體驗被“切斷”，在虛線水平以下表示患者不認為該事件會引起過度的喚醒。NET的治療目的之一便是將創傷事件的喚醒水平降低到虛線以下，抑制由恐懼網絡激活引起的強烈的應激反應。

1.2 雙重表征理論

NET的另一理論依據是雙重表征理論。該理論認為，人對于同一事件的記憶可以有雙重表征甚至多重表征［9］。Elbert等［10］據此提出：個體自傳體記憶可以被分為冷的記憶（cold memory）和熱的記憶（hot memory）兩部分，其中冷的記憶指事件的基本事實、發生的情景等（例如事件相關的時間地點），而熱的記憶指事件發生時個體的知覺體驗、情緒以及身體感受等（如恐懼的感覺、絕望感等）。當患者出現閃回等侵入性癥狀時，熱的記憶被明顯喚醒、冷的記憶被抑制［10］。

在治療過程中，針對具體的創傷事件，心理治療師通過合理引導患者敘述事件發生時的客觀背景（如時間、地點等）和主觀感受（如情緒、生理反應等），可以使患者重新建立熱的記憶與冷的記憶之間的聯系，降低創傷事件的情緒喚醒水平，抑制恐懼網絡的影響，進而減輕PTSD癥狀［10-11］。

圖1 生活事件的情緒喚醒曲線

2 研究現況

2.1 一般人群研究現況

隨機對照研究表明，NET是治療PTSD的有效方法。Stenmark等［12-13］在挪威的研究以及Neuner等［14］在德國的研究顯示，NET的治療效果優于常規治療。Hensel-Dittmann等［15］比較了 NET與壓力免疫訓練（stress inoculation training）對 PTSD的效果，結果表明 NET優于壓力免疫訓練。Zang等［16-17］使用NET對中國地震中的幸存者進行了心理干預，結果表明，接受NET治療的患者PTSD癥狀較等待治療組改善更明顯。NET對于長期處于不安全環境中的PTSD患者也適用。2004年Neuner等［18］將43名蘇丹的PTSD患者隨機分為三組，分別進行NET、支持式咨詢（supportive counseling，SC）和心理教育（psychoeducation，PE），結果表明 NET具有良好的效果。并且，盡管有93%的被試在治療結束之后再次經歷了創傷事件，但其中71%的被試也沒有達到PTSD的臨床診斷標準，高于SC組的21%和PE組的20%［18］。以上研究結果驗證了 NET對PTSD有效這一結論，同時也提示國內的研究者和臨床實踐工作者需要關注NET在PTSD中的臨床應用，特別是對不同創傷情境中不同人群的干預。

此外，有研究表明，經過訓練的非專業人員也能夠發揮NET的治療效果，且脫落率更低。Neuner等［19］在烏干達難民營招募了一批普通的心理輔導人員，對他們進行NET和創傷心理咨詢（trauma counseling）訓練，結果表明受訓人員對當地難民進行治療后，其PTSD癥狀減輕。并且，接受NET治療的實驗組脫落率僅為4%，低于另一對照組的21%。Jha等［20］在尼泊爾也進行了相關研究，結果表明，經過訓練的當地志愿者也能夠有效進行NET治療。這類研究對中國的危機和創傷干預工作有較大啟示。作為心理衛生資源相對短缺的國家，現有專業人員很難滿足目前的需求。應當合理利用現有的人力資源，給予適當的培訓，使之成為專業人員的有力補充，是心理治療在中國的必經之路。NET能夠通過非專業人員來發揮效果，有待進一步研究。

2.2 特殊人群研究現況

研究表明，經過改良的兒童版本 NET（KIDNET）能夠有效治療PTSD兒童患者［21-22］。并且Kangaslampi等［23］研究顯示，直接使用 NET對青少年進行治療同樣具有良好效果。研究者將80名9～17歲的PTSD患者分為NET治療組、等待治療組和常規治療組，結果顯示，相比于其他兩組，接受NET治療的患者癥狀顯著改善。對于老年PTSD患者，NET也具有良好的治療效果，并且抑郁狀態也得以改善。Bichescu等［24］比較了NET和心理教育對老年PTSD患者的效果，結果顯示接受NET治療的患者 PTSD癥狀緩解，且貝克抑郁量表（Beck Depression Inventroy，BDI）評分更低，而接受心理教育的患者無顯著改善。M?rkved等［25］使用NET對一例70歲的挪威女性PTSD患者進行治療，治療后其抑郁和 PTSD癥狀均得以改善。此外，Pabst等［26-27］顯示，NET也能夠用于治療具有邊緣性人格障礙的PTSD患者。NET是否能夠有效治療同時患有其他心理障礙的PTSD患者，有待進一步研究。以上研究提示，NET具有廣泛的適用性，特別是對于不同年齡的PTSD患者。

3 操作過程與注意事項

3.1 操作過程

NET的治療并沒有固定的次數要求，根據患者實際病情和需求，治療次數為4～14次，每次60～150 min，每周1～2次［5］。在NET中沒有家庭作業。

治療前，需要由專業人員對患者進行臨床診斷與心理教育。治療初期，治療師借助“生命線”幫助患者梳理自己的人生經歷，構建完整的生命線。隨后，治療師引導患者按時間順序，循著生命線的發展，逐一敘述自己的一生，特別是創傷事件。當患者敘述了從出生到當下的全部重要事件后，治療便接近尾聲。治療結束后，治療師要將先前記錄的事件的署名副本交給患者［28］。

3.2 注意事項和不良反應

在治療過程中，患者可能出現逃避、解離、羞恥等體驗，甚至心悸、冒汗、血壓升高等生理反應，因此治療師在操作過程中需密切關注患者的反應，當患者承受不住回憶時，應適當放慢治療速度［29］。

4 總結與展望

NET也具有一些不足之處。首先是理論不夠完善，雙重表征理論與情緒加工理論均未涉及PTSD患者認知與心境的負性改變這一特點，在NET的治療中未對患者進行認知重建。因此，在治療過程中使用者應當同時結合認知治療。其次，操作過程時間較長，對于經歷單一創傷事件的患者，使用NET顯然過于費時費力。對此，可考慮采用簡版的NET（brief NET）。最后，國內相關的實證性結果過少，針對文化適應性進行的相關研究可能不足。

但由于NET具有理論清晰、操作簡便、應用經驗豐富等優點，對PTSD的治療有重要價值。NET的理論清晰，同時引入“生命線”這一工具，指導操作者更有效地運用NET；NET操作簡便、過程具體、操作門檻低，對兒童、老年人等群體也具有良好的適用性，并且在專業人員資源有限的國家或地區也適合開展；在應用經驗上，中低收入國家的非專業人員已具有豐富的使用經驗，能夠被較好地學習和推廣。NET不僅為我國的PTSD治療提供了新方法，更有助于我國在突發災難后緊急培訓心理輔導人員，為災難幸存者提供更加充分及時的心理干預。