關于腦動靜脈畸形術后神經功能障礙的影響因素分析

韓沖　焦松　李剛　夏湘平　肖華　姚聲濤

[摘要] 目的 分析和研究腦動靜脈畸形患者術后發生神經功能障礙的影響因素。方法 方便選取該院2014年1月—2018年1月在神經外科接受手術治療的40例患腦動靜脈畸形疾病患者，術前和前術后7 d采用Modified Rankin Scale（MRS）評分量表評測患者神經功能情況，如量表評分降低則認定為術后存在神經功能障礙。評分量表包含患者一般資料、實驗室和病理學檢測指標等，通過多個因素分析得出術后神經功能障礙的危險因素。 結果 40例中8例（20.0%）患者量表評分降低，認定為存在一定程度的神經功能障礙，其中存在既往顱內出血史患者26例中有4例存在功能障礙（15.38%），低于無顱內出血史患者14例中4例（28.57%）（χ2=8.123，P=0.007）;患者腦內畸形血管團不存在或者未位于功能區的25例患者中3例存在功能障礙（12.00%），低于位于功能區患者15例中5例（33.33%）（χ2=14.011，P=0.001）;Ang-1值較高的患者21例中4例存在功能障礙（19.05%），也低于Ang-1值較低的患者19例中4例（21.05%）（χ2=4.895，P=0.027）。而深靜脈引流患者16例中7例（43.75%）存在功能障礙，高于無深靜脈引流患者24例中1例（4.17%）（χ2=47.141，P=0.000）;腦內畸形血管團位置體積較大的患者24例中6例（25.00%）存在功能障礙，高于體積較小的患者12例中1例（8.33%）（χ2=7.572，P=0.006）;Spetzler-Martin分級大于Ⅲ級的患者29例中5例（17.24%）存在功能障礙，高于小于Ⅲ級的患者11例中3例（27.27%）、（χ2=19.471，P=0.000）;Ang-2值偏高的患者20例中5例存在功能障礙（25.00%），也高于Ang-2值偏低的患者20例中3例（15.00%）（χ2=9.373，P=0.001）。 結論 腦動靜脈畸形患者在手術后有一定概率發生神經功能障礙。患者存在既往顱內出血史、患者腦內畸形血管團不存在或者未位于功能區或Ang-1值較高的可一定程度上降低術后神經功能障礙的風險;而深靜脈引流、腦內畸形血管團位置位于功能區且體積較大、Spetzler-Martin分級大于Ⅲ級和Ang-2值偏高會增加患者術后神經功能障礙的風險。

[關鍵詞] 腦動靜脈畸形;術后;神經功能障礙;影響因素

[中圖分類號] R651.12? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）08（b）-0053-04

[Abstract] Objective To analyze and study the influencing factors of postoperative neurological dysfunction in patients with cerebral arteriovenous malformation. Methods A total of 40 patients with cerebral arteriovenous malformation who underwent surgery in neurosurgery from January 2014 to January 2018 were enrolled. The patients were evaluated by Modified Rankin Scale （MRS） scale before and after surgery. Neurological status， such as a decrease in the scale of the scale was considered to be neurological dysfunction after surgery. The rating scale includes general patient data， laboratory and pathological indicators， and the risk factors for postoperative neurological dysfunction were analyzed by multiple factors. Results 8 of the 40 patients （20.0%） had a reduced score on the scale and were identified as having a certain degree of neurological dysfunction. Among them， 4 of 26 patients with previous history of intracranial hemorrhage had dysfunction （15.38%）， lower than none of the 14 patients with a history of intracranial hemorrhage， 4（28.57%）（χ2=8.123， P=0.007）;4 patients with dysfunctional vascular mass in the brain or 25 patients not in the functional area had dysfunction （12.00%）， 5 patients （33.33%） out of 15 patients in the functional area （χ2=14.011， P=0.001）; 3 of 21 patients with higher Ang-1 values had dysfunction （19.05%）， also lower than that of the 19 patients with a lower Ang-1 value， 4 （21.05%） （χ2=4.895， P=0.027）. There were dysfunction in 7 of 16 patients （43.75%） with deep venous drainage， 1（4.17%） of 24 patients without deep venous drainage （χ2=47.141， P=0.000）; intracranial malformed vascular mass of the 24 patients with large volume， 6 （25.00%） had dysfunction， 1（8.33%） of the 12 patients （χ2=7.572， P=0.006）， and the Spetzler-Martin classification was larger than the smaller grade III 5 of the 29 patients （17.24%） had dysfunction， 3 of the 11 patients（27.27%）（χ2=19.471， P=0.000）， and patients with high Ang-2 values of 20 with 5 had dysfunction （25.00%）， which was also higher than 3 of the 20 patients with low Ang-2 value （15.00%） （χ2=9.373， P=0.001）. Conclusion Patients with cerebral arteriovenous malformation have a certain probability of developing neurological dysfunction after surgery. Patients with a history of intracranial hemorrhage， absence of a patient's intracranial malformed vascular group， or absence of a functional area or a higher Ang-1 value may reduce the risk of postoperative neurological dysfunction to some extent; and deep vein drainage， intracranial malformation vessels location of the cluster is located in the functional area and is relatively large. The Spetzler-Martin grade is greater than grade III and the high Ang-2 value increases the risk of postoperative neurological dysfunction.

[Key words] Cerebral arteriovenous malformation; Postoperative; Neurological dysfunction; Influencing factors

腦動靜脈畸形（cerebral arterio venous malformation，CAVM）是常見的先天性腦血管畸形類型[1]，是35歲以下年輕人腦出血的主要病因之一，特別對于發生過出血的腦動靜脈畸形患者，其致殘率和死亡率較高。目前首選的治療方式是采用顯微外科手術能夠立即解除病變對腦組織的壓迫[2]。此外，腦動靜脈畸形亦可能會影響著周圍腦組織血流灌注，致使毛細血管網擴張以及軟腦膜側支循環代償[3]，長此以往可能會引起患者長期處于慢性腦缺血狀態，導致患者認知功能下降和自我意識減退且病情不斷加重，給患者和家屬造成較大的精神和經濟負擔。該研究分析2014年1月—2018年1月間在該院住院治療并接受顯微外科手術治療的40例患者，通過調查和分析經手術治療后的患者發生神經功能障礙的影響因素，為今后有關研究提供一定的參考。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

方便選取于該院神經外科收治確診為CAVM疾病患者并接受手術治療且手術成功（不含術前接受栓賽、伽馬刀治療）的40例CAVM患者，男性32例，女性8例;年齡27～48歲，平均年齡（31.5±7.8）;術前顱內出血者（≥1次）26例，無顱內出血者14例;病灶位于功能區者15例，位于非功能區25例;畸形血管團<3 cm 24例，3～6 cm者12例，>6 cm者4例;既往深靜脈引流患者16例，余24例;既往畸形血管伴發動脈瘤患者8例，余32例;經Spetzler-Martin分級，Ⅰ級患者4例、Ⅱ級患者7例、Ⅲ級患者9例、Ⅳ級患者13例、Ⅴ級患者7例。所調查的全部患者與家屬知曉并簽署知情同意書且經該院醫學倫理委員會討論并審批通過。

1.2? 手術方法

所有患者均采用全麻下顯微外科手術治療，畸形血管團切除按照先切斷供血動脈最后切斷引回流靜脈的原則;術中監測患者生命體征使用常規電生理儀器，術中動、靜脈和畸形血管團和手術情況使用吲哚箐綠熒光造影技術來確定。術后患者嚴密觀察，盡量使患者24 h收縮壓控制在120 mmHg以下并將標本送病理檢查和免疫分析。

1.3? 效果評價

該次調查采用Modified Rankin Scale[1] （以下簡稱MRS）評分量表，患者術后神經功能分級標準。由于患者在手術前多數已存在一定程度上的神經功能障礙，因此將術后量表評分較術前增高作為術后神經功能障礙標準。見表1。

1.4? 統計方法

采用SPSS 22.0統計學軟件分析數據。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗。計數資料[n（%）]進行分析，檢測結果數據分析采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義

2? 結果

2.1? 患者術后情況

術后8例出現一定程度的神經功能障礙，占20%，未出現死亡患者。經檢測，患者術前供血動脈RI值為0.21～0.54，平均（0.35±0.07），中位值0.33。畸形血管團中VEGF相對表達值為0.030～0.821，平均（0.049±0.005），中位值0.087;Ang-1相對表達量為0.017～0.081，平均（0.046±0.004），中位值0.039;Ang-2相對表達量為0.011～0.091，平均（0.038±0.007），中位值0.033。在術后出現神經功能障礙的患者當中，其是檢測結果中CAVM供血動脈RI更低且畸形血管團組織中VEFG表達量更高;與此同時Ang-1表達量更低且Ang-2表達量更高，差異有統計學意義（P<0.01）。患者影像學和實驗室檢測指標比較見表2。

2.2? 術后患者神經功能障礙分析

通過數據分析發現，術后新發神經功能障礙患者中占比較高的人群：既往深靜脈引流患者、病變血管團位置位于腦部功能區患者、Spetzler-Martin分級大于Ⅲ級患者、伴發動脈瘤患者、畸形血管團VEGF高表達患者和Ang-2高表達患者等，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3? 討論

由于CAVM術后恢復較為一般，目前的主要治療方式仍然是對癥治療，包括預防腦內出血和清除血腫等[4]。患者在術后恢復往往給家庭造成很大的精神壓力和經濟壓力，甚至有少數患者迫于經濟能力不足無法得到較好的術后治療，且存在一定數量的患者因家庭經濟能力受限導致無法得到較好的術后康復治療[5]。目前我國該疾病的主要治療方式為顯微神經外科手術[6]，雖然該手術方式可以一定程度地減少神經功能障礙導致的致殘率，但部分患者恢復狀況仍不盡人意。該研究40例患者接受治療后有8例患者術后MRS評分增加，占20.0%，與李康德等[1]報道的采用顯微外科手術治療213例患者中有43例（20.19%）患者術后MRS評分增加研究結論一致。由此可見該術后風險之大，且應該深入研究并探討影響患者神經功能恢復的因素并進行針對性的干預以期改善患者預后，降低功能障礙發生率。通過數據分析發現，既往深靜脈引流患者、病變血管團位于功能區且較大為出現術后功能障礙的危險因素，上述指標均是Spetzler-Martin分級的構成項，說明Spetzler-Martin分級是預測患者近期預后的重要指標，與相關學者提出的Spetzler-Martin補充分級系統研究結果一致[7]，并且上述指標均與患者病情及手術難度有關。此外，由于畸形血管團位于腦部功能區，加之手術過程中分離畸形血管團對手術醫生的經驗和手術能力存在一定程度的依賴性，且手術難度與畸形團位置有顯著關系，手術過程中存在一定可能出現功能區的永久性神經功能缺損等情況[8]，使得患者近期神經功能損傷難以完全恢復，導致MRS評分偏高。此外，患者既往腦部存在的畸形血管團偏大會增加手術中分離難度和手術時間等，增加損傷周圍腦組織和并發癥的風險。同時畸形血管團和通過的血流量呈正相關，術后正常灌注壓突破風險相應增加，增大術后神經功能障礙風險[9]。

調查發現既往存在伴發動脈瘤病史的患者更易出現術后神經功能障礙，這可能與手術過程中需要同時處理較容易破裂出血動脈瘤有關[10]。此外，供血動脈血流動力學參數一定程度上可以輔助預測術后神經功能障礙[11]，即CAVM供血動脈RI越低，術后越易發神經功能障礙，這可能是因為該指標與血管破裂有關，且阻力系數與血流速度呈正相關，與腦組織供血能力呈負相關導致血供下降[12-13]，影響神經功能恢復有關。

綜上，經腦動脈畸形患者手術后較易出現一定程度上的神經功能障礙。患者存在既往顱內出血史、患者腦內畸形血管團不存在或者未位于功能區或Ang-1值較高的可一定程度上降低術后神經功能障礙的風險，而深靜脈引流、腦內畸形血管團位置位于功能區且體積較大、Spetzler-Martin分級大于Ⅲ級和Ang-2值偏高會增加患者術后神經功能障礙的風險。但受限于患者病例資料較少且時間跨度不夠長等原因，對患者中遠期神經功能損傷的預測分析尚有較大不足，待后續研究補充。

[參考文獻]

[1]? 李德康，李洪，楊曉濱，等.腦動靜脈畸形術后神經功能障礙的影響因素分析[J].腦與神經疾病雜志，2018，26（6）：331-335.

[2]? 王文蕾，任歆，楊敬，等.腦動靜脈畸形232例手術療效分析[J].貴州醫藥，2017，41（4）：373-375.

[3]? 趙元立，郝強.腦動靜脈畸形的復合手術治療新策略[J].臨床外科雜志，2018，26（7）：485-486.

[4]? 顧劉金.應用SPSS軟件實現多重線性回歸分析[J].預防醫學，2018，30（3）：323-324.

[5]? 戈艷霞，李強.疾病照料負擔對困難家庭勞動力就業的影響[J].人口與經濟，2018（1）：79-89.

[6]? 徐申斌.小腦動靜脈畸形的臨床特點及治療分析[D].杭州：浙江大學，2018.

[7]? 羅安琪，鄧逸倫，齊鐵偉，等.Speztler-Martin補充分級法在腦動靜脈畸形的臨床應用[J].中國神經精神疾病雜志，2015， 41（5）：271-275.

[8]? 楊俊.腦動靜脈畸形的微創治療進展[J].微創醫學，2018，13（5）：660-662.

[9]? 魯學文.67例顱內動靜脈畸形個體化治療的臨床分析[D].昆明：昆明醫科大學，2015.

[10]? 李星海，趙衛，陳超，等.腦動靜脈畸形出血的危險因素[J].中國介入影像與治療學，2018，15（2）：81-85.

[11]? 李星海.腦動靜脈畸形伴發動脈瘤出血風險因素分析及介入治療[D].昆明：昆明醫科大學，2018.

[12]? 唐路弘.腦動靜脈畸形診治58例臨床分析[J].中國冶金工業醫學雜志，2018，35（5）：570-571.

[13]? 陳一笑.腦動靜脈畸形顯微外科治療的預后分析[D].銀川：寧夏醫科大學，2017.

（收稿日期：2019-05-14）