高出血風險患者兩段法枸櫞酸抗凝血液透析的臨床觀察

雷麗靜，高菊林，蔣紅莉，劉小敏

(西安交通大學第一附屬醫院血液凈化科，陜西 西安 710061)

血液透析是臨床中較為常用的腎臟替代治療[1]，將體內血液通過循環管路引流至體外，使血液中的代謝廢物能夠與電解質溶液在透析器中，通過彌散對流實現物質交換，使代謝廢物得到有效清除，進而使機體酸堿及電解質平衡得到維持[2]。血液透析常用于治療普通血液不耐受以及血流動力學不穩定患者。此種治療方法的溶質清除較為緩慢，可以使患者的血流動力學穩定性得到有效維持，并且可有效提高患者的耐受度以及臨床治療有效率，在危重癥領域中使用較為廣泛[3]。但是，由于其治療時間相對延長，所以在高出血風險患者接受治療過程中，選擇更加有效的抗凝措施降低凝血現象尤為重要[4]。目前，枸櫞酸抗凝在血液凈化治療中取得了較好的抗凝效果，常用的枸櫞酸抗凝方法為局部抗凝與兩階段法抗凝，抗凝作用顯著，有利于減少出血等并發癥的產生[5]。然而，傳統的局部枸櫞酸抗凝所使用的均為不含鈣透析液或置換液，為了有效避免低血鈣癥，需要采取靜脈補充鈣劑，而兩階段抗凝法對于觀測指標以及護理水平方面有著較高要求。為探究兩段法抗凝血液透析的臨床效果，本研究對兩階段法枸櫞酸抗凝方案的臨床效果進行分析。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月至2018年3月在西安交通大學第一附屬醫院接受血液透析治療且因血小板含量低存在高危出血風險的88例患者為研究對象。按照隨機數字表法，將所有患者分為觀察組與對照組，每組各44例。觀察組中，男性26例，女性18例；年齡21～64歲，平均年齡(42.5±7.2)歲；其中13例急性腎功能衰竭，11例慢性腎功能衰竭，9例腦出血，5例創傷性失血休克，4顱腦外傷，2例消化道出血。對照組中，男性24例，女性20例；年齡24～61歲，平均年齡(42.5±6.2)歲；其中11例急性腎功能衰竭，9例慢性腎功能衰竭，12例腦出血，4例創傷性失血休克，5例顱腦外傷，3例消化道出血。本研究經倫理委員為批準。兩組一般資料間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

入選標準：(1)符合高出血風險納入標準[6]；(2)年齡18～65歲；(3)因外科手術、消化道出血、出血性腦血管疾病以及急性腎衰竭等引發出血傾向患者；(4)患者均知情同意且簽署書面知情同意書。排除標準[7]：(1)研究前1周內使用枸櫞酸藥物患者；(2)合并低血壓癥、代謝性堿中毒及酸中毒、不可逆低氧血癥、高血鈣癥患者；(3)患有嚴重肝功能障礙患者、惡性腫瘤疾病患者以及精神、智力障礙患者。

1.2 方法

1.2.1 血液透析治療 透析器使用費森尤斯FX8、透析機為費森尤斯4008，透析液電解質中鎂0.5 mmol/L、鉀2.0 mmol/L、鈣1.5 mmol/L、鈉130～136 mmol/L、碳酸氫根22～31 mmol/L、透析液流量500 mL/min。每周透析3次，每次4 h。透析前對體外循環管路以及濾器使用肝素進行預充。

1.2.2 對照組 在透析器前，將4%枸櫞酸鈉抗凝劑(四川綿竹鴻基制藥有限責任公司)以250 mL/h的初始輸注速度進行持續輸注，并依據患者實際凝血及血流量情況對輸注速度以25 mL/次進行適當調整。

1.2.3 觀察組 透析器前，以225 mL/h的初始輸注速度進行持續輸注，在靜脈壺中同時施以15 mL/h持續輸注，并依據患者實際凝血及血流量情況對輸注速度以5 mL/次進行適當調整。入選患者均接受連續性床旁靜脈血液透析。透析前，血鈣低于2.2 mmol/L的患者使用濃度為1.75 mmol/L的含鈣透析液；血鈣超過2.2 mmol/L患者使用濃度為1.5 mmol/L的含鈣透析液，透析過程中不進行補鈣。

1.3 觀察指標

比較兩組的治療前以及治療4 h后電解質(pH值、血鉀、血鈉、游離鈣)指標、凝血功能(激活全血凝固時間)指標、血濾器使用時間、抗凝有效率、靜脈壺凝血及不良反應發生率。依據透析器凝血程度判斷抗凝有效率，判斷標準為：透析器存在少量纖維凝血或無凝血為0級；存在成束纖維凝血為1級，纖維凝血在半數以上或者出現嚴重凝血、廢棄液為負數、跨膜壓上升為2級；濾器纖維大部或全部凝血，跨膜壓上升到臨界值并且需要更改濾器為3級[8]。透析器凝血程度為0～1級為抗凝有效[9]。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 比較兩組血濾器使用時間及抗凝有效率

觀察組的血濾器使用時間長于對照組，靜脈壺凝血有效率高于對照組，(P<0.05)。兩組透析器抗凝有效率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組血濾器使用時間及抗凝有效率比較

2.2 兩組治療前后的電解質、凝血功能指標及pH值比較

治療前，兩組電解質、凝血功能指標及pH值比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組pH值、血鈉、血鉀、活化部分凝血活酶時間等指標均明顯改善(P<0.05)；治療后，兩組血清游離鈣均未出現明顯變化(P>0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后pH值、血鉀、血鈉、游離鈣、激活凝血時間比較

2.3 兩組不良反應發生率比較

治療后，兩組均發生不良反應，通過采取對癥治療均得到改善，但觀察組治療后的總不良反應發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療后不良反應發生率比較[n(%)]

3 討論

在患者接受連續性靜脈血液透析治療的過程中，為使透析的有效性及安全性得到有效提高，通常需要實施抗凝治療[10]。枸櫞酸鈉是目前臨床中較為常用的抗凝劑，不會對體內凝血狀態造成影響，同時還能在體外發揮抗凝作用，成為高出血風險患者的主要體外抗凝替代技術[11-12]。

傳統維持性血液透析治療需要使用指定配方的透析液，并且在靜脈回路中需要補充鈣劑，從而降低低鈣血癥的發生。簡化后的維持性血液透析治療，雖然通過采用含鈣透析液，可不進行額外鈣劑補充，但是會使含鈣透析液中所含有的鈣離子進入到透析膜血液側，致使回路血液中的鈣離子濃度升高。而當靜脈壺鈣離子水平升高后，會削弱枸櫞酸的抗凝作用，進而導致靜脈壺凝血，使抗凝失敗[13]。兩段法枸櫞酸抗凝方案，通過從靜脈壺輸注方式減少前端輸注量，將枸櫞酸鈉分成兩段注入，利用外循環將枸櫞酸鈉重新分配，確保了相同劑量枸櫞酸鈉輸注時靜脈壺中的抗凝作用，也有助于降低了患者發生超濾量與超負荷情況[14]。但接受枸櫞酸抗凝患者的血流量相對較低，限制了超濾量，不宜使用過多低濃度枸櫞酸，而兩段法使用的4%枸櫞酸鈉劑量相對較大，雖然增加抗凝劑劑量可有效解決體外循環凝血，但會導致超濾負荷也相應增加，還需要對枸櫞酸前段輸注量實施調整[15]。為了有效提升枸櫞酸清除率，應當重視監測機體血清離子鈣水平，合理控制枸櫞酸的輸注速度，避免出現枸櫞酸根在體內過多蓄積，引發枸櫞酸中毒。

本研究發現，觀察組血液透析過程中血濾器使用時間、靜脈壺及透析器的抗凝有效率高于均對照組，說明兩段法枸櫞酸抗凝能夠提升抗凝有效率、延長血濾器使用時間。這可能與置換液前稀釋使外周靜脈成為補鈣途徑以及增強體外抗凝作用有關。另外，通過外周補鈣的方式能使枸櫞酸在體外循環部分的抗凝作用范圍同樣得到保證[16-17]。對比兩組pH、血鈉及血清游離鈣指標發現，觀察組明顯高于對照組，分析認為通過利用外周靜脈鈣劑輸注速度可以對血游離鈣水平實施有效調整，但需要注意的是高出血風險患者在接受治療前容易出現酸堿失衡以及水電解質紊亂，因此，在治療過程中需要加強對患者電解質及酸堿度的監測，及時調整治療方案，避免發生代謝性堿中毒[18-19]。對比兩組抗凝方案實施后的不良反應發生情況發現，雖然兩種抗凝方法均可造成不良反應，但觀察組的不良反應發生率更低，且不良反應癥狀輕微。這可能是因為通過靜脈壺補充少量枸櫞酸鈉，避免了因靜脈壺嚴重凝血所致血透終止風險，并且提升了總體抗凝效果，降低了輸注枸櫞酸鈉的總量，降低了血透過程的超濾負荷，枸櫞酸主要由肝臟代謝，枸櫞酸根進入機體后，能夠參與到三羧酸循環過程中，進而能夠有效使枸櫞酸根代謝為碳酸氫根，減少枸櫞酸在體內蓄積量，可有效減少低離子鈣血癥、代謝性堿中毒等不良反應，從而使治療過程中的不良反應大大降低。所有不良反應發生患者均通過采取靜脈推注10 mL濃度為10%的葡萄糖酸鈣，降低枸櫞酸滴注速度后患者唇周、四肢發麻以及肌肉抽搐等不良反應癥狀；通過調整置換液堿基濃度，代謝性堿中毒癥狀消失，患者均安全有效地完成治療。

綜上所述，高出血風險的血液透析患者，應用兩段法枸櫞酸抗凝血液透析治療，抗凝有效率高且不良反應發生率低，安全性高，值得進一步推廣。