全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)聯(lián)合中藥治療對老年股骨缺血性壞死患者骨密度的影響

毛建杰，王慶，徐兵，華臻，王善付

(無錫市中醫(yī)醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科，江蘇 無錫 214000)

股骨頭缺血性壞死(iachmic necrsis of femerel head，INFH)為骨科常見疾病之一，發(fā)病率高，治愈率低[1]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。近年來，隨著人工全髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)的不斷發(fā)展，全髖關(guān)節(jié)置換已成為治療股骨頭缺血性壞死的最有效方法之一[2-3]。但長期的臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)[4-5]，由于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對周圍組織破壞較嚴(yán)重，且髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，使髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后易出現(xiàn)骨密度下降、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的基礎(chǔ)上，給予中藥等綜合治療，可發(fā)揮中醫(yī)藥的特色及優(yōu)勢[6]，在提高臨床治療效果的同時，可減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。本研究選擇78例股骨頭缺血性壞死患者為研究對象，通過觀察全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)聯(lián)合中藥治療的臨床效果，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

受試對象為無錫市中醫(yī)醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科 2017年1月至2019年3月收治的78例股骨頭缺血性壞死患者，根據(jù)治療方法不同分為對照組(n=35)與觀察組(n=43)。對照組中，男性20例，女15例；年齡55～82歲，平均年齡(69.85±5.18)歲；病程1～26個月，平均病程(12.85±2.54)個月。觀察組中，男性26例，女17例；年齡57～81歲，平均年齡(70.18±5.24)歲；病程1～27個月，平均病程(13.02±2.63)。兩組組一般資料水平一致，可比性良好。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合股骨頭缺血性壞死臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)髖臼一般情況良好；(3)為單側(cè)股骨頭缺血性壞死，或髖分期達(dá)FicatⅢ、Ⅳ期，對側(cè)髖分期未達(dá)FicatⅢ期；(4)符合全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)適應(yīng)證；(5)術(shù)后隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在活動性感染者；(2)存在心、肺或其他臟器功能不良，無法耐受手術(shù)者，或可顯著增加手術(shù)死亡風(fēng)險的不穩(wěn)定疾病；(3)存在營養(yǎng)不良、神經(jīng)營養(yǎng)性關(guān)節(jié)炎者；(4)存在髖關(guān)節(jié)外展肌力缺失，或相對功能不足；(5)存在神經(jīng)性疾病，影響髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對照組采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。根據(jù)髖關(guān)節(jié)壞死情況確定手術(shù)切口，以方便軟組織松解，關(guān)節(jié)充分顯露，便于假體置入為原則。顯露髖關(guān)節(jié)囊后，分離關(guān)節(jié)囊外粘連，切除關(guān)節(jié)囊、滑膜。將髖關(guān)節(jié)外旋、內(nèi)收，使股骨頭脫位。將外旋肌群殘端及坐骨神經(jīng)向后方牽開，在髖臼后緣釘入兩枚克氏針。切除髖臼盂唇。圓韌帶殘端，顯露髖臼圓韌帶窩。安裝髖臼杯于中心位置后，將患肢屈髖屈膝內(nèi)收下垂并內(nèi)旋，行股骨髓腔擴髓。X線透視下確保假體試模位置，確定假體位置及松緊度。放置假體并復(fù)位，修復(fù)后外側(cè)關(guān)節(jié)囊及外旋肌群，保證假體不脫位。觀察組采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)聯(lián)合中藥治療。全髖關(guān)節(jié)置換同對照組，在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，給予中藥祛風(fēng)通絡(luò)散外敷治療。祛風(fēng)通絡(luò)散方由：細(xì)辛1 g，防風(fēng)、制川烏、桂枝、制草烏各2 g，川牛膝、雞血藤、威靈仙、沉香、公丁香各3 g，藿香、木香、川芎、當(dāng)歸各6 g組成。上述諸藥置于布袋中，由華盛治療儀電加熱使藥味散發(fā)，術(shù)后3 d內(nèi)，中藥包外敷于距離膝關(guān)節(jié)10 cm左右，以免熱力導(dǎo)致創(chuàng)口滲出增加。3 d后中藥包敷于手術(shù)關(guān)節(jié)附近，2次/d，每次持續(xù)30 min。治療1個月觀察治療效果。

1.2.2 觀察指標(biāo) (1)臨床治療效果比較。采用Harris評分評價標(biāo)準(zhǔn)綜合判定[7]，包括疼痛、功能、畸形、關(guān)節(jié)活動度4個方面，分?jǐn)?shù)分別為44分、47分、4分，5分：90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為一般，70分以下為差。(2)術(shù)后疼痛程度比較。采用視覺模擬評分量表(VAS)[8]評價術(shù)后疼痛程度，總分0～10分：0分為無痛，10分為劇烈疼痛：(2.57±1.04)為輕度疼痛，(5.18±1.41)為中度疼痛，(8.41±1.35)為重度疼痛。(3)術(shù)后關(guān)節(jié)活動度比較。包括屈髖度、內(nèi)旋加外旋度、內(nèi)收加外展度。(4)治療前后骨密度比較。采用美國Hologic 2000 plus型雙能X線骨密度儀，檢測患者髖部(股骨頸、股骨粗隆、Ward’s三角)骨密度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

兩組治療后總優(yōu)良率比較，觀察組(95.33%)高于對照組(74.28%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療效果比較[n(%)]

2.2 兩組術(shù)后疼痛程度比較

兩組術(shù)前VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后1個月VAS評分低于同組術(shù)前，且觀察組術(shù)低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后疼痛程度比較分)

2.3 兩組術(shù)后關(guān)節(jié)活動度比較

兩組術(shù)前屈髖度、內(nèi)旋加外旋度、內(nèi)收加外展度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后1個月屈髖度、內(nèi)旋加外旋度、內(nèi)收加外展度均大于同組術(shù)前，且觀察組大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后關(guān)節(jié)活動度比較

*P<0.05與同組術(shù)前相比；#P<0.05，與對照組術(shù)后1個月相比。

2.4 兩組治療前后骨密度比較

兩組術(shù)前股骨頸、股骨粗隆、Ward’s三角骨密度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后1個月股骨頸、股骨粗隆、Ward’s三角骨密度均高于同組術(shù)前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后骨密度比較

*P<0.05，與同組術(shù)前相比；#P<0.05，與對照組術(shù)后1個月比較。

2.5 兩組治療前后影像學(xué)結(jié)果比較

兩組治療前后影像學(xué)結(jié)果比較見圖1。

3 討論

INFH是在多種病因?qū)е鹿晒穷^血液循環(huán)系統(tǒng)破壞，使股骨頭血供障礙，臨床表現(xiàn)為髖部疼痛，活動/負(fù)重后疼痛加重，甚至走路跛行為主要特征的臨床綜合征[9]。該病為慢性、漸進性、功能障礙性疾病，主要發(fā)病原因包括外傷、長期大量酗酒、長期大量激素應(yīng)用等[10-12]。如不進行積極治療，患者多在發(fā)病后數(shù)年內(nèi)進展至股骨頭塌陷、髖關(guān)節(jié)功能障礙，表現(xiàn)為疼痛、跛行、髖關(guān)節(jié)活動障礙等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為目前臨床治療股骨頭缺血性壞死的常用術(shù)式，可有效緩解髖關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能[13]。但由于手術(shù)創(chuàng)傷可增加局部炎癥因子含量，使患者出現(xiàn)一系列的炎性反應(yīng)。且手術(shù)后的隱性失血，血液進入組織間隙及關(guān)節(jié)腔隙，可使肢體滲透壓增高，使患肢出現(xiàn)腫脹，不利于術(shù)后康復(fù)[14]。

有報道[15]顯示，股骨頭缺血性壞死合并骨質(zhì)疏松發(fā)病率高達(dá)56.815%，骨量減少35.22%。年齡增長、營養(yǎng)因素、激素、酗酒、廢用等多種因素的作用下，可導(dǎo)致股骨頭缺血性壞死，而這些因素也是骨質(zhì)疏松的常見危險因素。甚至有研究[16]認(rèn)為，骨質(zhì)疏松為導(dǎo)致股骨頭缺血壞死的病因之一。由此可見，股骨頭缺血性壞死與骨質(zhì)疏松存在共同的致病因素，股骨頭缺血壞死患者易合并骨質(zhì)疏松。不同病因?qū)е鹿晒穷^微循環(huán)障礙，使骨細(xì)胞、骨髓組織壞死，骨髓間質(zhì)細(xì)胞向成骨細(xì)胞分化能力下降。破骨細(xì)胞對失去保護的骨小梁吸收增強，骨小梁因被吸收而變得稀疏細(xì)小。加之微循環(huán)損害，股骨頭正常的鈣磷代謝障礙，骨鹽沉積，股骨頭正常軟骨內(nèi)骨代謝過程受阻，新骨形成減少，從而出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。

我國傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，股骨頭缺血壞死屬“骨蝕”、“骨痹”等范疇，主要病機為腎虛、血瘀、痰濕等。素體虛弱，邪入于骨，或筋骨損傷，氣血凝滯，經(jīng)脈受阻，使患者出現(xiàn)骨痛、肌肉萎縮、跛行、患肢短縮的疾病[17]。本研究中，對老年股骨頭缺血性壞死患者可能存在的骨質(zhì)疏松風(fēng)險，在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的基礎(chǔ)上給予中藥祛風(fēng)通絡(luò)散治療，方中川烏、草烏、防風(fēng)、威靈仙可祛風(fēng)除濕；川牛膝、當(dāng)歸、雞血藤、川芎活血通絡(luò)、行氣止痛；細(xì)辛、藿香、沉香、桂枝、公丁香可辛香走竄，助各藥效力發(fā)揮。諸藥合用共奏祛風(fēng)除濕，活血止痛，通利關(guān)節(jié)之功效。有研究[18]證實，祛風(fēng)通絡(luò)散具有促進膝關(guān)節(jié)局部血液循環(huán)，減輕充血水腫，緩解關(guān)節(jié)周圍肌肉、軟組織攣縮疼痛，松解關(guān)節(jié)囊，加快炎性物質(zhì)吸收等功效。借助熱力外敷，可使藥物由皮膚滲入關(guān)節(jié)，增強藥物治療效果。

本研究在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的基礎(chǔ)上，給予中藥祛風(fēng)通絡(luò)散治療老年股骨缺血性壞死，結(jié)果顯示，觀察組治療后總優(yōu)良率顯著高于對照組。提示觀察組治療方案可顯著提高患者的Harris評分優(yōu)良率。兩組治療后疼痛評分比較中，觀察組術(shù)后1個月VAS評分低于對照組。這可能與中藥祛風(fēng)通絡(luò)散遵循中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說、辯證論治學(xué)說，從多個途徑疏通經(jīng)絡(luò)，緩解疼痛有關(guān)[19]。兩組治療后關(guān)節(jié)活動度的比較中，觀察組術(shù)后1個月屈髖度、內(nèi)旋加外旋度、內(nèi)收加外展度均大于對照組，說明觀察組治療方案對關(guān)節(jié)活動度的改善效果更好。觀察組治療后骨密度值高于對照組。這可能與中藥祛風(fēng)通絡(luò)散外敷可有效解決壞死部位股骨頭缺血及血液供應(yīng)障礙，使中藥直接經(jīng)皮進入股骨頭血供動脈內(nèi)，加速關(guān)節(jié)周圍微循環(huán)，營養(yǎng)血管，改善周圍血管，促進死骨吸收，新骨形成[20]，從而改善關(guān)節(jié)活動度及骨密度。

綜上所述，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)聯(lián)合中藥治療老年股骨頭缺血性壞死，可顯著提高治療效果，減輕術(shù)后疼痛，改善關(guān)節(jié)活動度及骨密度。