機械通氣重癥患者行持續淺鎮靜目標導向調控方案的效果研究

席與斌，李佳，張俊，陸鷹，嚴曉曄

(蘇州市立醫院東區重癥醫學科，江蘇 蘇州 215000)

機械通氣重癥患者常因疾病的困擾、疼痛不適等處于強烈應激環境中，產生焦慮、煩躁等情緒，導致人機對抗、病情惡化，給患者生理和心理均造成了極大的傷害[1]。對機械通氣重癥患者采用鎮靜治療，減輕疾病應激反應，提高患者的舒適性，保障患者安全，已成為重癥監護病房(ICU)患者的常規治療方案[2]。然而，不合適的鎮靜治療方案往往會造成危重患者進一步損害，甚至危及生命。鎮靜不足可引起患者煩躁，增加非計劃拔管的風險[3]；鎮靜過度常引起患者胃腸功能異常，損傷神經分泌系統和腦功能，增加呼吸機相關性肺炎的發生率[4]。因而，為機械通氣重癥患者尋找恰當的鎮靜治療方案和策略是臨床上關注的重點。持續淺鎮靜目標導向調控方案是一種個體化、程序化的鎮靜策略，其核心是規范化的淺鎮靜，依據方案流程對鎮靜藥物進行調控[5]。本研究探討機械通氣重癥患者行持續淺鎮靜目標導向調控方案的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2018年3月蘇州市立醫院ICU收治的機械通氣重癥患者84例，其中男性52例，女性32例，年齡34～75歲。所有患者均符合機械通氣應用指征，氣管插管時間在12 h內，且預計機械通氣時間超過48 h，需鎮靜鎮痛治療。所有患者或患者家屬對本研究知情并簽署同意書。排除：顱腦器質性病變者；老年癡呆或精神疾病者；鎮靜催眠藥物成癮者或酗酒者；預計生存時間<25 d者；孕婦。將所有符合條件的84例患者依照隨機數字表法分為兩組，每組各42例，對照組給予標準鎮靜方案治療，觀察組行持續淺鎮靜目標導向調控方案。對照組中，年齡34～74歲，平均(48.15±2.06)歲；急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ)13～25分，平均(19.01±4.31)分。試驗組中，年齡31～49歲，平均(44.52±2.75)歲；APACHEⅡ)14～28分，平均(18.88±4.25)分。兩組患者性別、年齡、APACHEⅡ評分等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。該研究方案經醫學倫理委員會批準通過。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 采用標準鎮靜方案治療，給予舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司)，使用重癥監護疼痛觀察工具(CPOT)評估患者疼痛程度，維持在4分以下，以靜脈持續泵入或間斷推注丙泊酚注射液(AstraZeneca UK Limited)，1.2～2.8mg/(kg·h)，使用Richmond Agitation Sedation Scale 躁動鎮靜評分工具(RASS)每3 h評估1次患者鎮靜狀態，當RASS>2分時加大藥物用量，RASS≤-3時減少藥物用量以維持淺鎮靜目標(RASS在-2～1分范圍)。

1.2.2 觀察組 行持續淺鎮靜目標導向調控方案，具體流程見圖1。全面評估患者的病情并制定持續淺鎮靜目標導向調控方案，在鎮痛的基礎上鎮靜。使用阿片類藥物充分鎮痛，維持CPOT<4分，盡可能在機械通氣12 h內開始規范的鎮靜評估并調整藥量，采用1 μg·kg-1·h-1)右美托咪定(湖南科倫制藥有限公司)作為基礎鎮靜藥物，每3 h評估1次RASS評分。若RASS≤-3分，則右美托咪定每30 min減少0.2 μg·kg-1·h-1，直至達到鎮靜效果后可維持當前藥量，或不再鎮靜輸注；若RASS在-2～1分，可維持當前鎮靜藥物，或停止藥物泵入；若RASS≥2分，則給予負荷量丙泊酚注射液(AstraZeneca UK Limited)持續泵入，到達鎮靜效果后停止泵入。實時檢測評估患者的病情和鎮靜深度，淺鎮靜目標為RASS在-2～1分，根據策略流程圖及時調整藥物和泵速。

1.3 評價方法

(1)觀察兩組入組48 h內的淺鎮靜達標率。躁動鎮靜評分(RASS)標準：RASS≤-3為深鎮靜、RASS在-2～1分為淺鎮靜、RASS≥2分為躁動。淺鎮靜達標率=48 h內達到淺鎮靜次數/48 h內評估的累積次數×100%。(2)采用CAM-ICU量表評估兩組譫妄發生情況。譫妄發生率=譫妄例數/患者總數×100%。(3)觀察兩組機械通氣時間、ICU住院時間、非計劃拔管率和30 d生存率。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者入組48 h內淺鎮靜達標率的比較

兩組患者48 h內鎮靜評估1 060例次，對照組的淺鎮靜達標率為52.92%，觀察組的淺鎮靜達標率為65.85%，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組入組48 h內的淺鎮靜達標率的比較 [n(%)]

2.2 兩組患者譫妄發生情況比較

觀察組譫妄發生率顯著低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組譫妄發生情況的比較

2.3 兩組預后相關指標比較

觀察組機械通氣時間、ICU住院時間均低于較對照組(P<0.05)，觀察組的非計劃拔管率低于對照組(P<0.05)；兩組的30 d生存率比較，差異不具統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組預后相關指標的比較

3 討論

機械通氣重癥患者常處于生理和心理應激反應中，易發生心肌耗氧增多、免疫抑制和人機對抗等現象，需采取藥物干預增加患者對機械通氣等侵入型操作的耐受，消除患者焦慮、恐懼等不良情緒，緩解疼痛以提高治療的依從性。因而，鎮痛、鎮靜治療已稱為ICU的基本手段之一。研究[6]表明，大部分機械通氣重癥患者均需要靜脈輸注鎮痛鎮靜藥物以減輕患者疼痛，便于后續醫療和監測工作的順利開展，而過度鎮靜的總體發生率高達60%。多項研究[7-9]顯示，過度鎮靜可抑制機械通氣患者中樞，延長機械通氣和ICU住院時間，增加呼吸機相關肺炎和院內獲得性感染的風險。因而，合理的鎮靜策略是機械通氣重癥患者治療方案的重要部分。持續淺鎮靜目標導向調控方案的鎮靜策略是以鎮痛為基礎，以淺鎮靜為導向目標，制定程序化、劑量化、個體化和計劃性的藥物劑量方案。

本研究中，觀察組的淺鎮靜達標率顯著優于對照組，與文獻報道[10]相吻合，說明持續淺鎮靜目標導向調控方案可讓患者在48 h內盡快達到淺鎮靜目標。持續淺鎮靜目標導向調控方案的核心關鍵是規范管理，以淺鎮靜(RASS評分在-2～1分)為目標，實時監測患者的鎮靜深度以調整藥物劑量。在實施過程中，通過反復鎮痛、鎮靜評估并結合患者病情的不同階段，進行個性化的藥物需求調整，可較快地實現最小化的鎮靜。譫妄是一組以注意力不集中、認知功能受損等意識障礙為表征的臨床綜合癥，在ICU患者中發生率較高，其中機械通氣重癥患者的發生率高達75%[11]。本研究中，觀察組譫妄發生率低于對照組，與黃艷[12]研究一致，說明持續淺鎮靜目標導向調控方案可顯著減少患者譫妄的發生率。過度鎮靜導致的中樞神經抑制效應增強和腦內神經遞質紊亂可增加譫妄的發生風險，而持續淺鎮靜目標導向調控方案的鎮靜目標為RASS評分為-2～1分，根據患者的鎮靜鎮痛深度動態調節藥物的用量和輸注速率，“滴定式”的鎮靜深度維持方案可明顯降低譫妄發生率。研究[13]發現，褪黑素的分泌紊亂、生物鐘紊亂、藥物戒斷作用與機械通氣重癥患者譫妄的發生顯著相關，而持續淺鎮靜目標導向調控方案可保證患者睡眠模式更接近于正常生理狀態，且無需每日喚醒，避免鎮靜藥物停用引起的患者應激和躁動，從而減少譫妄發生情況。

本研究中，觀察組的機械通氣時間、ICU住院時間均低于對照組，觀察組的非計劃拔管率低于對照組，兩者30 d生存率相當，說明持續淺鎮靜目標導向調控方案可顯著改善患者預后。由于持續淺鎮靜目標導向調控方案可更好地達成早期淺鎮靜目標，降低譫妄發生率，有效減輕患者的生理和心理應激反應，從而保證機械通氣重癥患者治療的安全性和有效性。徐建寧等[14]認為，機械通氣重癥患者因不同疾病類型和病情發展階段的不同，其病理生理改變不同，需根據患者病情變化及時評估患者鎮靜深度，采取個體化的持續淺鎮靜目標導向調控方案，以保證鎮靜利益最大化，且將風險降至最低。

綜上所述，持續淺鎮靜目標導向調控方案通過規范的評估和檢測，可提高機械通氣重癥患者早期淺鎮靜目標達成率，降低譫妄發生率，縮短患者機械通氣和ICU住院時間，降低非意外拔管率，從而改善患者預后，具有廣泛的臨床應用前景。