心電圖指標及彩色多普勒超聲檢測在心肌損害患兒治療前后的變化及意義

趙雪然，賀新建，李紅艷，牛婭薇，王立嫻

(河北省兒童醫院功能科，河北 石家莊 050031)

心肌損害指患者心肌酶及心電圖檢查存在不同程度的異常，但并未達到心肌炎等疾病標準[1-2]。臨床上，心肌損害患者主要表現為胸悶、心悸、乏力等，在活動后癥狀將加劇[3]。心肌損害通常為其他疾病并發癥，其中大部分患兒將隨著前驅疾病治愈而改善，但部分病情不顯著且患兒表達不準確，容易將被忽視而延誤治療，致使病情發展為心肌炎，甚至嚴重心律失常[4-5]。因此，早期診斷治療對心肌損害患兒十分關鍵。基于此，本研究分析心肌損害患兒治療前后的心電指標變化，旨在探究其臨床意義。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月到2019年1月在河北省兒童醫院就診的心肌損害患兒330例。其中，男性194例，女性136例；年齡1～13歲，平均(6.45±0.65)歲；肺炎146例，腸炎72例，上呼吸道感染60例，支氣管炎41例，手足口病11例；病程3 d～2個月，平均(0.84±0.08)個月。

根據《小兒病毒性心肌炎診斷標準》[6]中擬定心肌損害診斷標準：(1)未完全符合小兒病毒性心肌炎確診患兒；(2)臨床表現為頭暈、胸悶、心前區不適、乏力、面色蒼白等；(3)查體出現心動過速、早搏、心音低鈍、心律不齊等；(4)發病后心肌酶水平異常，伴或不伴心臟彩超、心電圖異常；(5)無心臟疾病史，并排除中毒性或風濕性心肌炎、心內膜纖維增生癥。上述條件中，(1)和(5)為基礎條件，(2)至(4)中符合任意一條即可確診。

納入標準：(1)符合心肌損害診斷標準者，年齡≤15歲；(2)患兒家屬及醫院倫理委員會同意本研究。排除標準：(1)嚴重感染者；(2)肝腎功能嚴重障礙者；(3)肌肉疾病者；(4)精神疾病患者；(5)中毒性腦病者；(6)免疫性疾病患者；(7)惡性腫瘤患者；(8)影響自主神經活動疾病史者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患兒均根據前驅病情進行對癥治療，在此基礎上給予患兒靜脈滴注磷酸肌酸鈉(海口奇力制藥股份有限公司)，3歲及以下患兒給予0.5 g/d，超過3歲患兒給予1.0 g/d；靜脈滴注維生素C注射液(河南同源制藥有限公司)，劑量為200 mg·kg-1·d-1；共治療10 d。

1.2.2 心電指標檢測方法 采用12導聯動態心電圖監測所有患兒心電指標，通過相應系統進行圖像分析并計算心率震蕩指標、心率變異性指標、QT離散度指標等。彩色多普勒超聲診斷儀器監測心功能，包括左室射血分數(LVEF)、左室舒張末內徑(LVEDd)等。

1.3 觀察指標

(1)檢測患兒治療前后心率變異性頻域指標，包括低頻功率(LF)、高頻功率(HF)、低頻與高頻之比(LF/HF)；(2)檢測患兒治療前后震蕩起始(TO)、震蕩斜率(TS)及QT離散度(QTd)；(3)檢測患兒治療前后心功能，包括心排出量(CO)、每搏輸出量(SV)、心臟指數(CI)、LVEF、LVEDd；(4)分析患兒心電圖指標與CI的相關性。

1.4 統計學分析

采用統計學軟件SPSS17.0處理分析數據，配對數據采用配對t檢驗分析，相關性采用Person相關分析。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患兒治療前后心率變異性頻域指標比較

治療后，患兒LF、HF、LF/HF水平明顯高于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 患兒治療前后心率變異性頻域指標比較

2.2 患兒治療前后TO、TS、QTd水平比較

治療后，患兒TS水平明顯高于治療前，TO、QTd水平低于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 患兒治療前后TO、TS、QTd水平比較

2.3 患兒治療前后心功能指標比較

治療后，患兒CO、SV、CI、LVEF水平明顯高于治療前，LVEDd水平低于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 患兒治療前后心功能指標比較

2.4 患兒心電圖指標與CI的相關性

治療后，患兒LF、HF、QTd與CI均存在相關性，差異有統計學意義(P<0.05)；患兒TS、TO、LF/HF水平與CI無相關性(P>0.05)。見表4。

表4 患兒心電圖指標與CI的相關性

3 討論

病毒、支原體是小兒心肌損害主要致病原，包括輪狀病毒、柯薩奇病毒、肺炎支原體等，其中輪狀病毒引起脫水及代謝性酸中毒，是造成并發心肌損害的主要原因[7]。而肺炎支原體與心肌組織擁有相同抗原，當人體感染肺炎支原體后將造成心肌細胞生成抗體，引起免疫反應，從而致使心肌細胞增生及破壞性病變[8]。柯薩奇病毒將導致人體心肌細胞壞死及炎性細胞浸潤，提高膠原蛋白表達造成心肌間質重構[9]。小兒心肌損害多為潛伏型或亞臨床型，若不給予有效干預，易引起嚴重后果，故早期有效診斷十分關鍵。

心電無創檢查是評估小兒心肌損害的重要指標，主要有心電圖及心臟彩超兩種形式。心肌細胞受損在心電圖上將表現為房室傳導延遲或阻滯，尚存島狀心肌細胞產生延遲疊加，即表現為心室晚電位中小波；宏觀則表現為受損心肌細胞對心室壁壓力異常反饋，導致損害自主神經功能并降低心率變異性[10]。心率變異性表示每次心跳周期差異性，是當外源刺激造成機體內部產生生理應答時對竇房結調節的結果[11-12]。正常狀態下，竇房結由自主神經支配，而自主神經分為交感神經及迷走神經，兩者共同調節心率變化，由此產生心率變異性。心率變異性較低提示自主神經保護作用降低，并增加發生室性心律失常的風險[13]。心率震蕩體現患者自主神經功能，當心肌細胞損害導致交感神經活性增強時，自主神經出現紊亂，神經功能改變引起心室異常激動，以致發生室顫[14]。心肌細胞損害將影響心室電活動穩定性，導致QT間期延長，并容易造成惡性心律失常。心肌受損后，心肌組織變性壞死等都將造成心臟收縮力、順應性降低，進而造成心功能降低。

本研究顯示，治療后心肌損害患兒心率變異性明顯上升，提示治療后患兒提高迷走神經及自主神經功能，改善心臟自我調節能力，減輕心肌損害程度。本研究指出，治療后心肌損害患兒TO、QTd水平降低，而TS水平升高，可能原因為治療后心室收縮功能得到改善，提高心肌細胞傳導速度，從而減少相鄰心肌細胞電位差，降低QT離散度；治療后提高自主神經功能，減少室顫發生。本研究還發現，治療后心肌損害患兒心功能指標明顯提高，說明治療后可改善患兒心功能。朱振君等[15]研究發現采用磷酸肌酸鈉結合維生素C治療小兒肺炎支原體并心肌損害患兒可有效提高心功能指標。患兒治療后LF、HF、QTd與CI均存在相關性，提示心電指標可作為評估患兒治療效果的指標。

綜上所述，通過分析心肌損害患兒治療前后心電指標發現，患兒治療后心率變異性明顯上升，TS水平上升而TO、QTd水平降低，心功能指標明顯上升。本研究不足之處在于所選病例數較少，后續將擴大樣本量進一步研究。